在急性ST段抬高型心肌梗死中建立多學科協(xié)作護理路徑的效果

馮燕 陳水紅 程海峰 王麗竹 朱國忠 王猛 陳文超 段群軍

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.025

基金項目：2013年浙江省衛(wèi)生廳項目（2013KYA086）

作者單位：310009杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管介入中心（馮燕、、朱國忠、王猛）、心臟大血管外科（程海峰、陳文超、段群軍）、急診科（陳水紅、王麗竹）

通信作者：程海峰，Email：fengyoo@126.com

急性心肌梗死的治療關鍵是迅速使閉塞的梗死相關冠脈再通，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI）是其主要救治措施^[1-2]，但其療效受多種因素的綜合影響，其中一個很重要的因素就是患者“就診至首次PCI的時間（door-to-balloon time， DTB）”。ACC和AHA的指南推薦應將DTB時間控制在90 min內(nèi)^[3]。2008年DTB聯(lián)盟推薦DTB時間在90 min內(nèi)的比例不小于75%^[4]。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院于2012年7月建立起由急診科、心血管介入中心、心內(nèi)科醫(yī)護人員等組成的多學科協(xié)作組，對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者制定了多學科協(xié)作護理路徑，并持續(xù)質量改進，使DTB時間明顯縮短，取得較好效果。

1資料與方法

1.1一般資料

為了能較好地比較、分析建立多學科協(xié)作護理路徑前后的差異，筆者特將2012年1月至6月底（0.5年）未采用多學科協(xié)作護理路徑的71例STEMI患者設為對照的A組;2012年7月至2013年12月底（1.5年），采用多學科協(xié)作護理路徑的STEMI患者197例設為B組。A組為0.5年的患者，B組為1.5年的患者，兩組除了例數(shù)差別較大外，其余基本情況無差別，見表1。

1.2建立STEMI患者多學科協(xié)作護理路徑的方法

1.2.1組建多學科協(xié)作護理救治團隊組建多學科協(xié)作護理救治團隊，成員由急診護士、急診心內(nèi)科醫(yī)生、PCI醫(yī)生、PCI護士、外勤護工組成。

1.2.2建立STEMI患者的多學科協(xié)作護理路徑經(jīng)過多學科協(xié)作組共同協(xié)調和討論，制定了多學科協(xié)作護理路徑，在每一個規(guī)定的路徑中，設定了限定的時間、操作的方法和路徑（表2）。可疑心?；颊咭坏郊痹\室，立即啟動急性心梗多學科協(xié)作護理路徑。

1.2.3設計制定持續(xù)質量改進跟蹤表

為了能做到持續(xù)質量改進，根據(jù)制定的路徑表，筆者專門設計了“DTB時間跟蹤表”（表3）。通過質量跟蹤表，搜集STEMI患者DTB時間的相關數(shù)據(jù)并定期分析，及時發(fā)現(xiàn)導致DTB時間各環(huán)節(jié)延遲的可能因素，進而提出持續(xù)質量改進的措施。

1.2.4觀察指標

為了既能客觀地反映建立多學科協(xié)作護理路徑所能達到的效果，又能較好地獲取客觀的數(shù)據(jù)，筆者應用“DTB時間跟蹤表”，選取了以下4個數(shù)據(jù)作為觀察的指標：（1）STEMI患者術前院內(nèi)等待時間（min），（2）PCI平均DTB時間（min），（3）DTB時間小于90 min比例，（4）平均住院日（d）。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件包處理。計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示;計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗方法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.14項觀察指標的分析結果

通過對A、B兩組4個觀察指標的比較，B組均較A組有明顯縮短，差異有顯著統(tǒng)計學意義。表明STEMI患者采用多學科協(xié)作護理路徑能較好地控制DTB在90 min內(nèi)，具有較好的臨床效果。見表4。

2.2根據(jù)“DTB時間跟蹤表”對6項具體

時間的分析結果

根據(jù)“DTB時間跟蹤表”上所執(zhí)行的的各項時間，筆者統(tǒng)計了6項具體時間的分析結果，各項指標B組均較A組有明顯縮短。見表5。

2.3根據(jù)“DTB時間跟蹤表”持續(xù)質量改進

分季度統(tǒng)計情況

在采用多學科協(xié)作護理路徑的B組，筆者實行了持續(xù)質量改進措施。筆者以3個月為一個季度進行設置將2012年7月所在季度設為第1季度，以此類推。按季度DTB跟蹤表統(tǒng)計可以看到，在第1季度的實行中，各項質量指標均較A組有明顯提高，在第2季度的持續(xù)質量的改進中，各項指標又得到了進一步的提高。在隨后的幾個季度中，質量指標基本與第2季度數(shù)據(jù)保持穩(wěn)定。見表6。

3討論

多學科協(xié)作是國際上近年來提出的重要醫(yī)學模式，目的是使傳統(tǒng)的個體式經(jīng)驗式醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，由此推動全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略及合理化醫(yī)療資源整合配置，最終以質量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平，并進一步推動多學科交叉發(fā)展^[5]。

STEMI患者在救治的過程中需要涉及多部門、多學科的相互協(xié)作，同時需要一整套科學合理的協(xié)作救治流程，才能保證DTB時間在90 min內(nèi)。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院由于多種原因，導致許多患者DTB時間超出期望值。因此，在較大的心臟中心建立和制定STEMI患者多學科協(xié)作護理路徑就顯得十分重要。這樣就可以使臨床各科室、各專業(yè)不再單獨行事而緊密配合^[6]，促進不斷改進，提高救治質量和效率。

分析比較這兩組患者，可以看到自采用多學科協(xié)作護理路徑以后，本院的DTB時間小于90 min的比例從20%上升到了76%。這表明筆者制定的多學科協(xié)作護理路徑和持續(xù)質量改進跟蹤表（DTB時間表）是有效的。這是因為筆者在制定路徑時有針對性地對原有問題提出持續(xù)質量改進措施：

（1）在沒有建立多學科協(xié)作護理路徑前，僅按照每個醫(yī)生和護士的習慣處理，容易導致患者診斷及決策時間延長。改進措施：制定?？浦委熈鞒毯吐窂?，有效減少患者診斷及決策時間。

（2）改進前，可疑STEMI患者常因等候心電圖醫(yī)生導致診斷延遲，現(xiàn)改由急診心內(nèi)科醫(yī)生完成心電圖檢查及診斷，縮短患者診斷時間。

（3）急癥室專門配備急性心梗專用柜，備好談話單、常用藥物、流程圖等避免因漏項而致的時間延誤。

（4）過去，只有在患方同意手術后再呼叫介入手術醫(yī)生及護士趕赴醫(yī)院，容易導致等待手術時間延長。改進措施：一經(jīng)診斷，不論患方是否同意，馬上呼叫醫(yī)護人員來院，有效縮短等待時間。

（5）住院手續(xù)辦理不及時也是DTB時間延長的另一個重要原因。我院對可疑STEMI患者一律開通綠色通道，先手術后補辦手續(xù)，有效縮短了患者等候時間。

（6）優(yōu)先安排工人運送，提前準備好電梯，按指定的轉運路線運送。

（7）通過定期對跟蹤表的數(shù)據(jù)分析，進行持續(xù)質量改進。

在實際的操作中，筆者可以看到第1季度各項質量指標雖有明顯提高，但隨著持續(xù)質量改進的深入，第2季度的指標得到進一步的提升。到第3季度時，各項質量指標基本穩(wěn)定。這主要是協(xié)作組成員對流程的熟悉、措施的改進及落實，達標率也就不斷提高。目前，我院的DTB時間小于90 min達標率持續(xù)穩(wěn)定在75%以上。

建立多學科協(xié)作護理路徑，需要不同部門的精誠合作。更重要的是需定期組織小組成員召開會議，對相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，找出存在的問題，及時改進。何雪輝等^[7]研究表明，多學科之間的融洽合作、充分交流可以提高效率，降低DTB時間。

參考文獻

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[3]Levine GN， Bates ER， Blankenship JC， et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous coronary intervention： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions [J]. Circulation， 2011，124（23）：e574-e651.

[4]Krumholz HM， ?Bradley EH， Nallamothu BK， et al. A campaign to improve the timeliness of primary percutaneous coronary intervention ： Door-to-Balloon： An Alliance for Quality ?[J]. ?J Am Coll Cardial Intv， 2008，1（1）：97-104.

[5]孫吉花，于蘇國，陳曉琳，等.多學科協(xié)作模式在醫(yī)院感染預防控制中的應用及管理[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（17）：2639-2641.

[6]陳璐，陳湘玉.急性心肌梗死患者綠色通道護理路徑的研究進展[J].護理研究，2009，23（8）：482-483.

[7]何雪輝，康利鴿，馮素敏，等.兩種護理模式下救治急性心肌梗死效果對比研究[J].河北醫(yī)藥，2013，35（10）：1594-1695.

（收稿日期：2014-07-19）

（本文編輯：沈惠云）

p1404-1406