左卡尼汀及飲食干預(yù)對維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的影響＊

肖 鵬，徐玉祥，賀曉雯，張九芝，范 麗

(西電集團(tuán)醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 西安 710077)

雖然營養(yǎng)不良在維持性血液透析患者中進(jìn)展緩慢，但若不進(jìn)行及時的改善治療，會對患者長期治療產(chǎn)生很大影響，甚至?xí)苯游＜吧黐1-2]。血液透析過程中，左卡尼汀被大量清除，針對其治療對血液透析患者營養(yǎng)不良十分重要。本研究旨在探討左卡尼汀及飲食干預(yù)治療維持性血液透析營養(yǎng)不良的臨床效果，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年12 月至2013 年12 月維持性血液透析營養(yǎng)不良患者147 例。納入標(biāo)準(zhǔn):尿毒癥維持性透析治療;原發(fā)病為高血壓腎病、慢性腎小球腎炎或糖尿病腎病;90 d 內(nèi)體重降幅超過2 kg;無合并感染;無發(fā)熱、水腫等急性臨床癥狀;患者及家屬對研究知情且同意;研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn);符合Schoefeld 關(guān)于營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組(44 例)、干預(yù)A 組(52 例)、干預(yù)B 組(51 例)。對照組中，男20 例，女24 例;年齡44 ～69 歲，中位年齡(57.92 ±6.21)歲;透析時間38 ～72 個月，平均(60.21 ±7.94)個月。干預(yù)A 組中，男22 例，女30 例;年齡45 ～71 歲，中位年齡(57.53 ±6.77)歲;透析時間39 ～72 個月，平均(60.63±7.18)個月。干預(yù)B 組中，男24 例，女27 例;年齡42 ～68 歲，中位年齡(58.12 ±6.77)歲;透析時間37 ～74 個月，平均(60.88±7.66)個月。3 組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組予血液透析，每次4 h，3 次/周，透析的同時服用α 酮酸片治療，每次3.78 g，每日3 次;其余常規(guī)藥物治療如骨化三醇等遵醫(yī)囑執(zhí)行。干預(yù)A 組在對照組基礎(chǔ)上，實施飲食干預(yù):控制患者液體攝入量，兩次透析之間攝取液體少于1 kg/d;為避免鈉紊亂引起過度飲水，食鹽量每日少于5 g(無尿者少于2 g);鉀過度會引發(fā)心臟并發(fā)癥，因此應(yīng)減少高鉀食物，如香蕉、紫菜、蘑菇等;腎病繼發(fā)性疾病的重要因素是高磷血癥，患者應(yīng)減少高磷食物，如蛋黃、內(nèi)臟、蝦仁等;患者在減少以上食物的攝取時，應(yīng)保證足量的蛋白質(zhì)和熱量，同時蛋白質(zhì)中應(yīng)該富含氨基酸，典型食物有魚類、瘦肉等，總體上保證能量達(dá)到40 kcal/(kg·d);飲食指導(dǎo)過程中，鼓勵患者多進(jìn)行運(yùn)動以促進(jìn)食欲，同時少食多餐[5-6]。干預(yù)B 組在干預(yù)A 組的基礎(chǔ)上，于每次透析結(jié)束后使用左卡尼汀(長春海悅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050443，規(guī)格為每支1.0 g)靜脈注射，每次1.0 g。3 組患者均連續(xù)治療、觀察3 個月。分別于透析前及全部透析結(jié)束后，測量以下指標(biāo):體重指數(shù)(BMI)，3 次測量值取均數(shù);使用生化全自動分析儀(羅氏公司)，于清晨采集患者不抗凝靜脈血(空腹?fàn)顟B(tài))，分別檢測甘油三酯(TG)、白蛋白(Alb)、血總蛋白(TP)、總膽固醇(TC)、前白蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計量資料行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組中1 例患者發(fā)生感染，終止研究，有效例數(shù)43 例。干預(yù)A 組中1 例患者對飲食干預(yù)無耐受性，終止研究，有效例數(shù)51 例。其他患者無并發(fā)癥出現(xiàn)，完成全部治療。體重及檢測指數(shù)改善情況見表1 和表2。

表1 3 組患者體重改善情況比較

表2 3 組患者檢測指標(biāo)改善情況比較( ± s)

表2 3 組患者檢測指標(biāo)改善情況比較( ± s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05;與對照組治療后比較，＊P ＜0.05;與干預(yù)A 組治療后比較，#P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時間TC(mmol/L)TP(g/L)TG(mmol/L)Alb(g/L)SCr(μmol/L)PA(mg/L)BUN(mmol/L)對照組干預(yù)A 組干預(yù)B 組44 43 52 51 51 51治療前治療后治療前治療后治療前治療后3.41 ±0.91 3.81 ±1.03 3.37 ±0.98 4.32 ±1.18＊△3.50 ±0.59 3.89 ±0.90＊54.30 ±8.44 55.59 ±7.95 54.14 ±8.22 58.73 ±8.66＊54.24 ±9.21 61.52 ±9.03＊#1.10 ±0.31 1.18 ±0.49 1.11 ±0.43 1.60 ±0.49＊△1.09 ±0.35 1.25 ±0.51＊28.31 ±5.11 29.22 ±6.29 28.54 ±6.10 32.18 ±5.28＊28.37 ±6.36 35.03 ±7.03＊#402.32 ±174.94 460.44 ±210.48 431.31 ±198.33 571.29 ±231.38＊409.84 ±251.31 659.21 ±276.22＊#229.43 ±48.92 250.19 ±55.53 240.31 ±51.19 289.32 ±60.31＊230.04 ±61.21 319.88 ±58.29＊#16.28 ±5.22 18.41 ±5.82 16.56 ±6.14 24.04 ±7.03＊16.72 ±5.49 27.94 ±8.26＊#

3 討論

尿毒癥患者的治療主要依靠長期的血液透析維持，在治療過程中，患者蛋白質(zhì)水平、氮平衡等體內(nèi)正常環(huán)境被打破，引發(fā)了營養(yǎng)不良。維持性血液透析患者臨床常見發(fā)生營養(yǎng)不良，但發(fā)生率報道不一，從25% ～80%均有報道，其中約10%的患者會發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良，對治療及生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[7-8]。目前認(rèn)為，引起患者營養(yǎng)不良的主要原因是蛋白質(zhì)攝入不足及血液透析缺乏充分性[9-10]。

患者的營養(yǎng)水平與并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率有直接關(guān)系，有研究提示，患者病死率與Alb 水平呈負(fù)相關(guān)[11-12]。血液透析的目的在于改善患者水鈉潴留、胃腸道功能等狀況，以達(dá)到糾正酸中毒且改善營養(yǎng)指標(biāo)的目標(biāo)，而改善患者營養(yǎng)水平首先要建立在充分的血液透析基礎(chǔ)上，其次要增加飲食干預(yù)，有利于增強(qiáng)透析效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)A 組各觀察指標(biāo)均顯著升高(P ＞0.05)，表明飲食干預(yù)有效地改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

左卡尼汀是人體能量代謝中需要的物質(zhì)，可有效促進(jìn)脂類代謝。在缺氧、缺血時，脂酰-CoA 堆積，線粒體內(nèi)的長鏈脂酰卡尼汀也堆積，游離卡尼汀因大量消耗而減少，缺血、缺氧導(dǎo)致三磷酸腺苷(ATP)水平下降，堆積的脂酰-CoA 可致膜結(jié)構(gòu)改變，缺氧時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導(dǎo)致酸中毒、離子紊亂、細(xì)胞自溶死亡。足夠量的游離卡尼汀可使堆積的脂酰-CoA 進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行。左卡尼汀在血液透析過程中被大量清除，缺乏左卡尼汀會導(dǎo)致患者脂肪酸代謝紊亂，打破營養(yǎng)均衡，造成惡性循環(huán)，因此在血液透析后有必要補(bǔ)充左卡尼汀。本研究結(jié)果顯示，使用左卡尼汀后，干預(yù)B 組患者BMI，Alb，SCr，TP，BUN，PA 明顯增高，且增幅大于A 組，表明左卡尼汀有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝，指標(biāo)改善結(jié)果與師梅等[9]的研究結(jié)果一致。左卡尼汀補(bǔ)充后患者的脂肪利用率提升，促進(jìn)了脂肪代謝，因此干預(yù)B 組TC 及TG 治療前后基本無改變。

綜上所述，在維持性血液透析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合左卡尼汀治療及飲食干預(yù)可有效改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，值得臨床推廣。

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