中醫(yī)藥優(yōu)化方案治療濕熱痹阻型活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察※

●吳方真 吳寬裕 趙鐘文 郭燕芬

中醫(yī)藥優(yōu)化方案治療濕熱痹阻型活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察※

●吳方真 吳寬?！w鐘文 郭燕芬

目的：探究中醫(yī)藥優(yōu)化方案治療濕熱痹阻型活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將60例合格受試者隨機(jī)分入治療組、對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組：西藥予甲氨蝶呤＋來氟米特，中藥予宣痹湯合二妙散加減；治療組：實(shí)施中醫(yī)藥優(yōu)化方案，即在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加雷公藤合劑，并配合關(guān)節(jié)操。兩組的療程均為12周。在治療前及治療后4周、8周、12周，觀察DAS28評(píng)分、GH情況，并比較治療前后的中醫(yī)證候積分。結(jié)果：①治療前，上述3個(gè)指標(biāo)組間比較，差異無顯著性意義（均P＞0.05），具有可比性。②DAS28評(píng)分、GH方面，治療后4周、8周、12周與治療前相比，治療組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0. 05）。③治療前后兩組的中醫(yī)證候積分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：中醫(yī)藥優(yōu)化方案治療濕熱痹阻型活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可有效降低患者的疾病活動(dòng)度及中醫(yī)證候積分，臨床療效佳；治療后患者對(duì)疾病的自我總體評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，滿意度較高。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 濕熱痹阻 中醫(yī)藥

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)滑膜炎為病理特征的慢性全身性自身免疫疾病之一，活動(dòng)期可見關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙等。該病屬中醫(yī)“痹證”范疇。由于福建處我國東南地域，具嶺南氣候特點(diǎn)，地氣多濕熱，是故發(fā)病多以濕熱痹阻者居多［1］。又因本病特點(diǎn)是發(fā)病纏綿，稽久難愈，故選擇采用現(xiàn)代綜合優(yōu)化方案治療，有助緩解臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。我院風(fēng)濕內(nèi)分泌科，利用中醫(yī)藥優(yōu)化方案治療濕熱痹阻型活動(dòng)期RA，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)在51屆風(fēng)濕病年會(huì)上修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］、1988年全國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的RA活動(dòng)期標(biāo)準(zhǔn)［2］制定。

1.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合活動(dòng)期RA西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②男女不限，年齡介于18～65歲者；③自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)激素治療，或長療程使用其他中醫(yī)藥或西藥，且無法更換者；③合并其它風(fēng)濕病，如痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等；④殘廢、畸形者；⑤合并各臟器原發(fā)性疾病，病情嚴(yán)重者；⑥備孕、妊娠、哺乳、精神病者；⑦有藥物食物過敏史者；⑧具有減低入組可能性、使納入復(fù)雜化的其他情況者。

1.5 研究對(duì)象 符合條件的60例RA患者，源自2010年6月～2013年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科門診及病房。所有患者按1：1隨機(jī)分配至治療組、對(duì)照組，每組30例。治療前兩組性別比較，治療組男7例、女23例，對(duì)照組男8例、女22例；年齡比較，治療組（44.07±20.53）歲，對(duì)照組（42.93±21.65）歲；病程比較，治療組（15.03± 10.12）月，對(duì)照組（14.90±10.48）月，治療前兩組一般情況（性別、年齡、病程）比較，無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。見表1。

1.6 治療方法 ①對(duì)照組：根據(jù)2008年ACR藥物治療原則及2002年《中藥新藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，西藥予甲氨蝶呤＋來氟米特。甲氨蝶呤：每周1次，可從7.5mg起始，逐步加量，每次最多15mg；來氟米特：每天1次，每次10mg。中藥治以清熱利濕、通絡(luò)止痛，予宣痹湯合二妙散加減，藥用：蒼術(shù)9g，黃柏9g，薏苡仁15g，防己9g，木瓜9g，蠶沙9g，法半夏9g，絡(luò)石藤10g，忍冬藤10g，地龍10g。水煎服，日1劑，早晚溫服。上述中藥及西藥，療程均為3個(gè)月。②治療組：對(duì)照組基礎(chǔ)上＋雷公藤合劑（閩產(chǎn)雷公藤12g，九節(jié)茶15g，甘草6g）。用法：雷公藤先煎1h，再與其他中藥同煎30min，取汁，藥渣再煮30min，前后兩次藥汁相兌，日1劑，早晚溫服，連服3個(gè)月。其余藥物用法同對(duì)照組。關(guān)節(jié)操：每日晨起操作1次，療程3個(gè)月［4］。③其他：以上兩組患者，如局部受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，可短期口服扶他林、強(qiáng)的松等。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 觀察內(nèi)容及時(shí)間點(diǎn) 觀察治療前及治療后4周、8周、12周28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28評(píng)分）、100mm視覺模擬量表患者的總體健康狀態(tài)評(píng)估（GH）的情況。其中，行DAS 28評(píng)分前，需記錄兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、GH，再計(jì)算DAS28總分。另外，還需記錄治療前后的中醫(yī)證候積分，進(jìn)行中醫(yī)療效比較。

1.7.2 觀察指標(biāo)的意義

1.7.2.1 DAS28評(píng)分的臨床意義及療效評(píng)定［5］DAS28＜2.4，提示疾病緩解；DAS28≤3.2，提示低度活動(dòng)；3.2＜DAS28≤5.1提示中度活動(dòng)；DAS28＞5.1提示高度活動(dòng)。

1.7.2.2 GH的臨床意義［6］病程長、關(guān)節(jié)功能減退，可致RA患者生活質(zhì)量降低。GH則通過個(gè)體對(duì)自身健康狀況的評(píng)估，估測疾病發(fā)展趨勢，常用于評(píng)價(jià)RA患者的生活質(zhì)量。

1.7.2.3 中醫(yī)證候積分的臨床意義［7］中醫(yī)證候積分降低，提示病情好轉(zhuǎn)，可作為中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.8 統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0軟件，治療前后GH、DAS28評(píng)分的比較，采用重復(fù)測量方差分析；中醫(yī)證候積分的比較，采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 DAS28評(píng)分比較 ①治療前組間比較，無顯著性差異（P＞0.05，）；②與治療前比較，兩組治療后4周、8周、12周，有顯著性差異（均P＜0.05），提示兩組均可降低疾病活動(dòng)度；③兩組治療后4周、8周組間比較無差異（P＞0.05）；治療后12周組間比較有差異（P＜0.05），提示治療組對(duì)疾病活動(dòng)度的控制優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 治療前后兩組DAS28比較（s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05。

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2.2 GH比較 ①治療前兩組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）；②與治療前比較，兩組在治療后4周、8周、12周，差異有顯著性意義（均P＜0.05），提示兩組均可降低GH；③治療后4周、8周組間比較差異無顯著性意義（P＞0.05）；治療后12周組間比較差異有顯著性意義（P＜0.05），提示治療組在改善GH方面，優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 治療前后兩組GH比較）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05。

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2.3 中醫(yī)證候積分比較 ①治療前兩組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）；②治療前后組內(nèi)中醫(yī)證候積分比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），提示兩組均可改善中醫(yī)證候積分；③治療后組間比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），提示治療組在降低中醫(yī)證候積分方面，優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05。

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3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種致殘性比較高的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病發(fā)生的原因主要與人體正氣虧虛、肝腎不足有關(guān)；發(fā)病條件與外邪侵犯關(guān)聯(lián)甚大；氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻、臟腑失調(diào)、氣機(jī)紊亂是發(fā)病的重要特征。RA受環(huán)境社會(huì)因素、個(gè)體差異等影響，反復(fù)發(fā)作難愈，單一方案治療，無論中醫(yī)或西醫(yī)各有局限性，雖可暫時(shí)阻止病情進(jìn)展，但關(guān)節(jié)功能仍進(jìn)行性下降，因此，尋求一種綜合優(yōu)化方案，可有效延緩病情進(jìn)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解癥狀及生活質(zhì)量的改善。

本治療方案中，基礎(chǔ)治療用西藥甲氨蝶呤＋來氟米特，是目前公認(rèn)有效的治療RA的聯(lián)合方案之一［8］。中醫(yī)方面，該病屬“痹證”范疇，或稱“尫痹’。故本課題組選擇濕熱痹阻型活動(dòng)期RA進(jìn)行觀察，依據(jù)《溫病條辨》第65條，選擇宣痹湯合二妙散加減進(jìn)行治療，有助發(fā)揮清熱利濕、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代研究表明，宣痹湯、二妙散均有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用。宣痹湯可抑制血管翳的形成，減輕病變關(guān)節(jié)滑膜炎癥與增生，防止關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的破壞［9］。二妙散抗炎鎮(zhèn)痛作用較佳，發(fā)揮免疫抑制功效的成分主要是HB-1、黃柏堿［10］。

中醫(yī)藥優(yōu)化方案，即在上述治療方案的基礎(chǔ)上，加用雷公藤合劑（閩產(chǎn)雷公藤12g，九節(jié)茶15g，甘草6g），并配合關(guān)節(jié)操。雷公藤，為中藥治療RA的有效藥物，味辛苦，藥性溫，具有祛風(fēng)活絡(luò)、消腫止痛、解毒除痹等功用，治療1～4周癥狀可開始改善；RA單用雷公藤治療雖可見效，但不良反應(yīng)大，可累及多個(gè)系統(tǒng)［11］。九節(jié)茶，又名草珊瑚、腫節(jié)風(fēng)，味辛苦，藥性平，有祛風(fēng)化濕、清熱活血、通經(jīng)接骨等功效，可消炎、鎮(zhèn)痛，其毒性小，有較好的安全性［12］。甘草，具有緩急止痛、清熱解毒、與九節(jié)茶協(xié)同，即可緩解RA患者的關(guān)節(jié)疼痛；與雷公藤配伍，調(diào)和藥性，通絡(luò)止痛，調(diào)和毒性，緩解雷公藤所致的胃腸刺激等不良作用，起到增效減毒作用［13］。關(guān)節(jié)操體現(xiàn)了綜合治療的優(yōu)越性，有助增強(qiáng)療效，在促進(jìn)局部血運(yùn)，加速炎癥消散，減少致痛物堆積的同時(shí)，又可放松肌肉，改善晨僵，增加肌肉代謝，穩(wěn)固關(guān)節(jié)［4］，彌補(bǔ)中藥或西藥的不足。

中醫(yī)藥優(yōu)化方案治療濕熱痹阻型活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，初步顯示可明顯改善其臨床癥狀及炎癥指標(biāo)，有效降低患者的疾病活動(dòng)度及中醫(yī)證候積分，臨床療效佳；治療后患者關(guān)節(jié)功能改善，生活質(zhì)量提高，對(duì)疾病的自我總體評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，滿意度較高，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以探索研究推廣。

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福建省中醫(yī)臨床研究基地重點(diǎn)專科（專?。┲饕》N臨床診療優(yōu)化方案研究（No.zlcnfm01）

▲通訊作者 吳寬裕，男，主任醫(yī)師，教授，國家中醫(yī)藥管理局第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。E-mail：87345851＠163.com

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院（350003）