頭頸腫瘤多學科綜合治療的現狀與展望

李 超

(四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，成都610041)

目前，惡性腫瘤已成為威脅人類健康的最嚴重疾病之一，是當今全球突出的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)調查數據顯示惡性腫瘤分別是發(fā)達國家和發(fā)展中國家的第一、二位死因［1］。而我國惡性腫瘤亦分別位列城市、農村死因順位第一、二位［2-3］。頭頸部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的5%，是世界范圍內第6大常見的惡性腫瘤，列腫瘤相關死因第8位［4-5］。2008年WHO發(fā)布的《全球癌癥報告》指出全球每年新發(fā)病例約560 000例，相關死亡高達300 000例［6］。其中，我國鼻咽癌發(fā)病率居全球較高水平［7］。頭頸惡性腫瘤主要產生于中耳、鼻、鼻旁竇、口腔(頰粘膜、硬腭、舌、口底、嘴唇)、口咽(舌底、扁桃體、軟腭)、喉(聲門上區(qū)、聲門、聲門下區(qū))、下咽(環(huán)狀軟骨后區(qū)、梨狀隱窩、咽后壁)、甲狀腺、唾液腺、頸部軟組織等部位［8-10］。其中，最常發(fā)生部位為口腔、口咽、下咽和喉［11］。而事實上，除聲門型喉癌和舌癌外，大多數頭頸腫瘤由于早期多無癥狀，被發(fā)現時已相對較晚，文獻顯示約有2/3的頭頸部鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the head and neck，SCCHN)處于晚期(Ⅲ～Ⅳ期)［12］，多項臨床試驗研究結果顯示運用單一治療方式對于晚期頭頸惡性腫瘤患者在清除腫瘤、減少并發(fā)癥、提高生活質量等方面并不理想［13-22］。另外，頭頸部各類重要器官密集，手術時安全切緣有限，在廣泛切除不可能的條件下，周邊的癌變組織或癌前病變的控制就離不開其他治療手段的綜合應用。因此大部分頭頸惡性腫瘤患者，都需要多學科綜合治療［23］，多學科綜合治療也就應運而生了。

頭頸惡性腫瘤的綜合治療(multimodality therapy of malignant tumors)是指根據患者的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率，改善患者的生存質量［24］。兩項Ⅲ期臨床試驗［15，25］顯示，對于晚期可手術切除腫瘤的病例，術后采用同步放化療(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)療效均優(yōu)于術后單一放療;多項臨床隨機對照試驗［18-22］結果表明，對于晚期不可手術的患者，同步放化療療效顯著優(yōu)于單一放療?？梢?，在過去的幾十年中，占頭頸惡性腫瘤90%的頭頸部鱗狀細胞癌(SCCHN)［26］患者的5年生存率由20世紀60年代低于50%上升至如今的約70%［11］，這樣顯著的成績可大部分歸功于多學科綜合治療的合理開展［5］。

通過文獻學習，結合臨床經驗，筆者將通過以下3點介紹我國頭頸腫瘤多學科綜合治療的現狀，并針對不足之處，提出對未來頭頸腫瘤治療的展望。

1 建立并不斷完善多學科團隊(MDT)治療模式

Gil Z 等學者［5，10，27-28］提出頭頸惡性腫瘤理想治療方案需結合腫瘤特性(發(fā)生部位、病理生理、生物學行為、放化療敏感性)、患者數量及心理、醫(yī)療小組成員專業(yè)特長和偏好綜合制定，并且治療強調達到三重目標:清除腫瘤的同時使并發(fā)癥最小化，保護或重建功能和提高病人生活質量。此目標須由多學科專家發(fā)揮各自所長通力合作方可實現。如何實現多學科合作，便成為了一個亟需解決的難題。

目前，國內外絕大多數綜合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院都是按照治療手段劃分科室，這樣的分科體制有利于手術、放療、化療等?？频目v向發(fā)展。如外科方面，功能保全性手術(如喉保留的部分喉切除術［29］)、微創(chuàng)技術［30-31］以及機器人手［32-33］等得到了較快發(fā)展。但是由于各種治療手段自身的局限性，在此模式下可能引起腫瘤患者的診斷、分期不規(guī)范，綜合治療手段缺失等弊端。故部分醫(yī)院開始探索以病種分科的新體系［34］。以疾病進行分科，雖然可能有利于在一個科室開展手術、化療和放療的綜合治療，但不利于手術、放療或化療等治療手段的發(fā)展進步。常見的惡性腫瘤有幾十種，分成幾十個科室，而每個科室都有外科、內科和放療科醫(yī)生，亦不利于管理和資源集中。

基于此，國外率先建立了多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)治療模式，較好地解決了上述問題。其中，多學科團隊(MDT)是指臨床多學科協(xié)作團隊，通常由兩個以上相關學科組成相對固定的工作小組，對某種或某類疾病進行臨床討論，提出適合患者病情的治療方案，并由各個相關科室聯合執(zhí)行［35］。頭頸腫瘤學作為一門交叉學科，具體涉及影像診斷、腫瘤病理、頭頸外科、腫瘤內科、放療科、營養(yǎng)科、心理科、核醫(yī)學、康復科及其他外科(例如神經外科、血管外科及整形外科等)。MDT根據頭頸腫瘤相關病例不同，邀請不同的學科成員參加多學科綜合診治。我院通過學習國外MDT先進理念，在充分認識惡性腫瘤多學科綜合治療重要性的基礎上，建立了多個部位或器官腫瘤的多學科團隊(MDT)治療模式。其中頭頸部腫瘤的MDT討論每周進行一次，根據病例特征邀請病理、影像、核醫(yī)學等相關學科人員參加。在充分掌握患者病情的基礎上，多學科人員就診斷、治療意見展開討論，結合目前國內外最近研究結果發(fā)表本領域相關意見。最后得出一個絕大多數人員的共識，結合患者情況補充或者改進治療方案。目前多學科的討論模式已經深入科室每個醫(yī)生心中，就如每日病例查房一樣，已經成為日常工作中不可缺少的診療常規(guī)。MDT治療模式下不僅有利于制定完善合理的治療方案，還有利于腫瘤?？漆t(yī)師的培養(yǎng)。當然，MDT運轉期間我們也遇見了一系列問題，譬如，對于一些晚期、復發(fā)性頭頸腫瘤綜合治療，尤其是含有靶向治療的綜合治療方案往往費用昂貴，醫(yī)治時間長，許多病員無法完成而影響治療效果;國內病員聯系方式變動較大、定期隨訪復診的意識差;國內醫(yī)患關系緊張，不利于開展有風險、探索性的綜合治療策略以及醫(yī)護人員收入與收治患者數量掛鉤，各臨床科室均有相關考核指標等經濟因素影響多學科討論的結果。因此，對MDT討論方案治療后的結果(尤其是生存率)無法評價和及時追蹤等。這些問題仍需要進一步的完善。

2 培養(yǎng)并選拔多學科團隊(MDT)領軍人才

西方國家建立了較完善的腫瘤?？漆t(yī)師準入制度［36］，腫瘤?？漆t(yī)師需要經過嚴格專業(yè)內容和臨床思維技能培訓才能處理惡性腫瘤患者。但是，由于我國沒有?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度，醫(yī)學生在本科階段并沒有接受專門的腫瘤學教育，即使是頭頸腫瘤相關專業(yè)的研究生，亦多在導師科室開展臨床學習和潛心科研，輪轉其他腫瘤相關科室時間較少，且此輪轉并未引起足夠的重視。研究生畢業(yè)后在綜合醫(yī)院工作的醫(yī)學生并不能得到高質量、系統(tǒng)的頭頸腫瘤學?？漆t(yī)師培訓，而在腫瘤?？漆t(yī)院工作的畢業(yè)生，入職確定固定科室后，常由于科室醫(yī)師人員短缺，科室領導不夠重視多學科思維培養(yǎng)，較少能夠嚴格安排其進行長時間的頭頸外科、腫瘤內科、放療科、病理科、影像科及其他外科等多學科的系統(tǒng)輪轉學習，因此，目前的醫(yī)師培養(yǎng)體制尚未能培養(yǎng)出一批橫向知識(即對手術、化療、放療)均有較深涉獵的復合型人才。而開展頭頸腫瘤多學科綜合治療、建立多學科團隊(MDT)卻需要具有權威性和號召力的高素質復合型頭頸腫瘤綜合治療人才作為團隊的領軍人才。只有這種洞悉每個相關學科的特點、知曉各種治療方法優(yōu)劣的領軍人才才能運用綜合治療的理念和基礎研究的經驗，對不同手段的合理應用和平滑銜接作出最終決定，才能以指南為基礎，團結帶領多學科團隊，打破學科壁壘，為病人制定最佳的多學科綜合治療方案。所以，培養(yǎng)并選拔高素質的多學科團隊領軍人才至關重要。我國可以借鑒歐美等發(fā)達國家的?？漆t(yī)師培養(yǎng)經驗(如建立完備的專科醫(yī)師培養(yǎng)制度和?？漆t(yī)師培養(yǎng)結束后的人才流動機制)［8，34，36-37］，制定適合我國國情的?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度。在優(yōu)秀的?？漆t(yī)師中遴選出未來的領軍人才候選人，進行重點培養(yǎng)，為今后建立實力強大的多學科團隊奠定堅實基礎。

3 制定并執(zhí)行各項指南和頭頸腫瘤診療規(guī)范

市場經濟下的現行醫(yī)療體制使得國內大多數醫(yī)院趨于追求經濟利益，醫(yī)護人員收入與收治患者數量掛鉤，各臨床科室均有相關考核指標。在此情況下，經濟利益影響著治療手段的選擇，部分頭頸腫瘤患者應該接受的多學科綜合治療被單一治療手段所取代。由此可見，目前醫(yī)療體制極大地阻礙了頭頸腫瘤多學科綜合治療的實施和發(fā)展。因此，在等待醫(yī)療體制改革的同時，發(fā)揮頭頸腫瘤相關學術委員會的學科帶頭作用，制定詳細的頭頸腫瘤診療規(guī)范并及時修訂將成為彌補醫(yī)療體制缺陷和克服循證醫(yī)學證據滯后的有效措施。中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會放射腫瘤專業(yè)委員會共同制定的《頭頸部腫瘤綜合治療專家共識》［4］即是一個很好的規(guī)范制定實踐。未來對相關指南、規(guī)范基于循證醫(yī)學、臨床試驗結果證據的及時修訂和貫徹執(zhí)行將是頭頸腫瘤醫(yī)師的努力方向。此處，應該指出“指南和標準”［27-28］，是有局限性的，它們僅僅用作臨床診療過程中的重要參考，而非“金標準”。我們制定多學科診療方案時，應該同時參考患者的特點(期望值、身體狀況及經濟能力等)、院情以及科況，從而形成個體化的診療策略。

此外，加強頭頸腫瘤多學科綜合治療病例隨訪和設計開展多中心高質量臨床試驗亦至關重要，這些隨訪數據和試驗結果將為今后的多學科綜合治療指南、規(guī)范制定及修改提供強有力的證據支持。

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