妊娠期巧克力囊腫破裂合并子宮壁血竇破裂1例

潘立偉，劉笑梅

妊娠期巧克力囊腫破裂合并子宮壁血竇破裂1例

潘立偉1，劉笑梅2

妊娠期；巧克力囊腫；子宮壁血竇；急腹癥

1 臨床資料

孕婦29歲。因孕27+1周、下腹墜痛4 d入院。孕1產(chǎn)0，孕期定期產(chǎn)檢，結果未發(fā)現(xiàn)異常。入院4 d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜痛，伴惡心嘔吐2次，無陰道出血。婦科B超示中期妊娠（相當于孕27周+4 d），胎盤低置狀態(tài)?？诜}酸利托君片后好轉。入院當天再次出現(xiàn)下腹墜痛，無陰道出血，無惡心、嘔吐。查體：腹膨隆，可觸及宮縮，下腹部輕壓痛。宮高27 cm，腹圍80 cm，胎心120次/min。血常規(guī)WBC 14.0×109/L，Hb 89 g/L。初步診斷：（1）晚期先兆流產(chǎn)；（2）胎盤低置狀態(tài)；（3）妊娠狀態(tài)（孕27+1周）；（4）貧血。給予硫酸鎂30 mL、生理鹽水500 mL靜脈滴注抑制宮縮，5%葡萄糖、維生素C 2 g改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境。治療中出現(xiàn)腹疼加重，全腹壓痛明顯，輕度肌緊張，胎心減弱，103次/min。急查B超：盆腔腹腔積液較前增多，胎兒存活，胎心（+）。腹腔穿刺抽出10mL不凝血。反復追問，述有卵巢巧克力囊腫病史。結合臨床表現(xiàn)及檢查結果，考慮囊腫破裂，即行開腹探查術。盆腹腔積血約2000mL，子宮增大，如孕7個月大小，子宮下段形成欠佳，子宮底部及后壁粗糙，后壁與直腸壁粘連。子宮底部近兩側宮角處可見兩處迂曲血竇，左側3 cm×4 cm×3 cm大小，有活動性出血。右側2 cm×3 cm×3 cm大小，右側卵巢增大，可見直徑4 cm巧克力囊腫，囊腫破裂，與子宮后壁粘連，創(chuàng)面有活動性出血。行子宮下段橫切口剖宮取胎、右側卵巢巧克力囊腫剝除、粘連松解術，以頭位分娩出一女性嬰兒，未聞及呼吸及心跳。血竇創(chuàng)面雙極電凝止血。術后患者痊愈。病理證實為右卵巢巧克力囊腫，胎盤小葉可見灶性出血及纖維索性滲出。

2 討論

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位于卵巢侵犯其皮質(zhì)并在其內(nèi)生長，異位內(nèi)膜隨卵巢內(nèi)分泌變化發(fā)生周期性出血所致，占子宮內(nèi)膜異位癥的80%[1]。妊娠期巧克力囊腫破裂合并子宮壁血竇破裂極為罕見。其發(fā)生機制仍有爭議，有專家認為，妊娠期高濃度的孕激素促使內(nèi)異病灶高度蛻膜化,而局部壓力增高使內(nèi)異病灶出血,子宮體積增大使卵巢局部壓力增高，囊腫破裂。子宮壁血竇破裂的原因可能與子宮靜脈壓升高有關[2]。巧克力囊腫有自發(fā)破裂傾向及反復破裂的特點[3]，當合并子宮壁血竇破裂時，出血量大，極易形成化學性腹膜炎，并可繼發(fā)感染造成嚴重后果[4]，導致急腹癥的發(fā)生。

妊娠期巧克力囊腫破裂合并子宮壁血竇破裂的臨床癥狀及體征無特異性，常以急腹癥就診，診斷困難，誤診率較高。妊娠期巧克力囊腫破裂主要診斷依據(jù)為：曾有子宮內(nèi)膜異位癥或不孕癥病史；腹膜刺激征；婦科B超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫囊壁較厚,邊界欠清,內(nèi)有稀疏光點,伴子宮直腸窩有液性暗區(qū)；血清CA125水平升高。子宮壁血竇破裂僅在手術過程中才能發(fā)現(xiàn)病理改變。本例妊娠晚期以腹痛就診，后期無明顯出血、惡心、嘔吐等癥狀，且孕期子宮增大，遮擋了腫物，導致B超檢查困難[5]，開腹探查后才能發(fā)現(xiàn)出血點。

妊娠期巧克力囊腫破裂合并子宮壁血竇破裂易與急性闌尾炎、急性膽囊炎、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂、胎盤早剝等相混淆，應予鑒別[6]。急性闌尾炎主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，轉移右下腹痛。妊娠期腹痛和壓痛位置上移，并伴腰痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐?？山Y合B超查看盆腔內(nèi)有無液性暗區(qū)協(xié)助診斷。囊腫破裂腹腔內(nèi)有出血癥狀。急性膽囊炎主要為夜間或進油膩性食物后發(fā)作，表現(xiàn)為突發(fā)右上腹絞痛，陣發(fā)性加重，疼痛可向右肩部放射。本病多發(fā)生在妊娠晚期，B超診斷率較高。卵巢囊腫蒂扭轉一般有卵巢囊腫病史，突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐甚至休克，婦科檢查可于一側附件區(qū)觸及包塊，并有明顯壓痛，B超檢查有助于診斷。黃體破裂有不同程度的腹痛，其鑒別可結合子宮直腸凹穿刺檢查，如B超提示有盆腔游離液體，可穿刺抽出暗紅色不凝血[7]。巧克力囊腫破裂多為褐色咖啡樣液體。胎盤早剝一般有引起胎盤早剝的原因，表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，壓痛點在子宮體上，有明顯高張性子宮收縮，隨之胎心減慢或消失，可結合B超檢查明確診斷。所以，對此類急腹癥要詳細詢問病史，綜合分析其臨床特點，結合陰道后穹窿穿刺及B超檢查，進行鑒別診斷，減少誤診。妊娠期巧克力囊腫破裂合并子宮壁血竇破裂一旦發(fā)現(xiàn)，應及時手術[8]，術中應充分、徹底清洗流入腹腔內(nèi)的囊液及血液，術后切除的標本應送病理學檢查。對年齡較大或無生育要求者,可選擇切除附件或全子宮以避免復發(fā)。

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[3]于杰,李云華,陳洵.卵巢巧克力囊腫破裂18例臨床特點分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2010,38(6)：624-626．

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[5]康紅梅,高玉娥.妊娠合并卵巢囊腫診治60例[J].陜西醫(yī)學雜志2012,41(7)：849-850.

[6]寇美銀.126例卵巢巧克力囊腫破裂臨床分析[J].醫(yī)學信息,2011, 24(5)：3145-3146.

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（收稿：2014-06-06 修回：2014-08-08）

（責任編輯 曹保利）

R714.25

A

1007-6948(2014)05-0557-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.039

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院（天津 300102）

2.天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科（天津 300100）