不同材料預(yù)防Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷術(shù)后粘連

徐生根，劉炳勝，朱慧華，毛兆光

不同材料預(yù)防Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷術(shù)后粘連

徐生根，劉炳勝，朱慧華，毛兆光

目的：觀察不同材料預(yù)防Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷術(shù)后粘連的效果。方法：63例Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷患者分為3組，分別采用不同材料預(yù)防粘連，A組17例19指使用明膠海綿，B組21例24指使用自體筋膜，C組25例28指使用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，觀察不同材料預(yù)防屈肌腱損傷術(shù)后粘連的療效。結(jié)果：經(jīng)6～25個(gè)月（平均11個(gè)月）隨訪，按總主動(dòng)活動(dòng)度系統(tǒng)評(píng)定功能標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)良率74%，B組83%，C組86%；A組與B、C組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論：自體筋膜和醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉都有較好的預(yù)防粘連作用，且效果優(yōu)于明膠海綿。

屈肌腱損傷；肌腱粘連；預(yù)防方法

Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后粘連是手外科至今尚未解決的一個(gè)難題。盡管肌腱存在內(nèi)源性和外源性愈合的爭(zhēng)議，但粘連肯定參與肌腱愈合的過(guò)程[1-2]，至今國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有公認(rèn)、理想的預(yù)防材料[3]。我院2001年4月—2004年10月先后采用明膠海綿、醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉和自體筋膜預(yù)防，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 急診Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷63例，根據(jù)選用材料回顧性分為3組。A組（明膠海綿組）17例19指，男11例，女6例；年齡14～63歲，平均44歲。食指6個(gè)，中指7個(gè)，環(huán)指4個(gè)，小指2個(gè)。切割傷7例，機(jī)器傷5例，車禍傷3例，其他損傷2例。腱鞘缺損范圍最大0.7 cm×1.2 cm，最小0.3 cm×0.5 cm，平均0.6 cm×0.8 cm（腱鞘不缺損直接縫合者除外）。外傷至手術(shù)時(shí)間1.5～10 h，平均6.5 h。B組（自體筋膜組）21例24指，男13例，女8例；年齡14～67歲，平均45.5歲。食指8個(gè)，中指9個(gè)，環(huán)指5個(gè)，小指2個(gè)。切割傷9例，機(jī)器傷6例，車禍傷5例，其他損傷1例。腱鞘缺損范圍最大0.8 cm×1.4 cm，最小0.4 cm×0.6 cm，平均0.7 cm×1.0 cm。外傷至手術(shù)時(shí)間1.1～8 h，平均5.5 h。C組（醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉組）25例28指，男15例，女10例；年齡14～76歲，平均44.7歲。切割傷8例，機(jī)器傷10例，車禍傷7例。食指10個(gè)，中指8個(gè)，環(huán)指7個(gè)，小指3個(gè)。腱鞘缺損范圍最大0.6 cm×1.1 cm，最小0.3 cm×0.4 cm，平均0.5 cm×0.8 cm。外傷至手術(shù)時(shí)間1.6～12 h，平均7 h。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉。適當(dāng)延長(zhǎng)創(chuàng)口，兩端呈“S”形或“Z”形。徹底清創(chuàng)，暴露損傷肌腱和腱鞘，切除損傷嚴(yán)重的或污染的腱鞘。尋找出斷裂的指深屈肌腱近、遠(yuǎn)端用3-0無(wú)損傷線改良KessIer法縫合，周邊作間斷內(nèi)翻縫合。A組根據(jù)缺損大小，取合適大小明膠海綿修復(fù)。B組采用自體筋膜，切取同側(cè)上臂內(nèi)筋膜，光滑面向下用7-0無(wú)損線縫合修復(fù)重建腱鞘。透明質(zhì)酸鈉組用其涂抹肌腱吻合口和缺損腱鞘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后短臂石膏固定患肢，手部用背側(cè)石膏托固定，保持腕關(guān)節(jié)于屈曲0～30°、掌指關(guān)節(jié)屈曲45°位。橡皮筋用絲線縫合固定于指甲上，另一端用別針扣于前臂敷料。第2 d開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)伸直指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，3周后去石膏練習(xí)活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患指指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，測(cè)量肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度并進(jìn)行TAM系統(tǒng)手功能評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間的感染率進(jìn)行比較分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)6～25個(gè)月（平均11個(gè)月）隨訪。按總主動(dòng)活動(dòng)度系統(tǒng)評(píng)定功能標(biāo)準(zhǔn)，A組19指優(yōu)9指，良5指，可2指，差3指，優(yōu)良率74%；B組24指：優(yōu)13指，良7指，可2指，差2指，優(yōu)良率83%；C組28指優(yōu)18指，良6指，可3指，差1指，優(yōu)良率86%。A組與B、C組比較，差異有顯著性（P＜0.05）；B組與C組比較,差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

3 討論

Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷后，無(wú)論是內(nèi)源性還是外源性愈合，與周圍組織發(fā)生粘連是不可避免的。粘連的形成，使肌腱功能降低或喪失。幾十年以來(lái)，手外科醫(yī)生一直致力于防止肌腱粘連的研究，通過(guò)對(duì)無(wú)創(chuàng)傷縫合技術(shù)的應(yīng)用、修復(fù)重建腱鞘、術(shù)后早期功能鍛煉等方面的努力，盡管取得一些進(jìn)展，但總體效果不理想。腱鞘是防止肌腱粘連的重要屏障，損傷后其鞘管內(nèi)的滑液系統(tǒng)的平衡破壞，若不修復(fù)，腱周結(jié)締組織容易長(zhǎng)入，瘢痕組織形成，粘連發(fā)生。因此，需要采用某些特殊的材料屏障肌腱防止周圍結(jié)締組織長(zhǎng)入，減少外源性愈合，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，達(dá)到減輕粘連的發(fā)生，是目前手外科大多數(shù)被采納的方法。

預(yù)防粘連的屏障材料是目前手外科領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)，但迄今尚不理想，一般應(yīng)具備一些特征：⑴有良好的生物相容性，無(wú)抗原性和炎癥性反應(yīng)。⑵能有效屏障肌腱損傷部位。⑶若為降解材料其速度符合防粘連要求，初期能維持完整性，后期可生物降解吸收，代謝產(chǎn)物對(duì)人體無(wú)毒副作用。明膠海綿是外科手術(shù)中最常見(jiàn)止血的材料，取材方便且價(jià)格低廉。王建業(yè)等[4]認(rèn)為，明膠海綿具有生物相容性和通透性好，在體內(nèi)可降解、吸收，無(wú)毒副作用和再次手術(shù)等特點(diǎn)，是一種較為理想的預(yù)防肌腱粘連的材料。但明膠海綿吸收血液后可發(fā)生膨脹，形成血腫物，后期終將轉(zhuǎn)化為瘢痕組織，影響預(yù)防粘連效果。我們從2001年4月—2004年10月應(yīng)用17例19指，優(yōu)良率74%，總體效果不很理想。自體筋膜生物相容性好，腱鞘相似，無(wú)毒性，在同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)取材方便，大小隨需要而定，是一種較好的方法。但其最大缺點(diǎn)是需要重新取材，盡管在上臂內(nèi)側(cè)較為隱蔽，但存在切口疤痕，對(duì)外觀有一定影響，在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)背景下必需要嚴(yán)格簽定知情同意書(shū)。我們應(yīng)用25例28指，優(yōu)良率達(dá)83%，效果比較理想。透明質(zhì)酸鈉是一種高分子化合物膠體，是關(guān)節(jié)、腱鞘滑液的主要成分，不僅對(duì)受損肌腱形成屏障保護(hù)，而且局部組織對(duì)其排斥性小，更重要的是，藥物可直接滲透到損傷局部發(fā)揮藥效，作用更直接，是一種安全、方便、療效好的防止術(shù)后肌腱粘連的理想藥物[5]。但術(shù)中用透明質(zhì)酸鈉在吻合口涂抹后，常在缺損腱鞘處也用，若用量大，可發(fā)生術(shù)后腫脹和疼痛，應(yīng)盡量避免凝膠流入軟組織中。本組應(yīng)用21例24指，優(yōu)良率達(dá)86%，效果理想。

我們?cè)缙诓捎妹髂z海綿，后來(lái)用自體筋膜和透明質(zhì)酸鈉，其優(yōu)良率進(jìn)行分析比較，我們認(rèn)為三種材料都可以選擇，需要根據(jù)實(shí)際需要合理選擇。明膠海綿相對(duì)較差，后兩者臨床效果差異較小。

[1]徐生根，劉炳勝，姜岳武，等.鞘內(nèi)置入法腱鞘重建治療II區(qū)屈肌腱損傷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013，19（3）：337-338.

[2]莊載世，繆心朗，黃有翰.手Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷修復(fù)及早期康復(fù)治療體會(huì)[J].臨床骨科雜志,2011，14（5）：524-525.

[3]郝鵬，項(xiàng)舟，羅靜聰，等.脫細(xì)胞羊膜預(yù)防生物衍生肌腱修復(fù)雞屈趾肌腱Ⅱ區(qū)缺損修復(fù)后的粘連[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)雜志，2011，15（34）：6355-6357.

[4]王建業(yè),翟饒生.明膠海綿對(duì)兔肌腱粘連及愈合的影響[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(27)：5300-5304.

[5]楊晨,游建軍.透明質(zhì)酸鈉沖洗引流在手指肌腱損傷治療中的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2008,3(4)：485-486.

（收稿：2014-05-16 修回：2014-06-02）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

R686.1

A

1007-6948(2014)05-0540-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.028

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浙江省江山市人民醫(yī)院骨科（江山 324100）