持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并缺血性心臟病的研究進(jìn)展

楊 娟，倪松石

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持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并缺血性心臟病的研究進(jìn)展

楊 娟1，倪松石2*

（1江蘇省啟東市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，啟東 226200；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南通 226001）

無創(chuàng)氣道正壓通氣治療是成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的首選治療方案，以持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）最為常用。臨床中發(fā)現(xiàn)部分缺血性心臟病患者合并有不同程度的OSAHS，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，心臟功能明顯改善，同時(shí)心臟結(jié)構(gòu)也發(fā)生部分可逆性改變，OSAHS與缺血性心臟病的相關(guān)性可望成為一個(gè)值得探討的問題。為進(jìn)一步加強(qiáng)呼吸內(nèi)科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)，本文就CPAP在OSAHS與缺血性心臟病中的診治進(jìn)展作一綜述。

睡眠呼吸暫停，阻塞性；心肌缺血；持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸疾病中最為常見的一種，以睡眠中反復(fù)發(fā)生上氣道完全或不完全阻塞而導(dǎo)致頻繁的呼吸暫停或通氣量減低的睡眠呼吸疾病[1]。睡眠中反復(fù)發(fā)生的間歇低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致患者多系統(tǒng)和多器官的損害，其中以高血壓、冠心病和腦血管疾病最為突出[2,3]。OSAHS在人群中普遍存在，其成年人患病率約4%[4,5]，大約24%的中年男性和9%的中年女性患有OSAHS[6]。冠狀動(dòng)脈?。╟oronary artery disease，CAD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、低氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）[7]?，F(xiàn)有的一些研究已證實(shí)，IHD與OSAHS之間聯(lián)系密切，Maekawa發(fā)現(xiàn)在OSAHS人群中，患IHD的相對危險(xiǎn)程度比一般人群高1.2～6.9倍，23.8%的OSAHS患者同時(shí)患有IHD[8]。在IHD患者中，呼吸暫停低通氣指數(shù)≥10的OSAHS發(fā)生率為35%～40%。流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究和實(shí)驗(yàn)性基礎(chǔ)研究分別從不同角度和不同方面一致地證實(shí)了OSAHS與多種心血管疾病具有較高的相關(guān)性，并可顯著增加心血管疾病發(fā)病率和病死率[3]。有國外學(xué)者報(bào)道，目前OSAHS已被認(rèn)為是如高血壓病、冠心病、心律失常、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭等多種心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，同時(shí)未經(jīng)治療的OSAHS也成為心血管疾病患者病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9,10]。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組會(huì)同心血管病學(xué)會(huì)參照國外有關(guān)研究發(fā)表了《睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(shí)》，成為進(jìn)一步促進(jìn)兩個(gè)學(xué)科之間研究的新起點(diǎn)[4]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分IHD患者合并有不同程度的OSAHS，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，此類患者不僅心臟功能明顯改善，同時(shí)心臟結(jié)構(gòu)也發(fā)生部分可逆性改變，這使得OSAHS與IHD的相關(guān)性成為一個(gè)值得探討的問題。首先要清楚的是什么情況下考慮IHD患者合并有OSAHS，而且OSAHS的存在是否嚴(yán)重影響IHD的治療效果。OSAHS與IHD兩者之間是否存在相關(guān)性，其最佳的治療方案目前尚缺乏大規(guī)模多中心的臨床研究證實(shí)。

1 OSAHS的治療策略

OSAHS的治療目的是為了減少患者發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)，最終降低其多臟器并發(fā)癥的總發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量，也在一定程度上減少生產(chǎn)和交通事故的發(fā)生。目前采用的治療手段和技術(shù)方案都是為了達(dá)到這一目的，力求以最小的代價(jià)，以患者最小的損傷和不良反應(yīng)，取得最佳的療效，這也是OSAHS治療策略的基本出發(fā)點(diǎn)。

OSAHS的治療策略應(yīng)該遵守循證醫(yī)學(xué)的原則，合理選擇治療措施，強(qiáng)調(diào)治療規(guī)范化，重視治療個(gè)體化。由于臨床療效顯著，持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）已成為治療OSAHS的首選方案，推廣實(shí)施這一治療手段是呼吸內(nèi)科醫(yī)師的重要責(zé)任，而讓患者接受CPAP并積極配合治療，也是衡量呼吸內(nèi)科醫(yī)師治療水平的重要標(biāo)志。1981年Sullivan最早在臨床應(yīng)用CPAP治療OSAHS。經(jīng)過這30多年時(shí)間的大量臨床觀察，CPAP的治療效果有目共睹，為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。對可以耐受治療的輕度OSAHS患者，對中重度OSAHS患者和年老體弱、有嚴(yán)重心血管病、上氣道軟組織塌陷性明顯增強(qiáng)而無明顯狹窄的患者就應(yīng)首選CPAP治療。根據(jù)近期研究結(jié)果，CPAP的適應(yīng)證比目前應(yīng)用的范圍還要大。美國睡眠學(xué)會(huì)的CPAP治療適應(yīng)證分兩類，一是所有呼吸暫停低通氣指數(shù)＞15的患者，無論有無臨床癥狀；二是呼吸暫停低通氣指數(shù)＞5并且有臨床癥狀的患者，臨床癥狀包括心腦血管疾病、日間打瞌睡、夜間失眠、記憶力下降、性欲低下等。通過醫(yī)師長期的治療隨訪，我們發(fā)現(xiàn)CPAP的療效毋庸置疑，遠(yuǎn)期觀察的結(jié)果也好于其他治療，相比于腭垂軟腭咽成形術(shù)更是如此，更具優(yōu)越性。按照阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征2011年修訂版，無創(chuàng)氣道正壓通氣治療（NIPPV）是成人OSAHS患者的首選治療方案，以CPAP最為常用[11]。有研究結(jié)果表明，經(jīng)持續(xù)NIPPV3個(gè)月后，伴隨著呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度、氧飽和度＜90%占總的睡眠時(shí)間比等參數(shù)的顯著改善，患者發(fā)生心律失常的次數(shù)明顯減少，于是提出早期的持續(xù)NIPPV，可以改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，降低病死率[12]。CPAP使得上呼吸道阻塞解除，低氧得到緩解，血氧分壓正常，改善心肌供氧，同時(shí)也能緩解一部分由低氧所致的冠狀動(dòng)脈痙攣癥狀[13]。

NIPPV是治療中、重度OSAHS患者的首選治療方法。我們前期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對OSAHS合并IHD患者，經(jīng)過長期CPAP治療后，其心肌缺血、低氧的情況也同時(shí)得以改善，所以CPAP在OSAHS合并IHD患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值值得探討。

2 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療對患者心功能的影響

現(xiàn)在，很多研究表明，CPAP治療可顯著改善心功能，尤其對充血性心力衰竭發(fā)揮著重要作用。CPAP解決了反復(fù)發(fā)作的間歇性低氧及頻繁的微覺醒問題，降低了當(dāng)上氣道阻塞時(shí)患者用力吸氣造成的胸內(nèi)壓波動(dòng)程度，從而減少腎上腺素分泌，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。在這種作用機(jī)制下，患者心室前后負(fù)荷減輕了，氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)緩解了，心肌代謝得以改善，可以達(dá)到藥物所不能起到的作用，從而提高了患者的心功能。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)在CAD患者中，OSAHS的發(fā)病率要比普通人群高[14]，而且CAD患者合并存在有OSAHS會(huì)增加心血管病的死亡率[15]，對合并有OSAHS的CAD患者，用持續(xù)CPAP治療OSAHS能夠降低發(fā)生心血管病的事件[16]。另有研究表明，CPAP治療可以有效地改善OSAHS患者的心功能，還可以緩解引起心臟重構(gòu)的多個(gè)危險(xiǎn)因素[17]，即使有的患者心臟結(jié)構(gòu)已見異常改變，但治療后尚可以發(fā)生一定的逆轉(zhuǎn)[18]。

3 持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣使用的依從性和長效管理

持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣只是一種支持治療手段，并不能治愈OSAHS，而且治療是長期的，在這一過程中，患者合適的壓力水平會(huì)有變化，醫(yī)師要做好定期隨訪工作，掌握患者療效和不良反應(yīng)，通過及時(shí)調(diào)整來提高患者的依從性。所謂依從性是指患者同意接受治療，并嚴(yán)格按照醫(yī)師的要求開展治療的情況，OSAHS是一種慢性疾病，患者好的依從性是進(jìn)行長期治療的重要保證，是直接影響治療效果的重要因素[19]。CPAP治療的依從性高低主要取決于3個(gè)方面，一是愿不愿意，有時(shí)還受到經(jīng)濟(jì)條件的制約；二是通過一段時(shí)間的治療后效果如何；三是治療產(chǎn)生的副作用患者能否承受。面罩漏氣、鼻塞導(dǎo)致的不適是CPAP治療的主要不良反應(yīng)，一些患者因此過早停用呼吸機(jī)。呼吸機(jī)工作噪聲低、濕化性能優(yōu)、質(zhì)量可靠、價(jià)格實(shí)惠，鼻罩佩戴舒適等因素都會(huì)使患者依從性提高。當(dāng)然，這種依從性可人為干預(yù)，醫(yī)患之間的交流溝通、CPAP首夜壓力滴定、必要的技術(shù)指導(dǎo)都會(huì)發(fā)揮積極作用。

很多人認(rèn)為，患者的治療動(dòng)機(jī)很大程度上與癥狀輕重有關(guān)，如果癥狀嚴(yán)重，給生活、工作造成巨大困擾時(shí)，患者治療的愿望就很迫切，但如果癥狀較輕，患者就可能不積極治療；如果開始使用呼吸機(jī)時(shí)的不適度輕，用一段時(shí)間習(xí)慣后，患者也不會(huì)抵觸；當(dāng)OSAHS患者了解到這一疾病的危害后，其治療依從性必然會(huì)提高。

CPAP治療，其效果如何，在很大程度上需要患者的配合，一方面，我們醫(yī)護(hù)人員要向患者詳細(xì)介紹這一新的治療手段，消除他們的緊張感，并通過以前的一些成功案例，增加患者的信心。另一方面，治療時(shí)患者的舒適度也很重要，因此，合適的鼻面罩是影響患者治療時(shí)舒適程度和是否漏氣的重要因素[20]。CPAP治療效果的關(guān)鍵是合適的壓力，在這個(gè)壓力下，患者不會(huì)打鼾，不管其睡覺的姿勢改變與否，也不管處在哪個(gè)睡眠區(qū)，其最低血氧飽和度始終維持在＞90%的水平，此時(shí)，患者自我感覺比較舒服，愿意配合。實(shí)踐表明，隨著治療時(shí)間的延長，很多患者的合適壓力水平會(huì)發(fā)生不同程度的變化，一般是呈下降趨勢。針對這一問題，我們醫(yī)護(hù)人員要做好后續(xù)的隨訪工作，將治療的壓力控制在最合理的水平，患者感覺良好就會(huì)堅(jiān)持治療。觀察發(fā)現(xiàn)，被定期隨訪的患者其依從性明顯高于無隨訪的患者。治療失敗是指患者每晚睡眠中使用CPAP的總時(shí)間＜4h。內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該客觀地分析失敗的原因，從協(xié)助患者解決使用機(jī)器時(shí)的不適感和副作用入手，盡可能幫助他們克服焦躁情緒，提高耐受性。

本項(xiàng)研究中患者依從性較好，可能與我們對患者的治療指導(dǎo)、及時(shí)隨訪以及人們對OSAHS的認(rèn)知度提高有關(guān)。

如上所述，參考以前的研究成果，研讀以前的文獻(xiàn)資料，我們發(fā)現(xiàn)，OSAHS與IHD具有密切的相關(guān)性是可以被證實(shí)的。CPAP作為治療OSAHS的首選方法，它可以減少患者心力衰竭的發(fā)生、加重，降低致殘、致死率，提高患者的生活質(zhì)量。因此，用持續(xù)性CPAP治療OSAHS合并IHD患者這一方法，應(yīng)在臨床上發(fā)揮更大作用。

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（編輯: 李菁竹）

Continuous positive airway pressure in treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome with coexisting ischemic heart disease: a research progress

YANG Juan1, NI Song-Shi2*

(1Department of Respiratory Diseases, Qidong People’s Hospital of Jiangsu Province, Qidong 226200, China;2Department of Respiratory Diseases, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, China)

Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) is the most preferred treatment modality for adult patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS). Among all types of NIPPV, continuous positive airway pressure (CPAP) is the most popular one. Clinical trials have demonstrated that quite a few ischemic heart diseases (IHD) patients had OSAHS coexisted simultaneously, and these patients showed significant improvement in cardiac function after CPAP treatment. Besides, their cardiac structure displayed partial reversible changes. These findings made the association between OSAHS and IHD be a hot topic worthy of our thorough investigation. In order to further strengthen the understanding of this condition in respiratory physicians and cardiologists, we reviewed the progress in CPAP in the diagnosis and treatment of IHD patients with coexisting OSAHS.

sleep apnea, obstructive; myocardial ischemia; continuous positive airway pressure

(HS12930).

R563.8

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000218

2014?08?04;

2014?09?11

南通市社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（HS12930）

倪松石, E-mail: 13962823180 @163.com