嬰幼兒暫時(shí)性高磷酸酶血癥2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐娜，張宛夏

嬰幼兒暫時(shí)性高磷酸酶血癥(transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood，THI)是指嬰幼兒在無(wú)肝或骨疾病的情況下出現(xiàn)血堿性磷酸酶(ALP)暫時(shí)性、孤立性升高。雖臨床報(bào)道不多，但其在嬰幼兒可能為一種相對(duì)常見(jiàn)現(xiàn)象，對(duì)兒童生命無(wú)威脅，為一種良性現(xiàn)象。下面本文就通過(guò)兩例病例介紹及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與大家共同學(xué)習(xí)THI的病因、發(fā)病機(jī)制及診療相關(guān)知識(shí)。

1 臨床資料

病例1,患兒，男，19個(gè)月，2012-11-08因發(fā)熱1 d伴一過(guò)性抽搐入院。發(fā)熱最高體溫38.5 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)咳喘，無(wú)嘔吐及腹瀉，抽搐表現(xiàn)為：雙目上翻、口吐泡沫，四肢抽動(dòng)，呼之不應(yīng)，持續(xù)約1～2 min自行緩解。入院查體：精神不振，神志清，體溫39.7 ℃，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。入院診斷上呼吸道感染、熱性驚厥。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞14.53×109/L，中性粒細(xì)胞68.1%，淋巴細(xì)胞25.2%，血小板318×109/L，血紅蛋白104 g/L，C反應(yīng)蛋白40.6 g/L；心肌酶、電解質(zhì)正常；肝功能：堿性磷酸酶2 359 U/L，余大致正常；視頻腦電圖正常，進(jìn)一步查腕部X線攝片未見(jiàn)異常，考慮患兒堿性磷酸酶升高明顯，但腕部X線攝片及肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶等生化指標(biāo)未見(jiàn)異常，考慮為暫時(shí)性高磷酸酶血癥的可能性較大，未予特殊處理，給予醒腦靜清熱醒腦、能量保護(hù)腦細(xì)胞等處理，患兒體溫平穩(wěn)，治療4 d痊愈出院，于出院2個(gè)月后復(fù)查堿性磷酸酶恢復(fù)正常，182 U/L，復(fù)查肝腎功正常。

病例2,患兒，男，18個(gè)月，2013-04-23因發(fā)熱、聲音嘶啞半天伴一過(guò)性抽搐入院。入院前最高體溫39.2 ℃，偶有咳嗽，為犬吠樣，無(wú)腹痛，無(wú)吐瀉，抽搐表現(xiàn)為雙目凝視，口周青紫，口吐泡沫，周身發(fā)硬，無(wú)明顯四肢抽動(dòng)，呼之不應(yīng)，約1 min緩解。入院查體：精神不振，神志清，體溫39.7 ℃，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度大，充血，未見(jiàn)膿栓，聲音嘶啞，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及吸氣性喉喘鳴，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。入院診斷急性喉炎、熱性驚厥。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞10.03×109/L，中性粒細(xì)胞50.1%，淋巴細(xì)胞45.2%，血小板234×109/L，血紅蛋白112 g/L，C反應(yīng)蛋白0.6 g/L；心肌酶、電解質(zhì)大致正常。肝功：堿性磷酸酶1 817 U/L，余正常；視頻腦電圖：醒睡各期可見(jiàn)雙側(cè)額、中央?yún)^(qū)少量尖慢波散發(fā)，腕部X線攝片未見(jiàn)異常。因患兒僅有堿性磷酸酶升高，余生化等檢查未見(jiàn)明顯異常，考慮診斷高堿性磷酸酶血癥，入院后應(yīng)用喜炎平清熱解毒、腎上腺素、布地奈德霧化減輕喉頭水腫、能量保護(hù)腦細(xì)胞等治療，治療5 d后痊愈出院，于出院3個(gè)月后復(fù)查堿性磷酸酶、肝腎功均正常。

2 討論

以上兩例患兒均為幼兒，急性起病，同時(shí)存在病毒性感染及熱性驚厥，常規(guī)血生化檢查發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶升高，余無(wú)陽(yáng)性檢查結(jié)果，未經(jīng)特殊處置，復(fù)查堿性磷酸酶均恢復(fù)正常，臨床診斷THI。

THI在臨床上一般不被過(guò)多關(guān)注，常在健康兒童查體過(guò)程中或住院患兒檢測(cè)中被偶然發(fā)現(xiàn)，患病患兒中以急性病毒感染性疾病多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于某些非感染性疾病，如白血病、淋巴瘤、驚厥性疾病等[1]，少數(shù)病例可能與使用某些藥物有關(guān)(苯巴比妥、環(huán)孢素、復(fù)方新諾明等)[1]。多發(fā)生于5歲以下兒童。國(guó)內(nèi)劉紅霞等[2]曾對(duì)THI流行病學(xué)進(jìn)行分析示健康嬰幼兒中THI發(fā)生率為2.8%。亦有研究顯示，兒童中THI發(fā)生率可能超過(guò)2.8%[3]。

對(duì)于該病的確切病因及發(fā)病機(jī)制，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。一些學(xué)者認(rèn)為高危因素如病毒性感染[4]、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[5]及維生素D代謝狀況[6]可促使THI發(fā)生，但劉紅霞等[2]研究顯示，病毒感染與THI的形成發(fā)展有關(guān)，而生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、維生素代謝狀況、甲狀旁腺激素和血清微量元素水平與THI形成發(fā)展無(wú)明確相關(guān)性。

對(duì)于THI診斷目前常被提及的為Kraut等[7]制定的標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<5歲；(2)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)骨骼及肝臟疾病證據(jù)；(3)骨骼和肝臟堿性磷酸酶同工酶水平升高；(4)ALP水平在4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。診斷時(shí)血清ALP應(yīng)超過(guò)同齡參考值3倍以上或超過(guò)成人參考值5倍以上[8]，但以上標(biāo)準(zhǔn)并非絕對(duì)，如THI在成人也可發(fā)生；有報(bào)道ALP可達(dá)成人上限的70倍左右[1]；ALP水平4個(gè)月以后恢復(fù)正常值，甚至更長(zhǎng)。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中的提及的骨及肝臟堿性磷酸酶升高目前觀點(diǎn)亦不統(tǒng)一，1988年Schonau等[9]曾提出電泳法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常ALP同工酶區(qū)帶為T(mén)HI最典型特征。但對(duì)于異常同工酶的類型無(wú)明確定論，首先了解一下人體內(nèi)ALP同工酶，人體內(nèi)的ALP同工酶有4種[1]：腸型、生殖細(xì)胞型、胎盤(pán)型、組織非特定型，其中后者進(jìn)一步修飾為肝、骨、腎等同工酶，有學(xué)者報(bào)道發(fā)生THI時(shí)，以肝型和(或)骨型的ALP同工酶水平升高為主，但以往ALP電泳結(jié)果表明并非如此，因此不能把骨骼及肝臟同工酶檢測(cè)陽(yáng)性作為T(mén)HI確診的必備條件。

結(jié)合以上標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于臨床上發(fā)現(xiàn)5歲以下兒童ALP升高超過(guò)成人5倍以上，應(yīng)進(jìn)一步行血鈣、磷、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)，查腕部X線檢查，如上述檢測(cè)均正常，則考慮為T(mén)HI的可能性極大，2～3個(gè)月后予以復(fù)查AKP及上述生化指標(biāo)，如ALP指標(biāo)仍較高或存在生化指標(biāo)異常，則需注意行骨掃描、肝膽胰脾B超等除外引起ALP異常增高的其他原因，如骨腫瘤、肺腎梗死、肝病等，對(duì)于其他臨床少見(jiàn)病例也應(yīng)有所認(rèn)識(shí)，如持續(xù)性家族性THI、持續(xù)性非家族性無(wú)癥狀的THI、原發(fā)性特發(fā)性THI、Jansen型干骺端軟骨發(fā)育不良、餐后暫時(shí)性THI等[1]，避免誤診為T(mén)HI。對(duì)于上述少見(jiàn)病例均各有其特點(diǎn)，在此不多做解釋。

限于本院檢測(cè)水平限制，未能對(duì)本文2例患兒進(jìn)行同工酶檢測(cè)，未能進(jìn)一步明確THI相關(guān)的同工酶類型，較為遺憾，但本文2例患兒已具備：(1)小于5歲，生長(zhǎng)發(fā)育正常；(2)伴隨病毒性感染引發(fā)的熱性驚厥；(3)基本除外肝腎、骨骼等疾??；(4)血清ALP高于成人正常值5倍以上；(5)2個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常，基本可確診。

THI為小兒的一種常見(jiàn)狀態(tài)，其預(yù)后較好，結(jié)合本文2例患兒出現(xiàn)高堿性磷酸酶時(shí)均伴隨驚厥發(fā)作及病毒性感染，且既往學(xué)者亦提出THI與驚厥性疾病及病毒性感染有關(guān)，以此進(jìn)一步證實(shí)THI與病毒性感染關(guān)系密切，推測(cè)驚厥與堿性磷酸酶異常增高有著潛在的關(guān)聯(lián)，但限于本文病例數(shù)不多且檢測(cè)技術(shù)不足未能提出進(jìn)一步證實(shí)關(guān)聯(lián)所在，較為遺憾。本文旨在通過(guò)對(duì)2例THI患兒病例介紹及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)使臨床兒科醫(yī)師增加對(duì)ALP及其升高所致THI的了解，認(rèn)識(shí)到THI這一健康狀態(tài)的重要的意義，從而對(duì)臨床中出現(xiàn)的高堿性磷酸酶做出合理、恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

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(收稿日期：2013-11-25)