血府逐瘀膠囊口服輔助治療早期股骨頭缺血性壞死臨床觀察

劉淑云，董煥珍

(聊城市傳染病醫(yī)院，山東聊城252000)

股骨頭缺血性壞死(INFH)致殘率高［1］，臨床主 要表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，目前主要治療手段為保守治療和手術(shù)治療，早期以藥物治療為主，中、晚期以手術(shù)治療為主。研究［2］發(fā)現(xiàn)，INFH患者骨髓水腫程度與疼痛程度和病變分級(jí)呈正相關(guān);脂聯(lián)素水平與疼痛程度、骨髓水腫程度及TNF-α、CRP、NO等炎癥相關(guān)因子水平呈負(fù)相關(guān)。祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療INFH方面具有一定優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為INFH的發(fā)病與腎虛血瘀有關(guān)。2012年1月～2013年10月，我們應(yīng)用血府逐瘀膠囊輔助治療早期INFH 65例，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 INFH患者100例(110髖)，男43例，女57例;年齡22～60(51.2±6.4)歲。其中有明顯外傷史9例，有長(zhǎng)期飲酒史45例，有長(zhǎng)期激素使用史28例，原因不明18例;單側(cè)股骨頭壞死82例，雙側(cè)股骨頭壞死18例;ARCO分型:Ⅰ型76髖，Ⅱ型34髖。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例?；颊呔?jīng)X線和MRI檢查確診，骨髓水腫0級(jí)29例，1級(jí)41例，2級(jí)40例。均未服用過(guò)影響骨代謝和凝血功能的藥物;排除嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者;凝血功能障礙者;對(duì)本研究已知藥物成分過(guò)敏者;精神疾病不能配合者。

1.2 血府逐瘀膠囊應(yīng)用方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括皮牽引、下肢不負(fù)重功能鍛煉、扶拐行走等，服用鈣爾奇 D3片，600 mg/次，1次/d，早晚均可;觀察組在此基礎(chǔ)上加服血府逐瘀膠囊(方中組成為枳殼、川芎、柴胡、黃芪、當(dāng)歸、生地、牛膝、全蟲(chóng)、桃仁、紅花、赤芍、桔梗、甘草)，6 丸/次，2 次/d，早晚各1次。兩組在用藥期間禁服其他影響骨代謝及凝血功能的藥物。隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①骨髓水腫:采用美國(guó)GE公司Signa 3.0核磁共振行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)檢查，MRI顯示在股骨頭、頸，粗隆間和股骨干上部等處出現(xiàn)邊緣模糊圖像;呈T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，T2壓脂像呈現(xiàn)清楚高信號(hào)可考慮為骨髓水腫;分級(jí)如下:0級(jí):無(wú)骨髓水腫表現(xiàn)或水腫局限于股骨頭病灶內(nèi);1級(jí):局限于股骨頭、頸區(qū)域內(nèi);2級(jí):蔓延至粗隆下;②疼痛、髖關(guān)節(jié)功能:疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分0～10分);髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分法;③TNF-α、CRP、NO:采集空腹肘靜脈血，離心15 min取血清，一部分送生化室測(cè) CRP，另一部分采用ELISA 法檢測(cè)脂聯(lián)素、NO、TNF-α。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組骨髓水腫0、1、2級(jí)分別為21、32、2例，水腫率為 61.82%，對(duì)照組分別為 16、24、15例，70.91%，兩組水腫率比較，P ＜0.05。兩組治療前后VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較見(jiàn)表1。兩組治療前后血清脂聯(lián)素、NO、TNF-α、CRP水平比較見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較(分，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 VAS評(píng)分 Harris評(píng)分觀察組治療前 6.42 ±0.76 77.34 ±5.33治療后 3.13 ±0.25*# 86.83 ±6.95*#對(duì)照組治療前 6.63 ±0.84 78.02 ±5.95治療后6.36 ±0.55 79.24 ±5.85

表2 兩組治療前后血清脂聯(lián)素、NO、TNF-α、CRP 水平比較(±s)

表2 兩組治療前后血清脂聯(lián)素、NO、TNF-α、CRP 水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 脂聯(lián)素(μg/mL)NO(μmol/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)觀察組治療前 7.24 ±3.16 38.25 ±10.53 11.17 ±4.35 8.86 ±3.14治療后 8.96 ±3.48*#33.23 ± 8.15*#8.73 ±3.63*#6.82 ±2.16*#對(duì)照組治療前 7.15 ±3.25 37.25 ± 9.83 10.93 ±4.14 8.74 ±2.95治療后7.43 ±3.24 36.67 ± 9.79 10.35 ±4.05 8.23 ±3.26

3 討論

INFH是一種骨科常見(jiàn)難治病，其病因以外傷、飲酒及使用激素類藥物多見(jiàn)。近年來(lái)，INFH的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，早期INFH的MRI檢查多有骨髓水腫表現(xiàn)。王萌等［3］認(rèn)為INFH骨髓水腫是由于各種原因引起的股骨頭血液循環(huán)障礙，局部骨內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，從而導(dǎo)致局部滲出增多和骨髓間質(zhì)含水量增多所致。李盛華等［4］認(rèn)為骨髓水腫可加重股骨頭內(nèi)力學(xué)的不穩(wěn)定性，增高股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。謝小偉等［5］研究發(fā)現(xiàn)，INFH小鼠股骨頭內(nèi)脂肪組織轉(zhuǎn)運(yùn)增多，成骨細(xì)胞生成減少，局部骨代謝異常，骨組織減少并逐漸為脂肪組織取代，脂肪組織大量堆積，導(dǎo)致局部缺血缺氧，骨內(nèi)壓力增高，血管內(nèi)皮損傷通透性增加發(fā)生骨髓水腫。

脂聯(lián)素是脂肪組織分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)［6］。在實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化模型中，血漿脂聯(lián)素水平與甘油三脂和低密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，與高密度脂蛋白呈正相關(guān)［7］。最近幾年，脂聯(lián)素與INFH的關(guān)系成為研究熱點(diǎn)［8］。帥波等［9］認(rèn)為脂聯(lián)素與INFH的病情呈負(fù)相關(guān)，可以作為其獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有研究［10］發(fā)現(xiàn)普伐他汀可通過(guò)上調(diào)脂聯(lián)素水平治療家兔激素性股骨頭壞死;補(bǔ)腎助陽(yáng)中藥可通過(guò)刺激體內(nèi)脂聯(lián)素表達(dá)治療INFH［11］;髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射脂聯(lián)素可起到抑制TNF-α等炎癥相關(guān)因子，促進(jìn)壞死骨修復(fù)與再生的作用。TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是一種促炎癥細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)TNF-α與疼痛程度有關(guān)。張永光等［12］研究發(fā)現(xiàn)皮下注射TNF-α能降低小鼠神經(jīng)痛覺(jué)感受器的激活閾值。CRP是炎癥反應(yīng)的一種重要標(biāo)志物，其可以通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，破壞血管壁。NO是一種非膽堿類、非腎上腺逆行性信息遞質(zhì)，主要與痛覺(jué)的傳遞有關(guān)?？紫橛⒌龋?3］研究發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素與TNF-α、CRP、NO等炎癥疼痛相關(guān)因子呈負(fù)相關(guān)性。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為INFH與腎虛血瘀有關(guān)，治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血法為主。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，其活血化瘀，行氣寬胸是治療胸中血瘀諸證的經(jīng)典名方［14］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，血府逐瘀湯具有降低毛細(xì)血管通透性，抑制血小板聚集，改善血流變性和微循環(huán)，同時(shí)能活化淋巴細(xì)胞，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能，起到增強(qiáng)免疫和抗炎功能的作用［15］。血府逐瘀膠囊是在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加用全蟲(chóng)和黃芪，在加強(qiáng)活血化瘀同時(shí)兼顧輔助正氣［16］。本膠囊中桃仁、紅花、川芎、全蟲(chóng)功以活血化瘀止痛;當(dāng)歸、生地、赤芍功以養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷血;牛膝功以活血通脈引血下行;黃芪功以扶正益氣;柴胡、枳殼、桔梗功以行氣寬中;甘草協(xié)調(diào)諸藥。本研究結(jié)果顯示，患者服用血府逐瘀膠囊后骨髓水腫明顯緩解，疼痛程度明顯減輕，關(guān)節(jié)功能明顯改善。分析原因可能與患者體內(nèi)TNF-α、NO、CRP等炎癥疼痛相關(guān)因子水平下降有關(guān);而脂聯(lián)素的升高可能與上述相關(guān)因子水平降低導(dǎo)致的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。

綜上所述，血府逐瘀膠囊輔助用于早期INFH效果較好，其可通過(guò)調(diào)整患者體內(nèi)血清脂聯(lián)素、TNF-α、CRP、NO 水平，緩解骨髓水腫程度，減輕臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但本研究入選的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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