醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手足畸形兒出生承擔(dān)賠償責(zé)任的情形

徐 江

(上海中優(yōu)律師事務(wù)所，上海 200444)

畸形兒出生引發(fā)的的醫(yī)療賠償糾紛訴訟，在司法實(shí)踐中不在少數(shù)。本文僅涉及手足畸形兒出生的法律責(zé)任問題。相關(guān)診療規(guī)范未將手足畸形列入產(chǎn)前畸形篩查范圍，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查未能診斷胎兒畸形，一般認(rèn)為不會(huì)構(gòu)成醫(yī)療過失，依法無需承擔(dān)法律責(zé)任，但也并非絕對不承擔(dān)法律責(zé)任。本文通過真實(shí)案例，手足畸形兒出生承擔(dān)法律責(zé)任的各種情形進(jìn)行法律分析，希望對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者及醫(yī)務(wù)人員有所啟示，以避免不必要的法律責(zé)任的承擔(dān)。

1 對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的可能致畸風(fēng)險(xiǎn)未告知而造成錯(cuò)誤出生的

手足畸形兒出生糾紛大多與超聲檢查有關(guān)。胎兒多種畸形與孕婦懷孕期有風(fēng)疹病毒感染史等因素有關(guān)，手足畸形也不例外。如果產(chǎn)前檢查醫(yī)務(wù)人員不注意這方面病史的收集或者已經(jīng)了解之后不予告知，造成錯(cuò)誤出生的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能承擔(dān)法律責(zé)任。

案例1：黃某某妊娠27周左右到某醫(yī)院作產(chǎn)前檢查，產(chǎn)科超聲檢查未見異常，其后多次超聲檢查內(nèi)容符合常規(guī)。產(chǎn)前檢查手冊中記載：本次妊娠異常情況為孕2個(gè)月時(shí)外院皮膚科診斷風(fēng)疹，輸液一周后愈。2011年4月8日黃某某入住該醫(yī)院產(chǎn)下的女嬰，左側(cè)腳趾中間缺如兩個(gè)，診斷為左足缺趾畸形。

本案醫(yī)療損害鑒定認(rèn)為，醫(yī)方產(chǎn)前檢查符合臨床診療常規(guī)，但患兒之母在孕早期患有醫(yī)方認(rèn)定的"風(fēng)疹"病史，有致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)因素，而醫(yī)方未盡注意告知義務(wù)，存有缺陷，與患兒左側(cè)腳趾中間缺如兩個(gè)的人身損害結(jié)果存在一定因果關(guān)系。結(jié)論為：屬于醫(yī)療事故，事故等級(jí)為四級(jí)，責(zé)任程度為輕微責(zé)任。

法院審理后認(rèn)為，雖然被告某醫(yī)院產(chǎn)前檢查符合臨床診療常規(guī)，但鑒于某醫(yī)院在黃某某于產(chǎn)前篩查告知權(quán)存有的欠缺，與畸形兒的錯(cuò)誤出生存在因果關(guān)系，故可確認(rèn)某醫(yī)院對其所提供的醫(yī)療服務(wù)存在一定的過錯(cuò)，應(yīng)由某醫(yī)院對黃某某于產(chǎn)前檢查等所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

2 超聲檢查提示手足畸形可能但未能發(fā)現(xiàn)或者告知不當(dāng)造成錯(cuò)誤出生的

對于醫(yī)療過錯(cuò)的判斷，進(jìn)行醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的臨床醫(yī)學(xué)專家標(biāo)準(zhǔn)與司法鑒定機(jī)構(gòu)的專家或者法官標(biāo)準(zhǔn)存在差異。臨床醫(yī)學(xué)專家以是否違反診療規(guī)范與常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，而司法鑒定專家傾向于所謂的"謹(jǐn)慎注意義務(wù)"為標(biāo)準(zhǔn)，對于司法鑒定專家而言，沒有違反診療規(guī)范與常規(guī)并一定意味著不存在過錯(cuò)。手足畸形不屬于產(chǎn)前檢查篩查的范圍，但并不等于不能診斷。如果已經(jīng)提示可能存在畸形的情況下而未能診斷或者不告知孕婦進(jìn)一步診斷，雖然不違反診療規(guī)范，但在法律上可能屬于過錯(cuò)，依法仍應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

案例2：曾某懷孕后在某婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。 2011年1月11日，曾某在該醫(yī)院進(jìn)行三維超聲檢查顯示："…四肢：雙側(cè)上臂、前臂及雙側(cè)大腿、小腿長骨可顯示，遠(yuǎn)端顯示欠理想…"，超聲提示有："…建議追蹤復(fù)查"。2月26日曾某妊娠31周在該醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)黑白超聲檢查顯示："…四肢：胎兒一側(cè)肢體因胎位因素顯示不清…"。4月12日，曾某妊娠37周在該院產(chǎn)科順娩一活男嬰，左側(cè)足部缺如。

某大學(xué)司法鑒定中心鑒定意見為：某醫(yī)院對曾某進(jìn)行超聲檢查時(shí)未能及時(shí)診斷出胎兒左足缺如未違反醫(yī)療衛(wèi)生部門規(guī)章。但該院存在對胎兒可能存在的肢體遠(yuǎn)端缺如的情況未切實(shí)履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的醫(yī)療過錯(cuò)行為?；純鹤笞闳比缡瞧渥陨戆l(fā)育異常所致，足缺如也不是醫(yī)學(xué)上終止妊娠的絕對指征，足缺如患兒的出生與醫(yī)院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。鑒于某醫(yī)院存在上述的醫(yī)療過錯(cuò)行為，建議責(zé)任參與度為10-20%。

法院審理后認(rèn)為，某醫(yī)院作為從事母嬰保健服務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除應(yīng)當(dāng)查出法律法規(guī)所列舉的胎兒畸形以外，對存在胎兒發(fā)育異常懷疑的情形，仍應(yīng)謹(jǐn)慎注意。本案中某婦幼保健院于2010年1月11日、2月26日對曾某進(jìn)行超聲檢查時(shí)，分別檢查提示"雙側(cè)上臂、前臂及雙側(cè)大腿、小腿長骨可顯示，遠(yuǎn)端顯示欠理想"和"胎兒一側(cè)肢體因胎位因素顯示不清"。在此種情況下，某婦幼保健院未對胎兒可能存在肢體遠(yuǎn)端缺如的風(fēng)險(xiǎn)引起足夠的關(guān)注，未將胎兒可能存在的醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)告知曾某，致使曾某錯(cuò)過了及時(shí)"追蹤復(fù)查"胎兒生長發(fā)育情況的時(shí)機(jī)?？梢姡硧D幼保健院在對曾某進(jìn)行的超聲檢查中未盡到應(yīng)有的謹(jǐn)慎和關(guān)心，存在未切實(shí)履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的過錯(cuò)。根據(jù)某大學(xué)司法鑒定中心作出的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定意見書的鑒定意見，被告存在對胎兒可能存在的肢體遠(yuǎn)端缺如的情況未切實(shí)履行注意義務(wù)和告知義務(wù)的醫(yī)療過錯(cuò)行為，客觀上侵犯了原告曾某及其丈夫在胎兒出生前的知情權(quán)和生育選擇權(quán)，且畸形兒的出生客觀上增加了原告今后治療、護(hù)理的財(cái)產(chǎn)和精神負(fù)擔(dān)，但考慮到患兒左足缺如是自身發(fā)育異常所致，并非被告的過錯(cuò)直接造成的。法院根據(jù)本案的實(shí)際情況及參照鑒定意見的建議責(zé)任度，酌定被告應(yīng)承擔(dān)20%的賠償責(zé)任。

3 因夸大產(chǎn)前超聲檢查功能而告知不當(dāng)造成錯(cuò)誤出生的

法官對醫(yī)療過錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)與上述案例中司法鑒定專家類似。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為擴(kuò)大業(yè)務(wù)，經(jīng)常對超聲檢查儀器的功能進(jìn)行夸大宣傳，模糊正常檢查范圍的界限。一旦出現(xiàn)錯(cuò)誤出生糾紛，夸大宣傳可被認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加重自己的注意義務(wù)，可能被法官認(rèn)定為告知不當(dāng)而承擔(dān)本不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。

案例3：陳某某妊娠25周左右于在某醫(yī)院進(jìn)行孕期胎兒生長發(fā)育狀況專項(xiàng)檢查時(shí)，看見醫(yī)院的宣傳欄對四維彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行宣傳，稱四維彩超可使腹中胎兒以動(dòng)態(tài)形式展現(xiàn)眼前，不僅可以對胎兒的體積、四肢進(jìn)行測量，更可以真實(shí)地觀察寶寶在母體內(nèi)的生長、發(fā)育情況等等。陳某某在進(jìn)一步咨詢醫(yī)生并接受醫(yī)生的建議后，選擇進(jìn)行四維彩色多普勒超聲檢查。四維彩色多普勒超聲檢查提示：宮內(nèi)妊娠25周左右，LOA，單活胎；胎盤0級(jí)，建議復(fù)查。并提示以上均見臟器及體表的切面，此結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考。2010年7月27日，陳某某自娩一活男嬰。右手X光正側(cè)位片示：右手腕骨、掌骨、指骨全部缺如，僅見右拇軟組織影。診斷為右手先天缺如。

本案醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析認(rèn)為，影像學(xué)檢查是一種間接檢查，不能發(fā)現(xiàn)所有畸形。根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及某省超聲診斷質(zhì)量控制規(guī)范及考評標(biāo)準(zhǔn)，胎兒系統(tǒng)超聲四肢檢查中，不包括手、足及指、趾數(shù)目，且胎兒手在孕期常處于握拳、半握拳狀，受到胎位、胎姿、羊水、胎兒活動(dòng)等影響，常不能顯現(xiàn)全貌。醫(yī)方對陳某某產(chǎn)前超聲檢查未違反診療規(guī)范與常規(guī)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條，認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故。

法院審理后認(rèn)為，某醫(yī)院在宣傳資料中稱四維彩超可以對胎兒四肢進(jìn)行測量等，在進(jìn)一步咨詢醫(yī)生并接受醫(yī)生的建議后，孕婦陳某某選擇進(jìn)行四維彩色多普勒超聲檢查，是出于對某某醫(yī)院的信任，而某醫(yī)院在對陳某某進(jìn)行四維彩超檢查時(shí)，并未象宣傳資料上所稱的對胎兒的四肢進(jìn)行測量。陳某某對專業(yè)的檢查項(xiàng)目是不知情的，其作為不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人，有理由認(rèn)為醫(yī)院有責(zé)任并且有能力按照宣傳資料中所稱的對胎兒的四肢進(jìn)行測量，且四肢按照常理應(yīng)該包括手、足及及指、趾數(shù)目，故醫(yī)院存在一定的過錯(cuò)。某醫(yī)院的過錯(cuò)在于未對宣傳資料中與檢查規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目不符的情況進(jìn)行如實(shí)告知，侵犯了陳某某的知情權(quán)?；蝺旱某錾鸁o疑給父母造成了精神上的損害，故某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予陳某某及其丈夫精神損害賠償。

4 因產(chǎn)前檢查病歷缺陷造成舉證不能的

醫(yī)療糾紛訴訟中病歷的重要性不言而喻，病歷缺陷導(dǎo)致的不必要賠償不在少數(shù)。產(chǎn)前檢查病歷書寫不規(guī)范或者保管不當(dāng)，也可能導(dǎo)致法律責(zé)任的承擔(dān)。

案例4：王某妊娠16周后一直在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，每次產(chǎn)科超聲波檢查內(nèi)容均符合常規(guī)。2006年9月29日，王某入住該醫(yī)院并于當(dāng)日產(chǎn)下右手、腕先天性缺如男嬰。產(chǎn)前檢查的病歷由醫(yī)院保管，畸形兒出生后，患兒父母到該醫(yī)院復(fù)印了該病歷。

訴訟至法院后醫(yī)院不能提供該病歷原件。法院根據(jù)原告提供的病歷復(fù)印件進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。原告以被告未提供病歷原件為由，對該鑒定不予認(rèn)可。

法院審理后認(rèn)為，由于醫(yī)療事故鑒定是依據(jù)原告提交的病史復(fù)印件進(jìn)行的，而原告對病史復(fù)印件的完整性表示異議，某醫(yī)院又無法提供相關(guān)的病史材料原件，因此，某醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論不能作為本案依據(jù)。由于某醫(yī)院不能提供王某產(chǎn)前檢查材料的原件，無法通過鑒定證明其不存在過錯(cuò)，故應(yīng)由某醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的法律后果，推斷某醫(yī)院在王某的產(chǎn)前檢查中存在過錯(cuò)，但這種過錯(cuò)與患兒的先天性缺陷之間無因果關(guān)系。某醫(yī)院過錯(cuò)的后果是王某喪失了選擇是否中止妊娠的機(jī)會(huì)，某醫(yī)院的行為直接導(dǎo)致的損害后果應(yīng)當(dāng)是患兒出生后給其家屬帶來的精神壓力和痛苦。故某醫(yī)院的過錯(cuò)行為與王某及其丈夫的精神損害之間有因果關(guān)系，某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。