糖原累積病Ⅱ型并發(fā)腦干出血一例

1病例報告患者男，16歲。隱襲發(fā)病，逐漸進(jìn)展?；颊呒s于2008年(12歲)始出現(xiàn)雙下肢無力，左下肢重于右下肢，蹲起困難，上樓費(fèi)力，跑步緩慢。雙上肢未覺異常。無肌肉疼痛、肢體麻木、尿便困難。否認(rèn)頭暈頭痛。下肢無力癥狀逐漸加重，逐漸出現(xiàn)行走困難及身體姿勢異常，上下樓梯均費(fèi)力，臥位時抬腿不能、屈伸受限。于2011年(15歲)入作者醫(yī)院首次就診?；颊吒改阁w健，非近親結(jié)婚，足月順產(chǎn)，無兄弟姐妹，家族中未見類似癥狀疾病者。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。被動體位。意識清楚，情感及智能正常。言語清楚。鴨步步態(tài)。頸項無強(qiáng)直。Kernig征及Brudzinski征陰性。腦神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢遠(yuǎn)、近端肌力5級；雙下肢近端肌力2級，雙下肢遠(yuǎn)端肌力4級。四肢肌張力減低。無肌肉萎縮。無不自主運(yùn)動。雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗不能配合。Romberg征陰性。感覺無異常。四肢淺、深反射(+)。病理反射未引出。主要實驗室檢查(2011-04)：(1)肌電圖：示肌源性損害，左肱二頭肌、右三角肌、右股外側(cè)機(jī)、左股外側(cè)肌、左脛前肌多相電位增多，電壓增高(同芯圓針電極)。(2)肌肉病理(左股四頭肌)檢查：部分肌纖維大小不均，個別萎縮肌纖維呈角形，部分肌纖維內(nèi)見嗜堿性團(tuán)塊樣物質(zhì)沉積，部分肌纖維內(nèi)可見空泡；NADH-TR及SDH染色可見部分肌纖維內(nèi)氧化酶分布不均；NSE染色部分肌纖維可見異常物質(zhì)沉積；PASt染色可見部分肌纖維明顯深染；ORO染色示脂滴略增多；ATP酶染色示Ⅱ型肌纖維受累。病理診斷：糖原累積?、蛐汀?3)肺功能檢查：中度限制性通氣功能障礙，肺總量降低，中度換氣功能降低。(4)腿部MRI平掃：雙側(cè)大腿肌肉萎縮，肌肉內(nèi)散在小片狀異常信號，以大腿后組肌群為甚，T1、T2像均為高信號，脂肪抑制序列呈等、低信號，肌筋膜內(nèi)異常信號?？紤]代謝性疾病改變？(5)頭部MRI平掃、MRA檢查未見異常。(6)最小運(yùn)動量試驗(有氧運(yùn)動)：運(yùn)動后乳酸/運(yùn)動前乳酸=1.22。前臂半缺血運(yùn)動試驗(無氧運(yùn)動)：運(yùn)動后乳酸/運(yùn)動前乳酸=1.25。(7)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)均中度升高。(8)風(fēng)濕、免疫系列檢查未見異常。據(jù)臨床特點(diǎn)、肌肉病理及前臂半缺血運(yùn)動試驗診斷糖原累積病(glycogen storage disease, GSD)Ⅱ型。給予輔酶Q10(每次10 mg，3次/d，長期口服)、左卡尼汀(每次10 mL，2次/d，長期口服)治療。患者癥狀持續(xù)緩慢進(jìn)展，長期門診隨診?；颊哂?014-01-08突發(fā)頭暈、頭痛，言語含糊不清，很快出現(xiàn)四肢無力后意識不清再入作者醫(yī)院。入院時呈現(xiàn)中度昏睡，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，四肢癱(刺激無反應(yīng))，雙側(cè)Babinski征(+)。頭部CT顯示腦橋出血。入院8 h后突發(fā)呼吸停止死亡。

2討論GSD是糖酵解關(guān)鍵酶異常致糖原分解或合成代謝障礙累及肌肉和/或其他組織的遺傳代謝障礙疾病，常多臟器受累, 臨床癥狀復(fù)雜多樣,診斷困難。根據(jù)缺陷酶及受累組織不同分為0、Ⅰ、Ⅱ～X 型。GSDⅡ型又稱Pompe病(Pompe disease),以骨骼肌受損為主，發(fā)病與酸性麥芽糖酶缺乏有關(guān)，屬常染色體隱性遺傳，具有高度的遺傳異質(zhì)性，臨床容易誤診、漏診[1]。殘存酶的活性水平與疾病嚴(yán)重程度、發(fā)病年齡和突變位點(diǎn)有關(guān)。

GSDⅡ型表現(xiàn)為肌無力伴多系統(tǒng)損害。本例患者以肌肉損害為主，但檢查發(fā)現(xiàn)肺部通氣功能障礙，雖然無明顯臨床癥狀，但也提示存在潛在多臟器損害。Pompe病報道少見，其并發(fā)腦血管損害的報道罕見。其并發(fā)腦血管病可能的機(jī)制包括：(1)糖原蓄積于腦血管壁致空泡樣變，致腦血管脆弱變性，導(dǎo)致動脈擴(kuò)張、動脈瘤形成[2-4]。 (2)血-腦脊液屏障受到干擾、破壞[4]。(3)多種血管損害機(jī)制：與腦血管淀粉樣變性極其相似[5]。

本例患者病初行腦血管檢查(MRA)未見異常，又無其他腦血管病變危險因素，約發(fā)病6年后出現(xiàn)腦血管意外，提示Pompe病患者血管損害呈持續(xù)進(jìn)展性：不斷的糖原蓄積導(dǎo)致腦血管受到持續(xù)加重?fù)p害[6]。

對于臨床上不能解釋的青少年腦卒中或卒中樣發(fā)作以及不明原因的動脈瘤或擴(kuò)張性動脈病，無論是否存在肌病的癥狀和體征，均應(yīng)考慮到Pompe病的可能。建議行肌肉病理、肌電圖、前臂半缺血運(yùn)動試驗等相關(guān)檢測以明確診斷。

[1]American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine.Diagnostic criteria for late-onset(childhood and adult) Pompe disease[J]. Muscle Nerve，2009，40：149-160.

[2]Laforet P，Petiot P，Nicolino M.et al.Dilative arteriopathy and basilar artery dolichoectasia complicating late-onset Pompe disease[J].Neurology,2008,70:2063-2066.

[3]Scriver CR，Beaudet AL，Sly WS.et al.The metabolic and molecular basic of inherited disease[M].New York:McGraw-Hill,2001.1521-1551.

[4]Kretzschmar HA,Wagner H,Hubner G,et al.Aneurysms and vacuolar degeneration of cerebral arteries in late-onset acid maltase deficiency[J]. J Neurol Sci 1990,98:169-183.

[5]Brettschneider J,Sperfeld AD,Ludolph AC,et al.Intracerebral hemorrhage in a patient with glycogenosis type II (Pompe disease):is there a pathophysiological relationship?[J].Muscle Nerve,2008,38(3):1211-1212.

[6]Anneser JMH,Pongratz DE,Podskarbi T,et al.Mutations in the acid[alpha]-glucosidase gene(M.Pompe) in a patient with an unusual phenotype[J].Neurology,2005,64:368-370.