以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的肺血栓栓塞癥16例臨床分析

鄺紅萍，靳建軍，周安燕，陸 青，李健康，鄧淑萍，康貝貝，鄧 翔，王 靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科鄭州450052

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺動(dòng)脈阻塞，引起肺循環(huán)受阻、肺動(dòng)脈壓急劇升高、急性右心擴(kuò)張和右心功能衰竭。PTE 臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，易與其他疾病相混淆。其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咯血、心悸、發(fā)紺、瀕死感等，而暈厥癥狀不常見(jiàn)，容易被人忽視，此類(lèi)患者栓子常阻塞肺動(dòng)脈主干及主要分支，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響顯著，病情危重［1］。作者對(duì)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的16例PTE 患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 收集2012年4月至2013年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的PTE 患者200例，診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、心血管病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》、歐洲心臟病學(xué)會(huì)《肺栓塞診斷與治療指南》，滿足以下兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)者均可確診為PTE［2-3］:CT 肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)顯示肺動(dòng)脈阻塞或充盈缺損;心臟超聲發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干及較大分支內(nèi)血栓。200例均排除癌栓、寄生蟲(chóng)卵栓塞等情況，其中以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)16例。16例中，女10例，男6例;高血壓病5例，冠心病2例，外科手術(shù)后2例，下肢靜脈曲張、抑郁癥、子宮肌瘤、腦梗死、腎盂腎炎各1例，2例無(wú)明顯危險(xiǎn)因素。2例誤診為冠心病、心絞痛，1例誤診為短暫性腦缺血發(fā)作。

1．2 臨床表現(xiàn) 16例患者均出現(xiàn)一過(guò)性或反復(fù)暈厥，伴有呼吸困難9例，胸痛2例，咯血2例，下肢腫脹、疼痛2例，乏力2例，多漿膜腔積液2例，心悸1例。

1．3 心電圖檢查 所有患者入院后均行心電圖檢查，4例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速伴ST-T 改變，3例出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1例出現(xiàn)肺型P 波，1例出現(xiàn)SⅠQⅢ、V1～V4 T 波倒置，7例未見(jiàn)明顯異常。

1．4 超聲檢查

1．4．1 心臟超聲 12例患者行心臟超聲檢查，其中出現(xiàn)左室舒張功能下降8例，肺動(dòng)脈壓升高8例，三尖瓣返流6例，右心室增大4例，肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓1例。

1．4．2 下肢深靜脈超聲 16例患者均有下肢深靜脈血栓形成，其中肌間靜脈栓塞8例，腘靜脈、脛后靜脈栓塞各4例，腓靜脈栓塞2例。

1．5 血流動(dòng)力學(xué)改變 16例PTE 患者中，出現(xiàn)低血壓(高危)5例，血壓正常但右心功能不全(中危)9例，血壓正常且無(wú)右心功能不全(低危)2例。

1．6 CTPA 16例PTE 患者最終均由CTPA 證實(shí)存在肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈見(jiàn)低密度充盈缺損者12例，肺動(dòng)脈充盈缺損超過(guò)2個(gè)葉以上者2例，肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支充盈缺損者2例。

1．7 治療與轉(zhuǎn)歸 14例患者給予尿激酶溶栓治療，2 h 內(nèi)靜脈滴注;序貫給予規(guī)范低分子肝素抗凝治療。2例患者給予單純低分子肝素抗凝治療。所有患者當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)連續(xù)2 d 以上達(dá)到正常值的2～3 倍時(shí)，可停用低分子肝素，改為單一的華法林口服至少6個(gè)月。經(jīng)過(guò)積極的治療，16例患者無(wú)1例死亡。

2 討論

PTE 是一種常見(jiàn)的心肺血管疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，具有誤診率高、漏診率高、病死率高三大特征［4］。PTE 診斷率低是因?yàn)槠浒Y狀或體征都是非特異性的，常見(jiàn)的癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、心悸、瀕死感等，而暈厥表現(xiàn)較為少見(jiàn)。該研究中，以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的PTE 約占8%，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道相符。肺栓塞導(dǎo)致暈厥的可能機(jī)制有［6］:大面積PTE 加重心臟負(fù)荷，使得心輸出量急劇下降，導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血減少;心臟負(fù)荷不斷增加，導(dǎo)致發(fā)生快速或緩慢心律失常;PTE 可引起血管迷走性反射，導(dǎo)致暈厥。

PTE 患者出現(xiàn)暈厥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于呼吸困難，因而極易被忽視。臨床醫(yī)師在面對(duì)暈厥患者時(shí)，往往首先考慮的是心源性因素，因此常常會(huì)將以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的PTE 誤診為心腦血管疾病，從而延誤此類(lèi)患者的診療時(shí)機(jī)，而這一被人忽略的癥狀恰恰是大的栓子阻塞肺動(dòng)脈所致，也是致命性PTE 的一種征兆。這就要求臨床醫(yī)師要能準(zhǔn)確且快速地鑒別暈厥的原因。PTE 所致的暈厥多伴有呼吸困難、胸痛、咯血、下肢深靜脈血栓形成等;而反射性暈厥多表現(xiàn)為直立體位時(shí)發(fā)作，且伴有惡心癥狀;心源性暈厥常伴有心悸、心律失常等表現(xiàn);由此可將PTE 與神經(jīng)源性、心源性等暈厥相鑒別［6］。PTE 患者的心電圖改變具有非特異性，也常為一過(guò)性、多變性，可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變、SⅠQⅡTⅢ等，臨床醫(yī)師遇到不典型或是輕微改變的心電圖時(shí)，尤其要注意與冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、急性或陳舊性心肌梗死等疾病相鑒別，以免出現(xiàn)誤診、漏診。血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性是影響PTE 預(yù)后的重要因素，依據(jù)有無(wú)右心功能不全、低血壓或休克等可將PTE 分成低危、中危和高危［7］。對(duì)于高危PTE，如無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療。對(duì)于低危患者，若無(wú)抗凝禁忌證，則應(yīng)一律給予抗凝治療。對(duì)中?；颊叩闹委煈?yīng)依病情而定［8］。該組患者中，中危9例，高危5例，低危2例，提示以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)的PTE 患者危險(xiǎn)分級(jí)多為中危，其次為高危。由于高?；颊卟∏檩^為嚴(yán)重，病死率高，應(yīng)盡早結(jié)合患者癥狀、體征及D-二聚體檢查、心臟標(biāo)志物、心電圖等進(jìn)行排查;若條件允許應(yīng)盡快行CTPA、心臟超聲等檢查，以明確診斷，并選擇最佳治療措施。在該研究中，及時(shí)對(duì)中?；颊呓o予溶栓、序貫抗凝治療后，無(wú)1例死亡?？梢?jiàn)，對(duì)不同危險(xiǎn)分級(jí)的患者給予相應(yīng)的處理，將有助于改善患者的預(yù)后。

總之，PTE 缺乏典型的臨床表現(xiàn)，部分PTE 患者僅以暈厥或反復(fù)暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，此類(lèi)患者危險(xiǎn)分級(jí)多為中或高危，及時(shí)給予尿激酶溶栓、序貫抗凝治療，有可能改善患者預(yù)后。

［1］Jiang AG，Lu HY．Agnogenic massive pulmonary embolism with syncope as initial symptom:a case report and review of the literature［J］．Exp Ther Med，2013，5(5):1516

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］．中國(guó)臨床醫(yī)生，2002，30(4):26

［3］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)［J］．Eur Heart J，2008，29(18):2276

［4］程顯聲．肺栓塞防治研究的現(xiàn)狀與展望［J］．中華心血管病雜志，2001，29(5):257

［5］Xia P，Gong XY，Wang J．Syncope induced by acute pulmonary embolism in aged patients:a report of four cases［J］．Intern Med，2012，51(18):2631

［6］Wang JW，Xu MW，Luo BY．Pulmonary embolism presenting as recurrent transient loss of consciousness:syncope and seizure［J］．Chin Med J(Engl)，2013，126(1):193

［7］Paiva L，Barra S，Providência R．Pulmonary embolism risk stratification:the intermediate-risk group［J］．Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24(8):896

［8］Trujillo-Santos J，den Exter PL，Gómez V，et al．Computed tomography-assessed right ventricular dysfunction and risk stratification of patients with acute non-massive pulmonary embolism:systematic review and meta-analysis［J］．J Thromb Haemost，2013，11(10):1823