血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療蜂蟄傷致多器官功能衰竭療效分析

常淑瑩

河南省人民醫(yī)院血液凈化中心 鄭州 450003

蜂蟄傷是蜂尾部毒刺刺破皮膚注入毒素而引起的局部或全身反應(yīng)。蜂蟄傷所致的急性腎功能衰竭是臨床急危癥之一，常危及患者生命。作者回顧分析了河南省人民醫(yī)院收治的蜂蟄傷致多器官功能衰竭20例，評價采用血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療蜂蟄傷的臨床療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 河南省人民醫(yī)院血液凈化中心自2009年8月至2013年10月共收治蜂蟄傷致多器官功能衰竭患者20例，其中男13例，女7例;年齡9～65歲，平均41歲;蟄傷后3～51 h內(nèi)就診;蟄傷部位均有紅腫疼痛，多在頭頸、四肢暴露部位，腰背部也較常見。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):頭昏、頭痛、煩躁20例;消化系統(tǒng):惡心、嘔吐14例，黃疸15例，肝區(qū)疼痛12例，黑便5例，肝功能異常17例;循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):心悸、心肌酶譜異常16例，肌酸激酶升高16例，肌酸激酶同工酶升高6例;泌尿系統(tǒng)表現(xiàn):醬油尿19例，少尿或無尿13例;血肌酐、尿素氮異常19例;血液系統(tǒng)表現(xiàn):白細胞計數(shù)升高19例，血小板下降8例，活化部分凝血酶時間延長19例，溶血性貧血15例。所有病例均排除既往有肝、腎、血液等病史，并排除腎前性及腎后性急性腎功能衰竭。蜂蟄傷到開始血液凈化時間為5.5～53.0 h，住院時間4 ～45 d。

1.2 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 所有患者入院后給予以下處理。①傷口局部處理。②給予抗組胺藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素及鈣劑抗過敏、抗休克、抑制溶血治療。③早期堿化尿液。④預(yù)防感染。⑤少尿、無尿期及多尿期均注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑥營養(yǎng)支持，必要時補充血制品。⑦保護心、肝、腎器官功能。⑧預(yù)防和治療消化道出血。

1.3 血液凈化治療 所有病例入院后即給予深靜脈置管建立血管通路，開始血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，采用床旁血液濾過機、F6聚砜膜血液透析器和YTS血液灌流器，專用透析管路，碳酸氫鹽透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，2.0 ～2.5 h 后取下灌流器，肝素種類、劑量和超濾量根據(jù)患者當(dāng)時情況進行設(shè)定，使用肝素者于透析結(jié)束前30 min停用。對血小板減少和有出血傾向者進行無肝素透析。

1.4 觀測指標(biāo) 每例患者入院及出院時均行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶學(xué)等檢查，同時觀察并記錄住院時間、臨床癥狀改善情況、進入多尿期的時間、臨床療效和隨訪情況。

1.5 結(jié)果 20例患者共進行了53次血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，治療過程平穩(wěn)，未發(fā)生血液凈化相關(guān)并發(fā)癥;20例患者中2例死亡，余18例癥狀完全消失，尿量均正常。實驗室檢查:肝功能、心肌酶學(xué)、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血均恢復(fù)正常，7例出院時腎功能未完全恢復(fù)正常，但較前明顯改善，并脫離血液透析治療，隨訪1.0～1.5個月，腎功能恢復(fù)正常。2例患者死亡，1例死于血小板進行性下降，急性消化道大出血，失血性休克;1例死于心臟驟停。

2 討論

蜂蟄傷后體內(nèi)毒性物質(zhì)包括以下成分。①蜂毒成分:主要是生物胺類如組胺、5-羥色胺、多肽、血清毒等，酶類[1]如磷脂酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶類。②代謝毒素:尿素氮、肌酐、酚類、胍類、膽紅素等。③組織破壞產(chǎn)生毒素，如血紅蛋白、肌紅蛋白。④免疫活性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)、免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、細胞因子等。蜂毒致毒的機制可能為:①影響細胞間、細胞內(nèi)的信號傳導(dǎo)。②誘導(dǎo)細胞凋亡。③血管內(nèi)溶血作用。④神經(jīng)毒素作用。⑤致局部或全身過敏反應(yīng)。⑥降低動脈血壓。⑦肌溶解作用。⑧抑制Na+-K+-ATP酶的活性，包括神經(jīng)突觸、腎臟、腺體及心肌線粒體[2]。蜂毒的毒素及致毒作用引起人體過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫、急性肺水腫、惡心、嘔吐甚至過敏性休克;中樞及周圍神經(jīng)損傷，頭痛、頭暈甚至昏迷;溶血毒素致溶血反應(yīng)，凝血障礙、肌溶解及溶血使肌紅蛋白、血紅蛋白阻塞腎小管而引起急性腎小管壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭;組織細胞損傷致全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭、繼發(fā)感染等。

蜂蟄傷后極易發(fā)生多器官功能衰竭，以血液系統(tǒng)及腎臟出現(xiàn)最早且最嚴重，其次為循環(huán)系統(tǒng)、肝臟、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)，受累臟器越多，死亡率越高[3]。該組資料顯示，蜂毒中毒最常損害的器官依次是腎臟、血液、肝臟、消化道、心臟。蜂毒中毒的治療首先為傷口局部處理，拔罐吸出毒液，用醋酸或食醋洗滌外敷[4]，隨之給予全身綜合治療，過敏者給予腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，同時保護心、肝、腎功能。對溶血性貧血者配輸洗滌紅細胞，對血小板減少或有出血傾向者，給予輸注新鮮血漿及濃縮血小板，盡快盡早地行血液凈化治療是救治的關(guān)鍵。早期血液凈化不僅能有效清除蜂毒的毒性成分及其代謝產(chǎn)物，還能降低急性肺水腫、過敏性休克、多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生，且連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流有其獨特的優(yōu)勢[5]。血液凈化能清除體內(nèi)多余的水分和中小分子毒素，并能維持酸堿及電解質(zhì)平衡，而對血漿蛋白結(jié)合的毒素清除效果差。血液灌流可以吸附中大分子及與蛋白結(jié)合的毒素，更有效地減輕或消除蜂毒及其代謝產(chǎn)物對機體產(chǎn)生的損害。血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高療效。血液灌流治療停止后，應(yīng)視腎功能恢復(fù)的程度繼續(xù)血液凈化治療，以幫助患者度過少尿期或無尿期。該組患者中少尿及無尿期最長達1個月，早期經(jīng)血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，后期連續(xù)性血液凈化治療，收到很好的效果，最終痊愈出院。

該組病例有2例死亡，1例死于血小板減少和急性上消化道大出血。由于蜂毒對血液系統(tǒng)的損害，造成嚴重的血小板減少，并發(fā)出血，應(yīng)積極給予糖皮質(zhì)激素治療并輸注血小板、新鮮血漿，減少出血的發(fā)生;另1例因多器官功能衰竭，心臟驟停死亡，可能與蜂毒抑制心肌線粒體及突觸的Na+-K+-ATP酶活性有關(guān)，導(dǎo)致心肌缺血缺氧及心律失常，患者在蟄傷后51 h入院，未能盡早給予血液凈化治療。

蜂毒引起的急性腎功能衰竭通常是可逆轉(zhuǎn)的，應(yīng)及早就診，盡早進行血液凈化治療，做好過敏性休克的處理，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥，防止和減少多器官功能衰竭，可以縮短住院時間，提高蜂蟄傷救治的成功率，降低死亡率。

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