第十八講 關(guān)于怕冷癥的中醫(yī)診治思路※

●張惠敏 王 琦 楊玲玲 倪 誠(chéng) 王 濟(jì) 李英帥 井慧茹 鄭燕飛 俞若熙 李 品 焦招柱 梁 雪

第十八講 關(guān)于怕冷癥的中醫(yī)診治思路※

●張惠敏 王 琦▲楊玲玲 倪 誠(chéng) 王 濟(jì) 李英帥 井慧茹 鄭燕飛 俞若熙 李 品 焦招柱 梁 雪

怕冷癥是以機(jī)體寒熱調(diào)節(jié)障礙失衡、產(chǎn)熱不足、并對(duì)外在寒冷刺激耐受功能低下，而表現(xiàn)的軀體長(zhǎng)年難以忍受寒冷，并伴有畏風(fēng)、自汗等癥狀的病癥。怕冷癥屬于疑難雜病，患者由于得不到有效的治療而嚴(yán)重地影響工作和生活。本次講堂在王琦教授治療70余例怕冷癥臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)33例怕冷癥調(diào)查基礎(chǔ)上，結(jié)合2則典型病例，對(duì)怕冷癥的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治則治法、組方用藥進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和深入的探討，為中醫(yī)治療怕冷癥提供思路和借鑒。

怕冷癥 陽虛體質(zhì) 桂枝加附子湯 玉屏風(fēng)散

1 王琦教授開講

怕冷癥是以身體嚴(yán)重畏寒怕冷為主要癥狀，兼或伴隨有畏風(fēng)、自汗、乏力、表情淡漠、性欲低下的一組癥候群。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)怕冷癥沒有明確的定義，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為其屬于軀體形式障礙的一種表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，一般采用運(yùn)動(dòng)治療、心理治療和（或）聯(lián)合抗精神病藥物治療。

怕冷癥屬于疑難雜癥，嚴(yán)重的怕冷癥患者即使在炎熱的三伏天也要穿冬天的衣服，但是理化檢測(cè)一般沒有嚴(yán)重的問題。西醫(yī)對(duì)此癥束手無策，甚至認(rèn)為是患者的心理問題；中醫(yī)治療此癥又常出現(xiàn)誤治和錯(cuò)治現(xiàn)象。目前，沒有教科書專門介紹怕冷癥中醫(yī)診治思路，就連參考文獻(xiàn)的數(shù)量也非常有限。自2010年來，我診治了70多例怕冷癥患者，經(jīng)過治療大多數(shù)患者的怕冷癥狀得到顯著改善，穿衣薄厚接近正常人。為了推動(dòng)臨床研究的進(jìn)步，我對(duì)怕冷癥做了如下定義：怕冷癥是以機(jī)體寒熱調(diào)節(jié)障礙失衡、產(chǎn)熱不足、并對(duì)外在寒冷刺激耐受功能低下，而表現(xiàn)的軀體長(zhǎng)年難以忍受寒冷，并伴有畏風(fēng)、自汗等癥狀的病癥。怕冷癥確實(shí)存在，患者由于得不到有效治療非常痛苦，不能進(jìn)行正常工作和生活。下面大家通過2則病例，以及33例調(diào)查分析，談?wù)勁吕浒Y的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治則治法和處方用藥。

2 病案介紹

病案一 胡某，女，44歲，安徽人。2010年5月19日初診。主訴：嚴(yán)重怕冷6年余。現(xiàn)病史：6年前，第五次流產(chǎn)后出現(xiàn)全身怕冷、甚則寒戰(zhàn)，伴有大汗淋漓、乏力氣短、關(guān)節(jié)疼痛，遂去醫(yī)院檢查，自述未查出問題，類風(fēng)濕因子陰性。但自此以后，患者的怕冷逐漸加重，夏天需穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲、穿包腳面的鞋，后背披披肩，不能吹空調(diào)和電扇；冬天上身穿1件保暖內(nèi)衣、1件薄羽絨上衣和1件厚羽絨服大衣，下身穿2條羊絨褲和1條保暖褲，腳穿厚靴子，并且很少出門。平時(shí)不能吃涼的食物，吃了則腹痛；大便2日1行。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。既往史：盆腔炎3年，乳腺增生1年，心動(dòng)過緩。人工流產(chǎn)5次。前4次流產(chǎn)后沒有休養(yǎng)，第2天就去上班，照常洗衣做飯。第5次流產(chǎn)后身體像垮了一樣，出現(xiàn)全身怕冷。診斷：怕冷癥。證屬腎陽虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和。治法：溫補(bǔ)腎陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：柴胡12g，枳殼10g，桂枝10g，黨參20g，熟附片20g（先煎2小時(shí)），白芍15g，炙甘草6g，生姜10g，大棗10g。21劑，水煎服。

2010年6月16日二診：服藥后怕冷癥狀減輕30%。經(jīng)前期乳腺不適，食涼即小腹隱痛，心動(dòng)過緩基本緩解，生氣即胸骨脹痛，饑餓感，面部起斑。上方將熟附片增加至30g，加石斛15g。21劑，水煎服。

2010年7月14日三診：服藥后怕冷癥狀減輕50%，其余諸癥減輕。處方：桂枝10g，白芍10g，黃芪60g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，紫石英30g，熟附片30g（先煎2.5小時(shí)），炙甘草6g，生姜10g，紅棗10g。30劑，水煎服。

2010年11月17日四診：患者服藥3個(gè)月，怕冷癥狀控制80%，心悸已愈，入冬以來兩下肢、膝關(guān)節(jié)以下畏寒尤甚，腰、少腹、臀部亦冷，汗多。處方：熟地黃15g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，肉桂15g，熟附片40g（先煎3小時(shí)），仙靈脾15g，巴戟天15g，生黃芪60g，白術(shù)20g，防風(fēng)10g。21劑，水煎服。

2010年12月8日五診：服上方后諸癥控制，繼續(xù)鞏固治療。處方：仙靈脾12g，仙茅10g，鹿角霜10g，川桂枝10g，白芍15g，熟附片20g（先煎1.5小時(shí)），生黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)10g，麥芽60g，當(dāng)歸10g，厚樸6g，炙甘草6g，生姜6g，紅棗6g。30劑，水煎服。

病案二 梁某某，男，27歲，浙江人，已婚。2012年5月14日初診。主訴：突發(fā)嚴(yán)重畏寒6個(gè)半月。現(xiàn)病史：患者于2011年10月底，勞累后夜間12點(diǎn)左右自覺烘熱，去除被子后，又立即感覺全身冰冷，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查各項(xiàng)指標(biāo)均正常，未予處理?；丶液笞燥嫾t糖水，發(fā)汗少許。第2天癥狀略有好轉(zhuǎn)。第3天上班后被風(fēng)扇吹了1～2分鐘后，又出現(xiàn)畏寒，即改尋中醫(yī)藥治療，當(dāng)?shù)卮蠓蚪o開了發(fā)汗草藥，服用后面部通紅，出汗10小時(shí)。自此以后，終日全身嚴(yán)重畏寒、畏風(fēng)、自汗、乏力。之后四處尋醫(yī)治療，始終不效，遂來就診。就診當(dāng)日28℃，平常人已穿夏裝，而患者卻頭戴毛線帽，上身穿羽絨服，線衣、毛衣3層，下身穿兩條厚褲子，腳穿棉鞋，卻仍怕冷，觸其手足溫?zé)岵粵?，自汗多，望其面色白光白、表情淡漠?；颊咦允鲂那闊┰?，夜間烘熱盜汗，入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，夢(mèng)多；大便1～2日1行，成形，偏粘；體重減輕10斤左右；小便黃；無性欲，每周遺精1次；舌紅偏胖，苔薄白?；颊呒韧w健，無煙酒嗜好，家中無人得此病。診斷：怕冷癥。治法：補(bǔ)腎助陽，填精養(yǎng)血，益氣固表。處方：山萸肉30g，肉桂10g，熟附子30g（先煎2小時(shí)），杜仲10g，菟絲子20g，鹿角膠15g（烊化），白術(shù)20g，夏枯草20g，穞豆衣30g，桑葉30g，當(dāng)歸15g，桂枝15g，黃芪30g，杭白芍30g，炙甘草6g，細(xì)辛3g，通草10g。7劑，水煎服。

2012年5月21日二診：患者2012年5月15日在北京天壇醫(yī)院體檢報(bào)告顯示：身體消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良；總膽固醇：3.13mmol／L↓，高密度脂蛋白膽固醇：0.93mmol／L↓，孕酮：0.26nmol／L↓，睪酮：2.02 nmol／L↓。其他未見明顯異常。服藥后，畏寒、畏風(fēng)略有減輕。處方：仙靈脾10g，仙茅10g，巴戟天20g，炒杜仲20g，山萸60g，肉桂10g，熟附片30g（先煎2.5小時(shí)），穞豆衣30g，生龍牡各30g（先煎），炒白術(shù)20g，仙鶴草30g，覆盆子15g，鹿角霜10g。8劑，水煎服。

2012年5月31日三診：服藥后，患者畏寒繼續(xù)減輕，脫掉1件棉毛褲。夜間盜汗減輕，大便2日1行。處方：上方加肉蓯蓉30g，五味子10g，海馬6g，黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)10g。12劑，水煎服。

2012年6月11日四診：上身脫掉羽絨服，手汗、盜汗減半，食欲可，精神轉(zhuǎn)好。處方：熟地30g，山萸60g，杜仲20g，熟附片40g（先煎3小時(shí)），肉桂10g，黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)10g，覆盆子20g，五味子10g，鹿角片20g，穞豆衣30g。7劑，水煎服。

2012年6月18日五診：上身脫掉毛衣，手汗減半，入睡后到凌晨腰以下汗多。處方：肉桂10g，熟附片50g（先煎3小時(shí)），熟地黃30g，山萸60g，杜仲20g，覆盆子20g，五味子15g，鹿角霜15g，穞豆衣30g，桑葉30g，生龍牡各30g（先煎）。7劑，水煎服。

2012年6月25日六診：畏寒已減輕60%，已穿薄運(yùn)動(dòng)衫，自汗和盜汗已減輕60%，情緒穩(wěn)定，不易入睡，腹瀉。處方：夏枯草20g，蘇葉10g，百合20g，干地黃15g，刺五加15g，酸棗仁30g，延胡索10g，熟附片50g（先煎3小時(shí)），仙鶴草30g，桔梗10g，肉桂10g，鹿角膠10（烊化）。21劑，水煎服。

2012年7月9日七診：睡眠改善，大便成形；唯有汗多，手足冷。處方：黃芪60g，白術(shù)30g，熟附片50g（先煎3小時(shí)），細(xì)辛5g，當(dāng)歸20g，桂枝12g，杭白芍20g，炙甘草10g，五味子10g，通草10g，穞豆衣30g，仙鶴草30g，生龍牡各30g（先煎）。30劑，水煎服。

上次診治后，患者回家繼續(xù)服藥治療。2012年8月14日發(fā)郵件自訴：穿衣同正常人一樣，短袖和七分褲，還是有點(diǎn)怕冷，手心出汗時(shí)多時(shí)少，食欲可。短信給患者處方：黃芪60g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，紅棗10g，生姜6g，炒白術(shù)30g，防風(fēng)10g，淡附片50g（先煎3小時(shí)），五味子10g，淡蓯蓉10g，酸棗仁30g。21劑，水煎服。

2012年10月23日八診：患者述9月25日以來服用下方：炒白術(shù)30g，黑附子60g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，黃芪60g，防風(fēng)10g，蓯蓉10g，炒棗仁30g，五味子10g，紅棗10g，生姜6g?？淘\：穿衣與正常人大致相同，可外出上街，散步；大量出汗較前減少70%，進(jìn)食量增加，面容改善近如常人；臍部怕涼；大便1～2日1行，先干后??；無性事要求；脈弦數(shù)，重按沉弦；舌淡胖大，邊有齒痕。茲擬再?gòu)臏仃柟虜z。處方：桂枝12g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，干姜20g，紅棗10g，黑附子60g（先煎3小時(shí)），炒白術(shù)30g，黃芪60g，防風(fēng)15g，生熟棗仁各20g，生龍牡各30g（先煎），山萸肉30g，刺五加20g，五味子15g，仙靈脾20g，仙茅10g，鹿角膠15g（烊化）。30劑，水煎服。另服疏肝益陽膠囊10盒。

3 病案討論

3.1 怕冷癥臨床表現(xiàn)

張惠敏（副教授，王琦教授2013級(jí)中醫(yī)師承博士后）：怕冷癥突出的臨床表現(xiàn)就是嚴(yán)重怕冷，中醫(yī)術(shù)語為“畏寒”。我們做了個(gè)問卷調(diào)查，從怕冷的部位、感覺、程度、發(fā)生的時(shí)間與季節(jié)以及緩解怕冷的方法等方面來描述“畏寒”。目前調(diào)查了33例怕冷癥患者，其中女性23例，男性11例。

主要臨床表現(xiàn)：⑴畏寒的程度：用視覺模擬評(píng)分法自我評(píng)價(jià)怕冷的程度，0分為一點(diǎn)都不冷，10分為非常冷，難以忍受。33例患者中有9例打了10分、6例打了9分、8例打了8分、其他人也都在6分以上。⑵畏寒的部位：將怕冷的部位細(xì)分為：頭部、頸部、肩部、后背、腰部、臀部、上腹部、下腹部、上肢、下肢、膝蓋、腳、手。33例患者中有12例感覺全身怕冷，21例有后背怕冷的感覺，可見后背是怕冷的主要部位。⑶畏寒的感覺：怕冷癥患者對(duì)冷的感覺是不一樣的，主要有①皮膚涼，像涼風(fēng)吹：有的患者感覺全身的毛孔都是張開的，有冷風(fēng)往身體里鉆；有的患者感到會(huì)陰部有冷風(fēng)吹；有的患者感到頸部和腰部像是被涼風(fēng)吹；②皮膚冰涼，像冰塊敷在皮膚上：有的患者形容腿部皮膚冰涼，像冰塊敷在皮膚上；有的患者感覺足三里處手掌大的一塊兒特涼，像是冰塊敷在上面。③從骨頭里往外冒涼氣：有的患者感覺肩部肩井穴由內(nèi)往外泛涼氣，肩部需用棉布包上。④冷得哆嗦：有的患者全身冷得哆嗦、冷得身體僵硬疼痛。⑷緩解畏寒的方法：多穿衣服是患者緩解怕冷的首選。病情嚴(yán)重的患者在夏天要穿棉衣、棉褲和棉鞋，病情較輕的患者在夏天也要穿長(zhǎng)袖長(zhǎng)褲和包腳的鞋，不能像正常人一樣穿應(yīng)季衣服；到了冬季，患者更是要多穿衣服，，并且11月份后很少出門。其他緩解怕冷的方法有：借助散熱的器件，如暖水袋、暖寶；靠近暖氣或空調(diào)暖風(fēng)；喝熱湯或熱水；用熱水泡腳等。

其他臨床表現(xiàn)：（1）畏風(fēng)：怕冷癥患者都怕風(fēng)，遇風(fēng)則加重怕冷，即使炎炎夏日也不敢吹電扇和空調(diào)。（2）倦怠乏力：每例怕冷癥患者都感到全身乏力、不耐勞累、說話聲音小、氣短懶言。（3）自汗兼或盜汗：多數(shù)患者都伴有自汗，甚至全身像洗澡一樣，一天要換好幾身衣服，出汗以后又加重怕冷；有的患者還有盜汗現(xiàn)象。（4）失眠：絕大多數(shù)患者有不易入睡、多夢(mèng)、睡眠輕淺、易醒難再眠的表現(xiàn)。（5）口干口渴、大便干燥、手足心熱、心煩：怕冷癥患者不都是一派寒象，還有虛熱的表現(xiàn)，比如有的患者有口干口渴，要喝很多溫開水，喝完后出汗，出汗后又加重怕冷；有的患者反映有手足心熱，睡覺時(shí)要把手腳露在外面，其他部位又蓋得很厚很嚴(yán)實(shí)；多數(shù)患者都很心煩，不知道自己得了什么怪病。（6）便溏或便秘：有的患者表現(xiàn)為便溏，有的患者表現(xiàn)為便秘。

中醫(yī)體征：（1）皮膚溫度：16例患者摸上去正常，14例患者摸上去冰涼，3例患者摸上去溫?zé)?。?）舌象：舌體胖大有齒痕、苔白膩，或者舌質(zhì)紅少苔，或者舌質(zhì)暗淡、有瘀斑、苔薄白，提示不是所有怕冷癥的患者都會(huì)有典型的陽虛之舌象。（3）脈象：脈沉細(xì)遲、或細(xì)數(shù)、或結(jié)代脈，提示不是所有的患者都有典型的陽虛之脈象。

王琦教授：怕冷癥患者既有陽氣虧虛的表現(xiàn)，如怕冷、畏風(fēng)、自汗、便溏、倦怠、乏力；又有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，如口干口渴、手足心熱、心煩失眠、盜汗遺精等。說明怕冷癥不是單純的陽虛證，而是屬于虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜證，因?yàn)殛庩柺腔ジセ模帗p及陽、陽損及陰，最后導(dǎo)致陰陽兩虛。因此，在治療怕冷癥時(shí)，如果患者有陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)時(shí)，一定要從“陰中求陽”，加上滋補(bǔ)陰血的藥物以補(bǔ)充陰血使陽氣化生有源。

3.2 怕冷癥與陽虛體質(zhì)的關(guān)系

李英帥（副研究員，王琦教授2006級(jí)博士研究生）：陽虛體質(zhì)是怕冷癥發(fā)生的體質(zhì)基礎(chǔ)，怕冷癥是陽虛體質(zhì)發(fā)展的嚴(yán)重階段。陽虛體質(zhì)的人群代謝機(jī)能減退，血液中產(chǎn)熱的物質(zhì)如甘油三酯、脂肪酸等含量明顯減低，這可能是其產(chǎn)熱不足的主要原因［1］。另外，陽虛體質(zhì)人群調(diào)節(jié)產(chǎn)熱的激素水平也有所減低［2］，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生熱量減少，出現(xiàn)怕冷、手足不溫等表現(xiàn)。正如病案2的患者，二診時(shí)的體檢報(bào)告顯示總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、孕酮、睪酮指標(biāo)均低于正常值。但是，不是所有的陽虛體質(zhì)都是怕冷癥，比較輕的陽虛體質(zhì)者其怕冷、畏風(fēng)的程度較輕，在炎熱夏天敢穿短袖和涼鞋，還不算怕冷癥。

3.3 怕冷癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制

王濟(jì)（副研究員，王琦教授2010級(jí)博士后）：一般認(rèn)為，機(jī)體產(chǎn)熱不足或散熱過度會(huì)引起寒冷的感覺。正常情況下，機(jī)體產(chǎn)熱和散熱處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，稱為體熱平衡［3］。機(jī)體的熱量來源于體內(nèi)代謝，特殊情況下來源于外界環(huán)境，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝釋放的化學(xué)能，50%以上以熱能的形式用來維持體溫。機(jī)體產(chǎn)熱調(diào)節(jié)主要受體液與神經(jīng)兩方面的調(diào)節(jié)，多種激素如甲狀腺激素、生長(zhǎng)素、雄激素、腎上腺素等可以增加細(xì)胞代謝率，維持正常的產(chǎn)熱過程。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮膚是最大的散熱器，在調(diào)節(jié)體溫過程中發(fā)揮著重要作用。正常情況下，皮膚通過汗腺分泌汗液增加散熱以調(diào)節(jié)體溫。這2例患者都伴有嚴(yán)重自汗，大量的汗液分泌，一方面使機(jī)體能量進(jìn)一步散失，另一方面也加重了怕冷的程度。

3.4 怕冷癥的鑒別診斷

井慧茹（主治醫(yī)師，王琦教授2009級(jí)博士研究生）：甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）、橋本式甲狀腺炎后期也有怕冷表現(xiàn)。人體中甲狀腺具有相當(dāng)高的加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)的功能，可促進(jìn)能量的脫耦聯(lián)，從而放出熱量，出現(xiàn)產(chǎn)熱效應(yīng)。甲狀腺功能減退時(shí)可導(dǎo)致低體溫（T＜35℃）、怕冷、少汗或無汗、呼吸減慢、心動(dòng)過緩、血壓下降、四肢肌力松弛、反射減弱或消失，甚至發(fā)生昏迷、休克、心腎功能衰竭等癥狀。實(shí)驗(yàn)室甲狀腺功能檢查可見血清TT4、TT3、FT4、FT3低于正常值。橋本氏甲狀腺炎后期亦可見體溫偏低的怕冷癥狀，該病后期甲狀腺儲(chǔ)備功能逐漸降低，甲狀腺破壞到一定程度，從而出現(xiàn)甲減的表現(xiàn)。橋本氏甲減的臨床癥狀表現(xiàn)為：出汗減少，怕冷，動(dòng)作遲緩，易疲勞，智力減退，食少納差，大便秘結(jié)，體重增加等。甲減的患者在服用甲狀腺激素制劑后，癥狀能夠得到明顯改善。而怕冷癥患者體溫多數(shù)是正常的、甚至還偏高，絕大多數(shù)人伴有自汗或盜汗，甲狀腺功能檢測(cè)也正常。因此怕冷癥不能和甲減劃等號(hào)。

梁雪（王琦教授2014級(jí)碩士研究生）：席漢綜合征亦可出現(xiàn)怕冷，該病是由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體功能減退的綜合征。垂體前葉功能減退時(shí)，最敏感的是促性腺激素的分泌減少，其后影響促甲狀腺激素和促腎上腺激素的分泌。典型表現(xiàn)為：產(chǎn)后大出血，長(zhǎng)期衰弱乏力，產(chǎn)后無乳汁分泌，月經(jīng)稀少，繼發(fā)閉經(jīng)，性欲減退，毛發(fā)稀疏脫落，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動(dòng)、反應(yīng)遲鈍，皮膚干燥粗糙，納差食少、便秘，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓偏低，面色蒼白、貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查可見垂體激素GH、FSH、LH、ACTH、PR降低，甲狀腺激素TT3、TT4、T3、T4、TSH減低，血皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇下降，空腹血糖降低，雌激素、孕激素、睪酮均降低。顱腦CT、MRI顯示垂體萎縮變小，密度顯著減低，甚至在蝶鞍區(qū)顯示空腔回聲。因此，遇到女性怕冷癥患者要詢問其有無產(chǎn)后大出血史，如果有應(yīng)該做理化檢測(cè)，排除此病。

3.5 怕冷癥病因介紹

張惠敏：通過對(duì)調(diào)查問卷中“導(dǎo)致怕冷癥的可能因素”分析發(fā)現(xiàn)，怕冷癥病因主要有以下幾個(gè)方面。（1）人工流產(chǎn)：調(diào)查的23例女性患者中，19例有流產(chǎn)史，1人8次、2人7次、1人6次、1人5次、2人4次、3人3次、3人2次、6人1次。提示人工流產(chǎn)可以損傷陽氣引起怕冷癥。（2）產(chǎn)后感受風(fēng)寒：如有例患者28年前在單位陰冷的地下室做月子，再加上抱孩子喂奶，引起渾身酸痛。又有例患者夏天產(chǎn)后用冷水洗頭洗腳，從此出現(xiàn)怕冷。（3）工作或生活環(huán)境寒冷潮濕：有例女性患者穿棉褲在潮濕陰冷的環(huán)境下看泵3年，而后在沒有暖氣的屋中看空調(diào)9年，又在無暖氣的工地上工作了1年后出現(xiàn)了全身怕冷癥狀。（4）運(yùn)動(dòng)出汗后經(jīng)常用冷水洗澡：有2位男性患者反映年輕時(shí)愛運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后就用冷水沖澡。（5）大發(fā)汗損傷陽氣：有例患者在怕冷癥初期誤認(rèn)為是感冒，反復(fù)發(fā)汗不解，就用大量中藥發(fā)汗，結(jié)果導(dǎo)致全身大汗，將衣服及被褥全部濕透，從此就出現(xiàn)了全身怕冷，還伴有自汗和盜汗。

3.6 怕冷癥病因病機(jī)

3.6.1 人工流產(chǎn)

王琦教授：婦女產(chǎn)后百脈空虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，腠理不密，若起居不慎，風(fēng)寒濕邪趁虛而入，損傷陽氣，侵犯肢體關(guān)節(jié)，就會(huì)引起怕冷、筋骨關(guān)節(jié)疼痛。中醫(yī)將流產(chǎn)稱為小產(chǎn)，小產(chǎn)后人體的百脈也是空虛的。我在臨床上遇到的怕冷癥女性年齡都在30～50歲左右，很多有人工流產(chǎn)史。當(dāng)然，人工流產(chǎn)史是否是引發(fā)女性患有怕冷癥的主要病因，還需要流行病學(xué)調(diào)查提供證據(jù)。

張惠敏：人工流產(chǎn)術(shù)常用的方法有藥物流產(chǎn)術(shù)、鉗刮人工流產(chǎn)術(shù)、負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)，其中后兩種流產(chǎn)術(shù)還會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行刮拭，以確保胚胎及胎盤絨毛清理干凈，不可避免地會(huì)損傷子宮內(nèi)膜。中醫(yī)將子宮稱為胞宮，因此，人工流產(chǎn)術(shù)作為一種創(chuàng)傷性致病因素直接損傷了胞宮，腎通過胞絡(luò)直接聯(lián)系于胞宮，胞宮的損傷勢(shì)必累及于腎。生殖之精藏于腎，人工流產(chǎn)術(shù)是直接將生殖之精所化的胚胎組織清除掉，當(dāng)胚胎組織非自然地從子宮剝離掉時(shí)，就嚴(yán)重地耗傷了生殖之精。同時(shí)刮拭子宮內(nèi)膜造成出血更加加重了血液的耗傷。此外，人工流產(chǎn)還會(huì)損傷督、任、沖脈，此三脈皆起于胞中。沖脈為血海，沖脈盛則月經(jīng)以時(shí)下；任脈為陰脈之海，凡精、血、津、液均屬任脈所司，任脈之氣通，則子宮具有蓄溢精血之功能；督脈有“陽脈之?！敝Q，又因其貫脊屬腎，而腎為先天之本、元?dú)庵?，故督脈能夠維系一身之元?dú)?。人工流產(chǎn)術(shù)損傷胞宮，累及沖任二脈，導(dǎo)致血海失充、陰脈失養(yǎng)，日久陰血匱乏，陰損及陽；累及督脈，導(dǎo)致全身陽氣虧虛。病案1中患者有5次人工流產(chǎn)史，一次次地?fù)p傷精血和督脈，隨著年齡的增長(zhǎng)，精血虧虛到一定程度，陰損及陽，陽氣大虧，就引發(fā)了怕冷癥。

3.6.2 久感風(fēng)寒濕邪

鄭燕飛（講師，王琦教授2011級(jí)博士研究生）：中醫(yī)認(rèn)為寒邪和濕邪都為陰邪，易傷陽氣，風(fēng)邪又可以導(dǎo)致腠理開泄，使得寒濕之邪趁機(jī)入里，侵犯人體的經(jīng)脈、筋骨、關(guān)節(jié)和臟腑。所以有久感風(fēng)寒濕邪的患者，在怕冷的同時(shí)，還伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛、小腿容易抽筋、脘腹冷痛、腰背冷痛等。

3.6.3 反復(fù)發(fā)汗

楊玲玲（主治醫(yī)師，王琦教授2009級(jí)碩士研究生）：中醫(yī)認(rèn)為“陽加于陰謂之汗”，出汗過多不僅損傷津液，也會(huì)耗傷陽氣。把怕冷畏風(fēng)當(dāng)做是外感風(fēng)寒表證而誤用汗法也會(huì)導(dǎo)致怕冷癥。正如病案2中患者患病初期有發(fā)熱、怕冷的表現(xiàn)，自己認(rèn)為是感冒了，喝了姜糖水發(fā)汗不解后，又用發(fā)汗峻藥大發(fā)其汗，導(dǎo)致幾層被褥都濕透，津液和陽氣短時(shí)間內(nèi)大量虧虛，而又沒有得到及時(shí)補(bǔ)充，所以很快這個(gè)患者就出現(xiàn)了嚴(yán)重的怕冷、畏風(fēng)、乏力，自汗、盜汗?！昂篂樾闹骸?，過汗損傷心陰，心藏神，心陰虛不能養(yǎng)神，則出現(xiàn)心煩、失眠、遺精。

3.7 怕冷癥的治法方藥

3.7.1 王琦教授談怕冷癥的治法組方思路

王琦教授：怕冷癥患者幾乎都有畏寒、畏風(fēng)、自汗癥狀。畏寒說明陽氣大虧；畏風(fēng)、自汗說明衛(wèi)氣虛弱、營(yíng)陰外泄，是典型的營(yíng)衛(wèi)不和表現(xiàn)。我治療怕冷癥以溫陽益氣、祛風(fēng)固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主要治法，用桂枝加附子湯合玉屏風(fēng)散為主方治療。桂枝加附子湯是《傷寒論》治療“太陽病發(fā)汗太過，遂致汗出不止，惡風(fēng)，小便難，四肢拘急，難以屈伸者”，具有溫陽固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)功效；玉屏風(fēng)散是益氣祛風(fēng)、固表止汗的常用方，和桂枝加附子湯相配，能溫補(bǔ)陽氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)固表。怕冷癥患者還有許多兼癥：兼有漏汗不止者加穞豆衣、煅牡蠣；兼有口干、手足心熱者加山萸肉、石斛；兼有氣短乏力者加仙鶴草、黨參；兼有便溏者加黨參、山藥、炒扁豆；兼有便秘者合濟(jì)川煎；兼有心煩、失眠者加生龍骨、生牡蠣、炒棗仁；兼有關(guān)節(jié)疼痛者加威靈仙、秦艽、乳香；兼多次流產(chǎn)史者加仙茅、仙靈脾、鹿角膠、鹿角霜；兼有胸悶、心悸者合用炙甘草湯。

3.7.2 針對(duì)怕冷癥治法組方的討論

倪誠(chéng)（教授，主任醫(yī)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人）：督脈“總督諸陽”，為“陽脈之海”，能敷布命門之火，溫煦機(jī)體。葉天士認(rèn)為“鹿性陽，入督脈”，鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補(bǔ)督脈之血，因此，王老師在治療怕冷癥時(shí)喜歡加用鹿角霜、鹿角膠或鹿茸片來溫督脈、益精血。《本草便讀》：“鹿角膠、鹿角霜，性味功用與鹿茸相近，但少壯衰老不同，然總不外乎血肉有情之品，能溫補(bǔ)督脈，添精益血。如精血不足而可受膩補(bǔ)者，則用膠；若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也?！币陨?則病例也印證了王老師的用藥思路。

俞若熙（王琦教授2010級(jí)碩士研究生）：病案1中患者初診時(shí)伴有經(jīng)前期乳房脹痛，生氣后胸骨脹痛，面部起斑癥狀，這是為氣滯血瘀之征象，所以王老師在初診、二診時(shí)，在用桂枝加附子湯溫陽固表的同時(shí)，還運(yùn)用了四逆散通陽解郁，發(fā)越陽氣，使郁遏的陽氣能夠通達(dá)，也能起到緩解怕冷的效果。在第三診時(shí)，氣血條暢了，就用桂枝加附子湯合玉屏風(fēng)散還加上溫陽的紫石英，專門來溫陽固表。因患者有5次流產(chǎn)史，必定損傷腎陽精血，故從第四診開始王老師加上了金匱腎氣丸以陰中求陽，又加仙茅、仙靈脾、巴戟天、鹿角霜等溫陽補(bǔ)腎之品以增強(qiáng)大補(bǔ)元陽之功。

李品（王琦教授2014級(jí)碩士研究生）：王老師治療時(shí)，均從主癥“怕冷”入手，運(yùn)用大辛大熱的“炮附子”，又根據(jù)患者的具體情況使用不同的方劑。病案2中患者其病正如《傷寒論》20條所述：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢拘急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！钡珡钠浒l(fā)病原因可知其人平素為“虛性體質(zhì)”，故在治病同時(shí)，予以調(diào)體之藥，標(biāo)本兼顧。在六診時(shí)王老師改變了主方，因前癥已減過半，但入睡困難，以失眠為主癥加減用藥，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽不足，則神無所養(yǎng)，故眠差，欲養(yǎng)其陽，先安其神。從附子用量變化來看，王老師在前五診進(jìn)行試藥之后，在第六診即加大劑量，以熟附子50g，21付。從此處可以看出王老師用藥謹(jǐn)慎而又極具魄力，正合藥王孫思邈之言“膽愈大而心愈細(xì)，智欲圓而行欲方”，又合“蓋衛(wèi)陽將脫，非得附子之大力，必不能迅走衛(wèi)分以回陽，今但使衛(wèi)陽亟固，先斷其外泄之路，則就吾身固有之津液，還返于內(nèi)，陽回而津自復(fù)”之意。

焦招柱（王琦教授2012級(jí)碩士研究生）：對(duì)于附子的用法，《傷寒論》中除“附子瀉心湯”另煎取汁外，其余均非先煎，而是與他藥同煎，但分析方中配伍不難發(fā)現(xiàn)，含有附子的方劑中經(jīng)常與干姜、生姜、白芍、甘草等配伍以降低附子毒性，正如陶弘景在《本草經(jīng)集注》中所言：“俗方動(dòng)用附子，須甘草，或人參、干姜相配者，正以制其毒故也”。現(xiàn)代臨床多采用先煎的方法，降低毒性，藥理研究表明，附子中的毒性多是烏頭堿引起，長(zhǎng)時(shí)間的水煎煮，可以使烏頭堿變?yōu)槎拘缘偷臑躅^次堿，從而保證用藥安全。對(duì)于毒性中藥的用量，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：“若毒藥療病，先起如黍栗，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”，王老師在運(yùn)用附子時(shí)也建議先從小量開始，根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，慢慢加大用量，中病即止。

4 王琦教授總結(jié)

本次講堂圍繞怕冷癥的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、鑒別診斷、治法組方等方面進(jìn)行了全面而深入的討論。臨床中，大家要注意提高兩方面能力。一是提高發(fā)現(xiàn)臨床研究問題的能力。為什么會(huì)想起來研究怕冷癥呢？首先是患者夸張的穿衣行為引起了我的關(guān)注，患者在炎熱三伏卻感同冰冷三九，要穿冬天的衣服和鞋子，雖然捂得全身都是汗，也不敢少穿1件衣服。這種不正常的穿衣表現(xiàn)就是個(gè)敏感的信號(hào)，提示這個(gè)病不同尋常。通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于怕冷癥的研究非常少，說明兩點(diǎn)：一是此病比較少見，二是學(xué)術(shù)界關(guān)注度不高，這也是一個(gè)很好的提示。如此，我們對(duì)怕冷癥的因機(jī)證治進(jìn)行深入研究，就走在了別人的前面。需要注意的是要想發(fā)現(xiàn)臨床研究的問題，關(guān)鍵是要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和臨床功底，這樣才能有敏銳的眼光。二是提高解決臨床研究問題的能力。發(fā)現(xiàn)問題后還要尋找解決問題的辦法。為什么用桂枝加附子湯合玉屏風(fēng)散治療怕冷癥？我治病喜歡抓主癥，怕冷癥的患者主要表現(xiàn)為怕冷、畏風(fēng)、自汗，這就是桂枝加附子湯和玉屏風(fēng)散的適應(yīng)癥，將這兩個(gè)方子的合方定為主方。至于某些患者的手足心熱、心煩、口干、失眠、便秘等癥狀都屬于兼有癥狀，在主方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減即可。此外，提高解決臨床研究問題的能力還需借助適宜的工具，如通過調(diào)查問卷收集了很多詳細(xì)信息，便于對(duì)其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)進(jìn)行總結(jié)分析，這些信息又對(duì)臨床遣藥組方提供思路。

現(xiàn)在，很多醫(yī)學(xué)生對(duì)初診患者采集病例信息。建議大家要詳細(xì)地詢問患者的臨床表現(xiàn)、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史，將這些信息和患者的主訴聯(lián)系起來考慮，就有可能發(fā)現(xiàn)新的臨床研究問題或者獲得解決問題的思路，反之，如果應(yīng)付式地寫病歷，很難挖掘出有價(jià)值的信息。古語說“處處留心皆學(xué)問”，我們要珍惜與患者交流的機(jī)會(huì)，多傾聽、多總結(jié)、多思考，不斷提高中醫(yī)臨床水平。

［1］李英帥，王 琦，袁卓珺.陽虛體質(zhì)者血清和尿液的核磁共振代謝組學(xué)［J］.高等學(xué)?；瘜W(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（11）：2521-2527.

［2］王 琦，姚實(shí)林，董 靜.陽虛體質(zhì)者內(nèi)分泌及免疫功能變化［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2008，6（12）：1226-1232.

［3］王庭槐主編.生理學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2008：194-200.

①國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”項(xiàng)目（No.2011CB505403）；②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”（No.7132125）；③國(guó)家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3＋3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目。

▲通訊作者 王琦，男，國(guó)醫(yī)大師。北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國(guó)家973項(xiàng)目首席科學(xué)家，中國(guó)科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問。E-mail：wangqi710＠126.com

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