美容手術(shù)后尿潴留的處置

王 昕， 陳小平， 林金德， 石春龍， 鄭翔宇， 陳 昕， 李志生， 羅東玲

論 著

美容手術(shù)后尿潴留的處置

王 昕， 陳小平， 林金德， 石春龍， 鄭翔宇， 陳 昕， 李志生， 羅東玲

目的探討美容手術(shù)后尿潴留的有效處置方法。方法自2013年1月至2013年10月，對(duì)采用全身麻醉持續(xù)3 h以下行美容外科手術(shù)和術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛的302例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧研究。其中，25例發(fā)生術(shù)后尿潴留，均為女性；年齡20～48歲， 平均 27.8歲。處置措施為理療和α1受體阻滯劑聯(lián)合治療。無效則行導(dǎo)尿術(shù)。無一例行膀胱造瘺者。結(jié)果所有患者均恢復(fù)了自主排尿，9例通過理療和α1受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后尿潴留得到解除；16例留置導(dǎo)尿12～48 h，其中14例經(jīng)臨床試驗(yàn)性拔管成功，2例失敗后再次插管，同時(shí)輔以α1受體阻滯劑，6 h后拔出導(dǎo)尿管。結(jié)論采用理療和α1受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，是治療美容手術(shù)發(fā)生術(shù)后尿潴留的有效、安全、耐受性好的措施，并能改善不適的下尿路癥狀和降低尿潴留和與尿潴留相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后尿潴留； 治療； 美容外科手術(shù)

美容患者除了對(duì)充滿人情味的就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)舉措有強(qiáng)烈要求外，還希望在美容整形的治療過程中舒適、無痛苦。隨著無痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用，美容患者對(duì)術(shù)中無痛的麻醉技術(shù)和術(shù)后基本無痛的鎮(zhèn)痛技術(shù)非常滿意，但對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的尿潴留(postoperative urinary retention， PUR)等由無痛技術(shù)帶來的不適和焦慮又深感遺憾[1-10]。自2013年1月至2013年10月，我們對(duì)美容手術(shù)后PUR 的25例患者進(jìn)行了有效處置，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共25例患者，均為女性；年齡20～48歲, 平均 27.8歲。均在全身麻醉下接受美容外科手術(shù)，麻醉持續(xù)時(shí)間不超過3 h，其中隆乳術(shù)3例，面部輪廓改形術(shù)9例，復(fù)合鼻整形術(shù)11例，額顳部除皺術(shù)2例。麻醉清醒后(術(shù)后4 h以上)，患者出現(xiàn)尿意窘迫，欲尿不出，下腹?jié)M悶脹痛，輾轉(zhuǎn)不安，并伴有對(duì)手術(shù)和生命安全的焦慮及恐懼。檢查發(fā)現(xiàn)膀胱區(qū)隆起，叩診為濁音。全部患者無泌尿系統(tǒng)疾患史。術(shù)前均行各項(xiàng)常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)有糖尿病等內(nèi)分泌疾患，尿常規(guī)未發(fā)現(xiàn)異常。X線片和B超也無尿道、膀胱的結(jié)石和占位性病變。經(jīng)規(guī)范PUR處置后，首次排尿量均在500～1000 ml。

2 方法

所有患者術(shù)畢撥管后，從麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護(hù)，常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。根據(jù)患者術(shù)后疼痛的具體情況，適當(dāng)追加杜冷丁或曲馬多等止痛劑；除心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測基本生命體征(呼吸、脈博、血壓、氧飽和度、心電圖)外，對(duì)一旦出現(xiàn)排尿困難或PUR者，立即采用如下措施：①酌情停止使用止痛劑。術(shù)后傷口疼痛主要在24～48 h，排尿困難出現(xiàn)后，患者對(duì)傷口疼痛能耐受，即可關(guān)閉靜脈鎮(zhèn)痛泵和禁止再次使用杜冷丁或曲馬多等止痛劑。若傷口疼痛未緩解，靜脈鎮(zhèn)痛泵須繼續(xù)使用，以幫助患者順利度過術(shù)后切口劇痛期。②鼓勵(lì)患者下床排尿。在病情允許的情況下，盡量下到床旁按習(xí)慣排尿，或者在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性臥床排尿訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后排尿。③下腹部理療。若出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)立即給予腹部熱敷、按摩或輔以聽流水聲。④藥物治療。α1受體阻滯劑可以有效緩解排尿困難及PUR。常規(guī)應(yīng)用酚妥拉明10 mg肌肉注射，約30 min可恢復(fù)排尿。若2 h后仍存在排尿困難，可再追加酚妥拉明10 mg。排尿順暢后，靜脈鎮(zhèn)痛泵未停用者繼續(xù)口服酚妥拉明10 mg/次，3次/d。靜脈鎮(zhèn)痛泵停用后隨即停用口服酚妥拉明。⑤留置導(dǎo)尿。短時(shí)間內(nèi)膀胱充盈至400 ml以上，發(fā)生尿意急迫而不能自行排尿者為急性PUR。急性PUR一旦出現(xiàn)，應(yīng)先行導(dǎo)尿，以免尿液過度潴留而導(dǎo)致膀胱損傷，出現(xiàn)無功能性膀胱(膀胱過度膨脹所致)。經(jīng)導(dǎo)尿失敗者則行恥骨上膀胱穿刺造瘺，引流尿液；可快速減排，讓膀胱降壓，需要注意觀察是否有肉眼血尿和循環(huán)衰竭[11]。估計(jì)排尿功能一時(shí)難以恢復(fù)時(shí)，應(yīng)保留導(dǎo)尿管，1～3 d行臨床試驗(yàn)性拔除導(dǎo)管(trial with out catheter， TWOC)。鎮(zhèn)痛泵在拔除尿管6 h前停用；繼續(xù)口服酚妥拉明1 d。

3 結(jié)果

本組共25例患者。9例通過理療和α1受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后PUR得到解除；16例留置導(dǎo)尿12～48 h，其中14例臨床試驗(yàn)性拔管成功，2例失敗者再次插管，同時(shí)輔以α1受體阻滯劑，6 h后拔出導(dǎo)尿管。本組全部患者的PUR均得到解除，消除了患者的次生痛苦和焦慮恐懼，治療效果滿意。

4 討論

美容術(shù)后患者與其他外科手術(shù)患者相比，有其獨(dú)特的過高要求。首先，治療全程要求無痛化。追求容貌完美是就醫(yī)者求助于美容手術(shù)的強(qiáng)大內(nèi)驅(qū)動(dòng)力，手術(shù)疼痛又是阻礙就醫(yī)者接受美容手術(shù)的主要原因。無痛技術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)麻醉技術(shù)的進(jìn)一步完善，術(shù)前、術(shù)后輔以一定量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑(如靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用)，可消除患者對(duì)疼痛的焦慮和恐懼，提高患者在整個(gè)治療過程中的舒適度，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[12-13]。其次是舒適：患者不僅要求就醫(yī)環(huán)境舒適，治療過程也不能有明顯不適。術(shù)后出現(xiàn)PUR、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，也會(huì)影響患者對(duì)美容手術(shù)的滿意度。美容外科住院病例中，多數(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長。因此，在整個(gè)手術(shù)過程中有不舒適和不同程度的疼痛感，尤其是對(duì)不能耐受疼痛或?qū)κ中g(shù)恐懼不能配合手術(shù)的患者，需要在全身麻醉下完成，而且術(shù)后還需要鎮(zhèn)痛泵止痛。所以，治療和藥物引起的并發(fā)癥也在所難免[14]。如何做到既保留全程無痛苦的美容治療優(yōu)勢(shì)，又能避免無痛技術(shù)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)帶給患者的緊張、焦慮和不適，是美容外科所面臨的挑戰(zhàn)。

術(shù)后膀胱充盈至400 ml以上為PUR[10,15]，其危害有[6,16-17]：①疼痛與焦慮。美容術(shù)后出現(xiàn)排尿困難和下腹脹痛所造成的次生痛苦會(huì)引起患者的焦慮和恐懼，從而影響美容手術(shù)帶給患者的預(yù)期效果。②產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。痛苦不堪和異常焦慮會(huì)影響患者的血壓、心率，使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，甚至誘發(fā)患者潛在危險(xiǎn)的基礎(chǔ)病發(fā)作(如心血管疾病等)，直接威脅著患者的生命安全。③膀胱永久性損害。術(shù)后膀胱充盈，內(nèi)壓增加，對(duì)膀胱壁的逼尿肌等肌肉產(chǎn)生"機(jī)械性牽拉"損傷，同時(shí)因內(nèi)壓增大，膀胱壁血供受阻，膀胱功能受損，導(dǎo)致無功能性膀胱。有研究表明，膀胱充盈600 ml，可影響膀胱功能[18]。

PUR的確切發(fā)病機(jī)制并不明了[19]，許多因素可以引起PUR,概括起來可分為3類[4-5,20-21]:①正常尿流受到干擾(如尿道狹窄引起的機(jī)械性梗阻;肌肉張力增加導(dǎo)致的動(dòng)力性梗阻)。②膀胱壁感覺神經(jīng)阻斷或逼尿肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻斷(如抗膽堿能藥物和阿片或阿片類藥物)。③膀胱過度膨脹(如麻醉期間)。美容手術(shù)后出現(xiàn)PUR的病因，基本上以動(dòng)力性梗阻為主。其依據(jù)為[6-7]：①藥物的使用。美容手術(shù)多采用全身麻醉或靜脈復(fù)合麻醉+局部麻醉。許多麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥(尤其是術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵)，都能使泌尿系統(tǒng)括約肌張力增加，平滑肌張力降低，從而導(dǎo)致PUR。阿片類藥物既有中樞抑制作用，又可舒張膀胱平滑肌，甚至有一些藥物如杜冷丁等，在肝中代謝為嗎啡，經(jīng)腎臟排出。嗎啡能提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力，并促進(jìn)抗利尿激素釋放，從而導(dǎo)致PUR。術(shù)前、術(shù)中使用阿托品和顛茄藥物，也可促發(fā)術(shù)后尿潴留[8]。②膀胱頸及后尿道張力增高。術(shù)后疼痛、精神緊張以及尿道周圍刺激(如陰道緊縮后，打包壓迫止血等)，均可引起后尿道和膀胱頸α1受體的興奮性增高，使尿道張力過大，排尿困難，從而導(dǎo)致PUR。③術(shù)后不習(xí)慣床上排尿。不少患者術(shù)后活動(dòng)不便，又不習(xí)慣于臥床排尿，因此，出現(xiàn)排尿困難繼而發(fā)展至急性PUR。④胸腹部活動(dòng)受限。隆乳等術(shù)后的加壓包扎均可限制腹肌和隔肌的活動(dòng)[22]，另外，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)中樞神經(jīng)的抑制，進(jìn)一步降低了神經(jīng)反射作用，使腹肌、膈肌等收縮力減弱，干擾了生理性排尿功能。⑤大量液體補(bǔ)給。術(shù)后為防止靜脈栓塞，需大量補(bǔ)充液體，術(shù)后膀胱可在短時(shí)間內(nèi)充盈，出現(xiàn)急性PUR。

PUR的發(fā)生率為5.0%～70.0%[5,8]，國外資料顯示整形美容科為7.6%[12]，國內(nèi)尚無類似報(bào)道。我們統(tǒng)計(jì)的美容整形術(shù)后出現(xiàn)PUR的發(fā)生率為8.3%。根據(jù)報(bào)道[9,23-24]，其相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：年齡、性別、手術(shù)部位、麻醉方式及持續(xù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、基礎(chǔ)性疾病(良性前列腺肥大，糖尿病)等。

PUR引起的下腹劇痛和不適以及由此產(chǎn)生的焦慮，被認(rèn)為是美容外科的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其預(yù)防和治療必須積極主動(dòng)。在臨床實(shí)踐中我們體會(huì)如下：①鎮(zhèn)痛優(yōu)先。許多美容手術(shù)(如隆乳等)疼痛較明顯，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難也不必一概關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，尤其對(duì)傷口疼痛不能耐受者，疼痛是最大的苦難，即便是放置留置導(dǎo)尿管有不適也比疼痛好受得多。一般24 h后傷口疼痛已不明顯，只要排尿出現(xiàn)困難可立即停用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛泵，并禁止再次使用止痛劑。術(shù)后疼痛未緩解，最好不要停止使用止痛藥物，但可考慮減少止痛藥的用量[3]。②PUR處置方法的選擇。可以聯(lián)合應(yīng)用理療和藥物等治療措施，其治療無效時(shí)再選擇導(dǎo)尿。為了防止膀胱過度充盈帶來的不良后果，PUR量在600 ml，即為導(dǎo)尿指征[4]。③α1受體阻滯劑的應(yīng)用。α1受體阻滯劑可以有效地緩解排尿困難及PUR。術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，常肌注酚妥拉明10 mg，約30 min可恢復(fù)自主排尿。若2 h后仍然排尿困難，可再追加酚妥拉明10 mg，以盡快解除排尿困難。排尿順暢后，靜脈鎮(zhèn)痛泵未停用者，繼續(xù)口服酚妥拉明10 mg/次，3次/d；靜脈鎮(zhèn)痛泵停用后，隨即停用口服酚妥拉明。能進(jìn)食后出現(xiàn)排尿困難，可口服酚妥拉明?？诜油桌魉幬镌隗w內(nèi)吸收很快，30 min后血濃度達(dá)高峰，但口服的效果僅為注射給藥的20.0%，作用維持時(shí)間短，約1.5 h。并能迅速在體內(nèi)代謝，所以，2 h后可以重復(fù)用藥，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)。酚妥拉明對(duì)治療無器質(zhì)性病變所致的急性PUR，效果顯著；無明顯的心血管不良反應(yīng)。但是否能成為術(shù)后常規(guī)預(yù)防性藥物使用，還有待于進(jìn)一步地研究。近年來，有學(xué)者報(bào)道用坦索新藥物治療，同樣獲得了較好的效果[25-26]。④留置導(dǎo)尿術(shù)。對(duì)PUR的急診處理只能是迅速留置導(dǎo)尿管，排尿減壓，采用導(dǎo)尿來緩解PUR的患者，約占23.0%[27]。置入導(dǎo)尿管會(huì)對(duì)尿道、膀胱產(chǎn)生不良刺激，因?yàn)榘螂兹菂^(qū)及膀胱頸神經(jīng)豐富，黏膜對(duì)刺激非常敏感；留置導(dǎo)尿管的氣水囊可對(duì)膀胱頸及尿道內(nèi)口產(chǎn)生壓迫，易致膀胱痙攣和疼痛，患者有欲排尿的感覺[28]。這種膀胱刺激癥狀對(duì)一些患者來說已超越疼痛，成為全身麻醉蘇醒期最主要的不適。所以，應(yīng)盡早拔除尿管，減少帶管不適，降低潛在的并發(fā)癥發(fā)生。另外，α1受體阻滯劑可以緩解膀胱頸口的痙攣，從而快速改善PUR患者的下尿路癥狀。我們主張于鎮(zhèn)痛泵拔除6 h后再拔除尿管，拔管后預(yù)防性口服酚妥拉明1 d，成功排尿率為90.0%，比鎮(zhèn)痛泵前拔尿管和拔鎮(zhèn)痛泵后即刻拔尿管優(yōu)越。拔管前給予α1受體阻滯劑，可提高拔管的成功率[29-31]。本組僅有2例最終再次導(dǎo)尿，主要是早期病例拔管前未使用α1受體阻滯劑。可見，絕大多數(shù)通過上述方法來拔除尿管切實(shí)可行。有研究表明，含咖啡因的咖啡也有助于PUR患者的自主排尿[32]，這種方法容易為美容患者所接受。

無痛技術(shù)可避免因劇烈疼痛給患者帶來情緒、生理及內(nèi)分泌的不良變化，幫助患者度過術(shù)后切口劇痛期。但是，無痛技術(shù)出現(xiàn)的不良反應(yīng)也不容忽視[2]。基于人文關(guān)懷理念，盡量做到手術(shù)過程無痛苦、舒適的研究在國內(nèi)外業(yè)界中已興起，而美容整形外科手術(shù)中對(duì)PUR處置也屬其范疇中。有理由相信，通過對(duì)美容手術(shù)中無痛技術(shù)所致不良反應(yīng)的處置，可以降低美容治療中的不適，提高手術(shù)患者的滿意度。舒適、無痛苦的美容手術(shù)將是美容外科手術(shù)發(fā)展中充滿人文氣息的又一次技術(shù)革新，也是人性化美容醫(yī)療服務(wù)的重要舉措。

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Managementofpostoperativeurinaryretentionaftercosmeticsurgery

WANGXin,CHENXiao-ping,LINJin-de,etal.
(DepartmentofPlastic&CosmeticSurgery,FriendshipPlasticSurgicalHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

ObjectiveTo present our experience of managing postoperative urinary retention (PUR) after cosmetic surgery.MethodsA retrospective review was performed on 302 inpatients who underwent broad range of cosmetic surgeries between January 2013 and October 2013. All patients

general anesthesia duration for less than 3 hours and postoperative analgesia. Of them, 25 female patients (ranged from 20 to 48 years, mean 27.8 years) suffered from postoperative PUR were treated on therapy protocol. The management included discontinuation or a reduction in dose of the analgesic drug, physical therapy, drug treatments with an alpha-blocker， urethral catheterization on their own or in combinations. None of patient was used suprapubic trocar cystostomy.ResultsAll were recovered with automatic micturition; 9 patients with physical therapy and α1 acceptor paralysor and 16 patients required straight catheterization, including 14 with experimental extubation and 2 with reintubation after extubation failure and combined α1acceptor paralysor which was removed again at 6 hours.ConclusionThis management is an effective, safe and well-tolerated in treatment of PUR after cosmetic surgery and it also can improve urinary passage symptoms, reduce the risk of PUR and risk for PUR-related diseases.

Postoperative urinary retention； Treatment； Cosmetic surgery

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.011

R694.55

A

1673-7040(2014)10-0607-04

2014-06-28)

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容科

王 昕(1974-)，女，黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師，講師.

陳小平，210029，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容科，電子信箱：cxp585@hotmail.com