肛瘺手術發(fā)現(xiàn)肛管非典型黑色素痣1例

黃 斌，張玉茹

肛瘺手術發(fā)現(xiàn)肛管非典型黑色素痣1例

黃 斌，張玉茹

黑色素痣；肛管；肛瘺；外科手術

1 臨床資料

患者男性，44歲，因肛周反復破潰流膿1個月入院?；颊哂?個月前直腸肛管周圍膿腫自行潰破，無明顯誘因出現(xiàn)反復肛周疼痛，呈脹痛感，與排便無明顯關系，伴有膿性分泌液，由外口流出，量少。無特殊分泌液，無肛門部潮濕，無肛周瘙癢，無明顯便血及肛內(nèi)腫物脫出。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常。肛管直腸腔內(nèi)超聲，提示高位肛瘺（經(jīng)括約肌瘺）。電子乙狀結腸鏡檢查鏡下所見大致正常。于骶麻下行肛瘺切開掛線術。術中探查，發(fā)現(xiàn)肛管截石6～7點位有一約0.6 cm×0.8 cm大小腫物，色黑，邊界清楚,表面光滑?？紤]肛管惡性黑色素瘤不除外，將腫物完整切除，送病理檢查。病理可見大片色素細胞，有異型性。請中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院病理科行免疫組化檢查，結果為（肛管）黑色素細胞腫瘤，輕度異型，未見病理性核分裂象及表皮浸潤。結合免疫組化結果，符合非典型痣。脫色素后染免疫組化：AE1/AE3(-)，s-100(+++)，HMB45(-)，Melan-A(-)，CD68(-)，Ki-67(1+)。

2 討論

色素痣是由黑素性痣細胞組成的一種良性皮膚腫瘤,臨床上較常見，但發(fā)生在肛管部位的色素痣目前國內(nèi)外尚鮮有報道。劉仲榮等[1]報道,根據(jù)色素痣發(fā)生的時間，又可分為先天性和后天性，數(shù)目可單一、數(shù)個或數(shù)十個。先天性色素痣在出生時或出生后不久發(fā)生,但不遺傳，可發(fā)于身體任何部位，一般隨身體發(fā)育而變大。后天性色素痣是指成人發(fā)生的色素痣。色素痣外觀常為圓形,左右對稱,邊界清楚,表面光滑,色澤均勻。根據(jù)色素含量不同,表面可呈不同的顏色,如棕色、褐色、藍黑色或黑色,少數(shù)也可呈膚色、淡紅色或暗紅色。色素痣多數(shù)扁平或稍隆起,也可呈結節(jié)狀或乳頭狀。色素痣多數(shù)增長緩慢,或持續(xù)多年并無變化,但很少發(fā)生自發(fā)退變。

本例患者于肛瘺手術中意外發(fā)現(xiàn)，痣位于肛管皮膚表面，為扁平形，稍隆起于肛管皮膚，色黑，表面光滑，色澤均勻。本例肛管黑色素痣是先天性色素痣還是后天獲得性色素痣，現(xiàn)有臨床資料和檢查手段尚不能確定。本例術前行電子乙狀結腸鏡檢查，并未發(fā)現(xiàn)肛管黑色素痣，可能與電子乙狀結腸鏡對肛管檢查有盲區(qū)、容易漏診有關。手術中意外發(fā)現(xiàn)肛管黑色素痣，考慮肛管惡性黑色素瘤不能除外，遂在痣周圍0.5 cm處進行標記，沿標記線將痣完整切除，標本送病理學檢查。病理及免疫組化檢查在排除肛管惡性黑色素瘤，確定非典型黑色素痣診斷中起到了決定性作用。

色素痣屬良性腫瘤，極少數(shù)有惡變可能。國內(nèi)外有文獻報道，極少部分痣會惡變成惡性黑色素瘤。因此，臨床上遇到肛管黑色素腫物，應高度警惕肛管惡性黑色素瘤的可能。肛管直腸惡性黑色素瘤是一種臨床比較少見且預后極差的惡性腫瘤，死亡率很高[2]。肛管直腸是惡性黑色素瘤僅次于皮膚、眼睛的第3好發(fā)部位[3]。而肛管惡性黑色素瘤大多位于齒狀線上下，包括位于齒狀線和肛管內(nèi)[4]。本病誤診率在80%左右，其首發(fā)癥狀往往是沒有特異性的,一般以肛門出血、肛門疼痛或者肛門腫塊等為主訴較多見,其次如肛門瘙癢、里急后重、肛門脫垂、大便習慣改變及腹瀉等[5]。一旦確診，應首選手術治療，有腹會陰聯(lián)合切除或局部廣泛切除兩種方法。肛管惡性黑色素瘤惡性程度高，預后極差。因此，臨床上凡是遇到肛管黑色素腫物，均應高度警惕肛管惡性黑色素瘤的可能，避免漏診，延誤治療。

[1]劉仲榮,楊慧蘭.黑素細胞腫瘤 [J].中國美容醫(yī)學,2007,16(10)：1436-1439.

[2]屈統(tǒng)紅,蘭躍福,王寶枝.肛管直腸惡性黑色素瘤8例分析[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15（1）：85-86.

[3]Teke Z,Ozogul YB,Aydog G,et al.Multiple synchronous anorectal malignant melanoma coexisting with adenocarcinoma of the sigmoid colon[J].Indian JSurg,2013,75(2)：164-166.

[4]張森，高楓，陳利生，等.直腸肛管惡性黑色素瘤的臨床特征分析[J].中華胃腸外科雜志，2005,8（4）：309-311.

[5]朱玉萍,馮海洋,劉勇,等.直腸肛管惡性黑色素瘤診治體會 [J].實用腫瘤雜志，2009,24（4）：369-371.

（收稿：2014-06-16 修回：2014-08-02）

（責任編輯 馬東旺）

R657.1+6

A

1007-6948(2014)05-0554-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.037

北京市肛腸醫(yī)院肛腸外科（北京 100011）