沫舒坦輔助治療重型顱腦損傷伴肺炎療效觀察

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬六院神經(jīng)外科 麗水 323000 2浙江省麗水市畬族醫(yī)藥研究所

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬六院神經(jīng)外科 麗水 323000 2浙江省麗水市畬族醫(yī)藥研究所

重型顱腦損傷；肺炎；沐舒坦

重型顱腦損傷為致死率、致殘率高并發(fā)癥多的神經(jīng)外科疾病，肺部感染是最常見的并發(fā)癥之一，處于昏迷狀態(tài)的患者一旦發(fā)生肺部感染，就會(huì)加重病情，易導(dǎo)致患者預(yù)后不良，致殘率及死亡率增加[1]。沫舒坦（ambroxol hydrochloride，Amb）針劑系具有多種生物學(xué)效應(yīng)的黏液溶解劑，最早用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征[2]，其獨(dú)特的肺保護(hù)作用越來越受到重視。本文旨在探討應(yīng)用沫舒坦治療重型顱腦損傷合并肺炎的療效及其在臨床應(yīng)用的意義。

1 臨床資料

1.1一般資料 2011年1月—2012年12月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（NICU）住院的重型顱腦損傷伴肺炎患者76例，均以GCS評(píng)分3～8分，頭顱CT及專科檢查明確診斷，排除嚴(yán)重心肝腎功能障礙患者。其中男49例，女27例，年齡17～76歲，平均41.4歲；平均受傷時(shí)間6.2h；在治療過程中出現(xiàn)顱內(nèi)感染患者予以排除。手術(shù)指征明確的行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)63例，昏迷程度深及呼吸困難的行氣管切開術(shù)35例。76例按入院先后順序號(hào)分為沫舒坦治療組（觀察組）38例，男26例，女12例，平均年齡41.5歲，平均受傷時(shí)間6.1h；對(duì)照組38例，男23例，女15例，平均年齡41.3歲，平均受傷時(shí)間6.3h；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①癥狀體征：出現(xiàn)呼吸困難或呼吸節(jié)律、深度改變；氣道分泌物量增多及性質(zhì)改變，體溫上升或高于38.5℃。②檢查：肺部聽診呼吸音增粗或有啰音；臨床監(jiān)護(hù)經(jīng)皮血氧飽和度與血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓低于正常值；血常規(guī)白細(xì)胞＞1.0× 109/L或分類異常，C-反應(yīng)蛋白（CRP）逐步上升；痰涂片及培養(yǎng)檢出致病菌；CT提示肺部炎性病變。

2 治療方法

對(duì)照組：基礎(chǔ)治療和α-糜蛋白酶4000U超聲霧化吸入，20min，1天2次；觀察組：基礎(chǔ)治療同時(shí)應(yīng)用沫舒坦15mg加入生理鹽水20mL中，超聲霧化吸入，20min，1天2次，沫舒坦30mg加入生理鹽水100mL，靜脈滴注，每8h1次，連續(xù)應(yīng)用14天。兩組抗感染藥物均以院內(nèi)感染為選擇原則，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥或?qū)？漆t(yī)師意見，從基礎(chǔ)選擇抗生素（升階梯療法），同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、胸部CT、痰涂片及培養(yǎng)。根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果及臨床療效更換抗生素種類。

觀察指標(biāo)：痰液量與性質(zhì)、體溫曲線、肺部聽診、氧飽和度、血常規(guī)、CRP及CT檢查，同時(shí)記錄藥物不良反應(yīng)。根據(jù)上述指標(biāo)，由兩位醫(yī)師在治療的第3、7、14天分別進(jìn)行療效綜合評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5軟件，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1肺炎控制標(biāo)準(zhǔn)[3]①癥狀體征：痰液量及性質(zhì)好轉(zhuǎn)，體溫曲線呈下降趨勢(shì)或接近正常；②檢查：肺部呼吸音清晰或啰音減少；血氧飽和度與血?dú)夥治鲅醴謮赫＃谎Ｒ?guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類正常，痰培養(yǎng)及涂片未檢出致病菌或明顯減少；CT提示肺部炎癥吸收或大部分吸收。

3.2臨床療效 治療第3天：觀察組38例中肺炎控制4例，未控制34例，肺炎控制率10.5%，平均控制時(shí)間（2.9±0.2）天；對(duì)照組38例中肺炎控制3例，未控制35例，肺炎控制率7.9%，平均控制時(shí)間（2.9± 0.1）天；兩組肺炎控制率、控制時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療第7天觀察組38例中肺炎控制19例，未控制19例，肺炎控制率50.0%，平均控制時(shí)間（5.9± 1.1）天；對(duì)照組38例中肺炎控制9例，未控制29例，肺炎控制率23.7%，平均控制時(shí)間（6.3±1.3）天；兩組肺炎控制率、控制時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療第14天觀察組38例中肺炎控制36例，未控制2例，其中死亡2例，肺炎控制率94.7%，平均控制時(shí)間（8.0±3.7）天；對(duì)照組38例中肺炎控制30例，未控制8例，其中死亡5例，肺炎控制率78.9%，平均控制時(shí)間（11.3±4.9）天；兩組肺炎控制率、控制時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3不良反應(yīng) 38例均未發(fā)現(xiàn)由沫舒坦引起的不良反應(yīng)。

4 討論

重型顱腦損傷患者急性期死亡率與原發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，繼發(fā)性腦損傷及并發(fā)癥是后期死亡的主要因素[4]。重型顱腦創(chuàng)傷后常伴有肺部感染，是導(dǎo)致呼吸功能不全、呼吸窘迫綜合征（ARDS）的主要危險(xiǎn)因素[5]。重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率為78.9%，且與顱腦損傷的嚴(yán)重程度呈直接關(guān)系[4]。

重型顱腦損傷合并肺炎的因素及機(jī)制主要為以下幾點(diǎn)：①顱腦損傷或術(shù)后生命中樞處于抑制狀態(tài)、脫水劑的應(yīng)用、液體量的限制、嘔吐、高熱等易導(dǎo)致機(jī)體缺水，痰液黏稠而滯留于支氣管及肺泡內(nèi)，使呼吸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變且引起氣道梗阻與通氣功能下降，呼吸機(jī)的使用與氣管切開增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率。②體內(nèi)微循環(huán)紊亂及合并肺損傷，抑制機(jī)體免疫能力[6]。也會(huì)因各種侵入性操作導(dǎo)致肺屏障功能減弱，感染的幾率增加。③誤吸返流的胃液及在炎癥介質(zhì)介導(dǎo)下，激活了氧自由基的產(chǎn)生和釋放引起肺損傷。④顱內(nèi)壓增高引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及血管內(nèi)滲透壓升高，肺組織通透性增加[6]。⑤抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)及并發(fā)二重感染。

顱腦損傷后機(jī)體代謝率及耗氧量增加，肺部感染使肺組織氣體交換功能受到影響，血的攜氧功能下降，進(jìn)一步加重腦組織缺氧。高熱引起血腦屏障通透性增加，腦組織酸性物質(zhì)積聚、刺激性氨基酸的分泌和釋放、氧自由基、炎癥介質(zhì)等加速了神經(jīng)細(xì)胞的自噬與凋亡。重型顱腦損傷易合并肺炎，肺炎又加重腦水腫，引發(fā)中樞神經(jīng)功能衰竭，繼而又繼發(fā)其他臟器功能衰竭，中樞神經(jīng)功能衰竭及其他臟器功能衰竭又使肺部感染難以控制，若感染得不到有效治療，則會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭而死亡。基于以上原因，肺部感染的控制有利于改善神經(jīng)功能，促進(jìn)恢復(fù)。

沐舒坦對(duì)于重型顱腦損傷合并肺部感染患者治療保護(hù)作用可能為以下幾方面：①協(xié)調(diào)呼吸道黏膜腺體分泌，使痰液的流變學(xué)發(fā)生改變，有利于纖毛功能的擺動(dòng)，維護(hù)支氣管的自凈，促進(jìn)排痰[7]，可抑制呼吸道平滑肌的收縮，減少咳嗽，從而使呼吸道通暢。②改變氣道分泌物的物理性狀和促進(jìn)腺體的分泌活動(dòng)，增加肺泡II型上皮細(xì)胞合成及分泌內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)（PS），提高肺泡內(nèi)膜的表面張力，防止肺泡萎陷和肺不張[2]；③減少細(xì)胞釋放過氧化物和H2O2，清除氧自由基，防止肺組織氧化性損傷，保護(hù)上皮細(xì)胞的完整性[8]。④抑制炎癥介質(zhì)的合成與分泌，減少創(chuàng)傷后反應(yīng)性炎癥介質(zhì)釋放，降低相關(guān)因素對(duì)肺組織的損傷；⑤協(xié)同抗生素的作用，增加抗生素生物利用度，提高抗生素的肺組織/血漿濃度比值上升，在體內(nèi)達(dá)到一定的濃度時(shí)，增加氣道中抗菌藥物的活性，可增強(qiáng)其殺菌的能力，從而提高抗生素療效[9]。沫舒坦在常規(guī)劑量臨床使用中，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，肺部感染均發(fā)生于傷后2～9天，以3～6天為最多見，與相關(guān)研究一致[5]。沐舒坦在重型顱腦損傷合并肺部感染患者的治療中，總有效率觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明沫舒坦在促進(jìn)排痰及改善通氣功能方面有顯著作用。兩組共死亡7例，呼吸和中樞神經(jīng)功能衰竭或合并其他臟器功能衰竭是致死的主要因素。因此，應(yīng)用沐舒坦治療重型顱腦損傷合并肺部感染是安全有效的，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：365-415.

［2］秦素芳，蔡家平，嚴(yán)璐.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察［J］.兒科藥學(xué)雜志，2012，18（1）：14-16.

［3］Nadal P，Nicolas JM，F(xiàn)ont C，et al.Pneumonia in ventilated head Trauma patients:the role of thiopental therapy［J］.Eur J Emerg Med，1995，2（1）：14-16.

［4］王浩，呂建華，田力學(xué).257例顱腦損傷患者合并肺部感染的特點(diǎn)及治療［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（06）：1118-1120.

［5］Teramoto S，Suzuki M，Matsuse T，et al.Effects of angiotensinconverting enzyme inhibitors on spontaneous or stimulated generation of reactive oxygen species by bronchoalveolar lavage cells harvested from patients with or without chronic obstructive pulmonary disesse［J］.Jpn J Ph-arm acol，2000，83（1）：56-62.

［6］易有峰，王曉娟，陳有元.大劑量沐舒坦治療重型顱腦損傷后肺部感染療效分析［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2010，3（1）：42-43.

［7］劉鑫，王周勤，王東杰，等.大劑量沐舒坦在重型顱腦損傷患者肺部感染中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（06）：551-552.

［8］陳淵，馬彬，楊克虎，等.圍手術(shù)期使用鹽酸氨溴索對(duì)肺保護(hù)作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（05）：558-564.

［9］顏姝，閻瑋.鹽酸氨溴索聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療AECOPD痰瘀阻肺證療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（8）：611-613.

沫舒坦輔助治療重型顱腦損傷伴肺炎療效觀察

陳旭東1成力偉1朱美曉2

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012BAI27B06-7）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃（No.2011ZA115）

2013-12-08

2014-01-06