防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折療效分析

夏維財

防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折療效分析

夏維財

目的：探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的療效。方法：應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者50例，采用Harris關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估患髖功能。結(jié)果：50例術(shù)后隨訪時間6～24個月（平均13個月），骨折愈合時間8～16周，平均11周；患者髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分優(yōu)良率96%。結(jié)論：防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

股骨近端髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；并發(fā)癥；臨床療效

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人伴骨質(zhì)疏松者[1]。髓外則為動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療穩(wěn)定性股骨粗隆間的骨折療效良好，但對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間的骨折易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、鋼板斷裂或髖內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥[2-3]。髓內(nèi)以防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是在股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)的基礎(chǔ)上設(shè)計改良而成的，能最大限度降低股骨粗隆間骨折發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。2012年1月—2013年10月，我院應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者50例，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共50例，男19例，女31例；左側(cè)33例，右側(cè)17例。年齡47～89歲，平均年齡（67.2±8.6）歲。車禍傷12例，摔傷29例，高處墜落損傷7例，其他2例。Evans分型Ⅰ型11例，Ⅱ型22例，Ⅲ型11例，Ⅳ6例。損傷后至手術(shù)時間為6 h～5 d，平均（2.6±1.2）d。合并糖尿病6例，高血壓8例，貧血4例，慢性支氣管炎4例，肺部感染2例。排除病理性或陳舊性股骨粗隆間骨折者；存在影響療效評定的其他并發(fā)癥如需長期臥床者；合并其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；精神障礙，不能合作者。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)皮膚牽引，監(jiān)測血壓及血糖。手術(shù)取仰臥位，患側(cè)臀部稍微墊高。持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，C臂機(jī)透視下閉合牽引復(fù)位。于大粗隆頂點近端3～5 cm做長約5 cm的皮膚切口，切開筋膜后，用手觸及大粗隆頂點；以大粗隆頂點偏前外側(cè)為進(jìn)針點插入導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針置入PFNA主釘，透視下調(diào)整主釘?shù)男D(zhuǎn)度和深度，同時可估計螺旋刀片可插入股骨頸中央偏下位置。安裝瞄準(zhǔn)手臂，130°瞄準(zhǔn)器定位，保持10°～15°前傾角，經(jīng)套筒向股骨頭頸內(nèi)置入螺旋刀片導(dǎo)針至股骨頭軟骨下5 mm處。C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，測深同時沿導(dǎo)針以空心鉆頭開孔，沿套管向股骨頭頸內(nèi)打入螺旋刀片至適當(dāng)位置，順時針旋轉(zhuǎn)插入器以鎖定，同時瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘。最終透視檢查骨折復(fù)位、主釘及刀片位置，安裝尾帽。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，皮下注射低分子肝素，預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞。手術(shù)后第2 d拔除引流管，開始進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)活動和股四頭肌鍛煉，同時可做翻身、坐起活動，14 d拆線。定期復(fù)查X線以判斷骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)相應(yīng)的負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間、并采用Harris關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估患髖功能[5]，包括疼痛(44分)，功能(47分)，下肢畸形(4分)，髓關(guān)節(jié)活動范圍(5分)等4項?？偡譃?00分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

2 結(jié)果

本組50例手術(shù)時間50～90 min，平均（61.3± 9.4）min，術(shù)中出血量80～260 mL，平均（170±45.3）mL。均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月，骨折均愈合，愈合時間8～16周，平均11周；1例因股骨頭頸切割經(jīng)取出切割釘，臥床休息后骨折愈合，遺留髖內(nèi)翻畸形，未發(fā)現(xiàn)切口感染、股骨頭缺血性壞死、骨不連、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂、螺釘切出股骨頭頸，旋轉(zhuǎn)及短縮畸形等病例?；颊唧y關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：其中優(yōu)39例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率96%。

3 討論

股骨粗隆間骨折占全身骨折的2%[6]，且多伴有骨質(zhì)疏松。隨著年齡的增長，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也增加，原因主要與多種老年性疾病尤其是骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者摔倒時，更容易發(fā)生粗隆間的骨折[7]。非手術(shù)治療需要求長期臥床，易出現(xiàn)并發(fā)癥如褥瘡、髖內(nèi)翻、肢體短縮和肌肉萎縮等，輕者影響患者的功能恢復(fù)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時甚至威脅到患者的生命[8]。目前臨床上主要依靠手術(shù)治療，手術(shù)方法可分為髓外和髓內(nèi)兩種內(nèi)固定方式，前者DHS為代表，但其存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量多，易引起髖內(nèi)翻，甚至螺釘切割股骨頭穿出等不足。即使DHS使股骨粗隆間骨折部位成功復(fù)位，使內(nèi)側(cè)及后側(cè)骨皮質(zhì)相接觸，最終也很難達(dá)到穩(wěn)定骨折塊接觸，提高生物力學(xué)成功率的目的[9-10]。

PFNA突出的優(yōu)勢是可以通過固定于股骨頭頸部的螺旋刀片，在打入刀片的過程中起到防止頭頸旋轉(zhuǎn)和填壓松質(zhì)骨的作用，最大限度上減少了螺釘切割股骨頭的風(fēng)險[11]，對骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定骨折患者尤其適用。此外更有利于患者術(shù)后的早期負(fù)重鍛煉[12-13]。同時螺旋刀片可通過快速直接錘擊打入，這樣一方面省去了預(yù)先鉆孔的操作，避免了術(shù)中骨松質(zhì)的丟失和術(shù)中出血量的增加；更重要的是，螺旋刀片打入后，可對周圍的松質(zhì)骨形成一個擠壓力，使疏松的骨質(zhì)變得密集結(jié)實，明顯提高固定的穩(wěn)定性，與DHS等釘板固定裝置相比，抗拔出力明顯增高。由于打入螺旋刀片的骨質(zhì)橫切片顯示的骨髓道為四邊形，而非螺釘旋入時的圓形，所以同時還具有很好的抗旋轉(zhuǎn)作用[14-15]。

本研究應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折50例，結(jié)果顯示：該手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，手術(shù)時間短，且骨折均可愈合，并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分優(yōu)良率達(dá)96%。因此，其這些設(shè)計和優(yōu)點更加適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后較早的活動和負(fù)重患者。

[1]張雄.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(34)：3817-3818.

[2]沈光銀.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較 [J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(6)：671-672.

[3]鄭斌,王文曄,謝孝楓,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折98例體會[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(7)：518-519.

[4]鄭繼萬,袁松柏.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折60例療效分析[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志,2013,23(4)：70-71.

[5]陳穗生,皮佑輝,夏暴權(quán),等.動力髖和股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評價 [J].中國矯形外科雜志,2011,19 (6)：448-451.

[6]王興水,李保良.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(1)：194-196.

[7]陳永龍,張怡五.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折34例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(8)：934-935.

[8]項旭軍,江永發(fā).動力髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折效果比較 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,22(7)：725-726.

[9]范克杰,張宏軍.股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折[J].求醫(yī)問藥,2013,11(1)：465-466.

[10]陳柯,劉立云.動力髖螺釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的早期療效評價[J].中國矯形外科雜志,2011,19(10)：801-803.

[11]徐耀增,耿德春,王現(xiàn)彬,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與第三代Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(1)：33-37.

[12]孫權(quán),唐孝富.螺旋刀片髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(21)：2327-2328.

[13]趙曉峰,張軍.股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘Ⅱ治療老齡股骨粗隆間骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(1)：89-91.

[14]雷金元.21例動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(7)：90-92.

[15]肖海祥.股骨粗隆間骨折在應(yīng)用PFNA治療的臨床療效分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(2)：119-120.

（收稿：2014-05-20 修回：2014-08-06）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2014)05-0532-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.025

浙江省奉化市溪口醫(yī)院骨科（寧波 315502）