非植骨技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板治療跟骨粉碎性骨折的療效觀察

詹 旭，黃永梁，張 軍，傅利峰

非植骨技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板治療跟骨粉碎性骨折的療效觀察

詹 旭，黃永梁，張 軍，傅利峰

目的：觀察鎖定鈦板結(jié)合非植骨手術(shù)治療累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的療效。方法：應(yīng)用非植骨技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折36例（41足），采用美國(guó)足踝外科AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能。結(jié)果：36例隨訪時(shí)間8～30個(gè)月，平均14個(gè)月，41足跟骨高度及寬度恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意；B?hler角和Gissan角分別由術(shù)前的6.3°± 9.2°、102.6°±12.11°恢復(fù)到術(shù)后的33.1°±6.5°和115.6°±12.2°；優(yōu)15足，良19足，可5足，差2足，優(yōu)良率為82.9%。結(jié)論：非植骨技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板手術(shù)治療跟骨骨折，可取得滿意療效。

跟骨骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；非植骨

我院自2011年10月—2013年5月應(yīng)用非植骨技術(shù)結(jié)合鎖定鈦板治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折36例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例，男26例，女10例；年齡16～65歲，平均31歲。均為閉合性跟骨骨折，雙側(cè)5例，單側(cè)31例。交通傷10例，墜落傷20例，其他傷6例。合并輕微腦外傷1例，脊柱骨折6例，其他部位骨折13例。均行跟骨側(cè)、軸位X線片，三維CT掃描。根據(jù)Sanders分型：Ⅲ型22足，Ⅳ型19足。

1.2 治療方法 術(shù)前予抬高患肢、消腫治療10～14 d。手術(shù)取L形外側(cè)延長(zhǎng)切口，起始于外踝尖上2 cm，全層切至骨面，小心牽拉軟組織并保持全厚皮瓣[1]。銳性分離翻起，打入3枚克氏針折彎作為皮瓣拉鉤，將跟骨外側(cè)壁用骨刀掀開(kāi)，同時(shí)將跟骨內(nèi)翻，顯露距下關(guān)節(jié)及跟骨后關(guān)節(jié)面，將內(nèi)側(cè)骨塊撬撥復(fù)位，維持B?hler角及后關(guān)節(jié)面塌陷骨折面，克氏針臨時(shí)固定，點(diǎn)式復(fù)位鉗于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下后牽引跟腱，牽引下根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面，撬起協(xié)助恢復(fù)后關(guān)節(jié)面形態(tài)。用2 mm克氏針將較大的骨塊固定在距骨上，維持復(fù)位的狀態(tài)。在放置跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，幫助恢復(fù)跟骨寬度。外側(cè)壁復(fù)位，C形臂X線透視滿意后應(yīng)用鎖定鈦板固定。從切口近端垂直引出，放置真空負(fù)壓引流瓶。

術(shù)后石膏托中立位固定，48 h拔除負(fù)壓引流管。常規(guī)抗炎消腫治療。3周后解除石膏托，逐步行功能鍛煉，術(shù)后8周內(nèi)應(yīng)避免負(fù)重。

2 結(jié)果

36例均獲隨訪，時(shí)間8～30個(gè)月，平均14個(gè)月。41足跟骨高度及寬度恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意。B?hler角和 Gissan角分別由術(shù)前的6.3°±9.2°、102.6°±12.11°恢復(fù)到術(shù)后的33.1°±6.5°和115.6°± 12.2°。采用美國(guó)足踝外科AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[2]評(píng)價(jià)。本組優(yōu)15足，良19足，可5足，差2足，優(yōu)良率為82.9%。無(wú)腓腸神經(jīng)損傷現(xiàn)象。2例切口邊緣表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。

3 討論

跟骨骨折是常見(jiàn)的足部骨折，約占所有跗骨骨折的60%[3]，高能量的直接暴力，常導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)或粉碎性骨折。跟骨骨折的治療方案?jìng)€(gè)體化強(qiáng)，方法多種多樣，手術(shù)的主要目的是最大可能的復(fù)位關(guān)節(jié)面，重建跟骨的高度和寬度，恢復(fù)B?hler角和Gissan角，它們常被用作評(píng)估跟骨骨折嚴(yán)重程度和治療效果的重要指標(biāo)。

跟骨骨折是否需要植骨，一直有著不同的觀點(diǎn)。Grala等[4]認(rèn)為，植骨能夠支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，通過(guò)爬行替代，可減少骨折復(fù)位后的繼發(fā)性塌陷及骨不愈合。雖然植骨在直覺(jué)上存在益處，然而一些研究證實(shí)，植骨在跟骨骨折治療中并不存在優(yōu)勢(shì)。因?yàn)楦菫槎嗫拙W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，血液循環(huán)豐富，除非有嚴(yán)重的缺損，一般情況下無(wú)須植骨[5-6]。同時(shí)，異體骨植骨還會(huì)增加排異反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中通過(guò)恢復(fù)外側(cè)壁及”錘擊”恢復(fù)跟骨寬度。即便是骨折塊之間存在間隙，不植骨也不會(huì)發(fā)生骨折再移位。這可能是因?yàn)?，鎖定鈦板的內(nèi)支架鎖定作用具有更佳的角穩(wěn)定性及抗拔出力，可使鈦板與螺釘及骨骼有效地固定[7]，避免了骨折復(fù)位后的再移位[8]。

跟骨多為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，術(shù)后出血多，傷口皮下易產(chǎn)生積血，采取負(fù)壓引流可減輕皮膚張力以保證切口愈合，而不宜采用皮片引流，以往采用普通硅膠負(fù)壓引流球，用尖刀戳孔，血管鉗輔助放置引流管，容量為200 mL，引流量小，需經(jīng)常更換，負(fù)壓不穩(wěn)定，引流效果不佳。新型真空全封閉式負(fù)壓引流裝置，自帶穿刺針，從切口內(nèi)穿刺帶出引流管，連接引流瓶，密閉性良好，容量600mL，避免了多次換瓶增加感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后6 h內(nèi)使用半負(fù)壓，以后使用全負(fù)壓。其負(fù)壓可達(dá)90 kPa，能持續(xù)負(fù)壓可以理想的引流血腫，減輕皮膚張力，避免感染。同時(shí)縫線應(yīng)保留3周，石膏固定制動(dòng)減輕皮瓣張力，有利于腫脹消退[9]。

[1]謝發(fā)清，張媛，李永祥，等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)骨傷,2010，23(2)：93-94．

[2]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes[J].Foot Ankle，1994，15(7)：349-353．

[3]韓明建，王志杰，鄒云雯，等.鎖定跟骨鋼板治療新鮮跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2011,31(4)：335-338．

[4]Grala P，Machynska Bucko Z，Kierzynka G． Surgical treatment of articular calcaneal fractures[J].Orthop Traumatol Rehabil，2007，9（1）：89-97．

[5]梁修龍，楊娜.跟骨骨折68例治療的臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(5)：129．

[6]張路，趙文志，方旭.鎖定鈦板結(jié)合植骨與非植骨治療跟骨骨折22例療效比較[J].中國(guó)骨傷，2011，4（24）：305-307．

[7]董玉金，童致虹，張鐵慧，等.鎖定加壓鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2013,33(4)：315-319．

[8]鄭旭欣，賈浙西，徐建武，等．鎖定鈦鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志[J].2011，17（6）：327-328．

[9]田耜奇,洪麗芳,張俊杰，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].2007,13（6）：542-544.

（收稿：2014-06-06 修回：2014-08-02）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2014)05-0531-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.024

浙江省紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨九科（紹興 312030）