ICP合并GDM對(duì)母兒結(jié)局的影響

周冬梅，楊 如

(蘇州市立醫(yī)院東區(qū)婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)和妊娠期糖尿病(GDM)是嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒結(jié)局的妊娠并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。ICP易出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、突發(fā)胎死官內(nèi)、新生兒窒息甚至死亡，往往需要提前終止妊娠;GDM的胎兒肺成熟延遲，新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的發(fā)生率高，往往需要延后終止妊娠的時(shí)間。ICP合并GDM不僅加重母嬰的不良結(jié)局，處理起來(lái)也較為棘手。本研究回顧分析了我院收治的ICP合并GDM病人的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2009年1月-2013年9月在蘇州市市立醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的15例ICP合并GDM孕婦為研究組，年齡21-42歲;以同期收治的50例單純ICP孕婦為對(duì)照組，年齡23-40歲。兩組患者的孕周、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組孕前均排除高血壓、肝腎功能異常及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版:①GDM，空腹血糖以及服糖后1、2h血糖分別為5.1、10.0和8.5mmol/L，任何一點(diǎn)血糖達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷[1];ICP，孕晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，膽汁酸升高，可有轉(zhuǎn)氨酶升高，排除其它疾病所導(dǎo)致的肝功異常及膽汁酸升高[1]。

1.3 檢測(cè)肝功能、總膽汁酸和甘膽酸 ①肝功能、膽紅素及總膽汁酸測(cè)定采用HITAIHI(日立)-7600全自動(dòng)生化分析儀。我院擬定的標(biāo)準(zhǔn):血清膽汁酸(TBA)正常值＜10.0mmol/L;血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常值＜40.0U/L;門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)正常值＜45.0U/L;血清總膽紅素(TBIL)正常值＜30.0μmol/L;直接膽紅素(DBIL)正常值＜15.0μmol/L。②甘膽酸測(cè)定采用放免分析儀SN-6958，正常值0-320μg/dl，我院采用的標(biāo)準(zhǔn)為＞1000.0μg/dl。

1.4 治療方法 ⑴研究組:采用飲食控制血糖，控制不理想者予胰島素治療。血糖控制水平參照《中華婦產(chǎn)科》(第2版):滿意為空腹血糖3.3-5.6mmol/l、餐后2h血糖4.4-6.7mmol/l，控制后血糖仍高于上述水平則為不滿意。同時(shí)給予以下藥物:思美泰靜脈滴注，每日1.0g，療程12-14天;熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)每次250mg口服，一天2次，療程12-14天;地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12h一次，共4次。⑵對(duì)照組使用思美泰、熊去氧膽酸和地塞米松治療，劑量、用法同研究組。

1.5 終止妊娠及時(shí)機(jī) ICP合并GDM者，權(quán)衡兩種病情的輕重，如果ICP病情較重、GDM病情較輕，終止妊娠時(shí)機(jī)選擇以ICP病情為主;相反，則以GDM病情為主。如兩種病情均較重，則積極促胎肺成熟后提前終止妊娠。孕婦一旦有胎兒窘迫征象，估計(jì)胎兒存活概率大，則立即終止妊娠。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局 ICP+GDM組新生兒窒息率、羊水污染率、小于胎齡兒發(fā)生率均顯著高于ICP組(P＜0.05)。見(jiàn)附表:

附表 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局、孕周和新生兒體重

2.2 兩組分娩孕周和新生兒體重 ICP+GDM組新生兒體重和孕婦分娩孕周均明顯低于ICP組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)附表。

3 討論

ICP屬于妊娠合并肝病的一種，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁淤積為特征，對(duì)孕婦預(yù)后良好，對(duì)胎兒有不良影響，可引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)等，使圍生兒患病率和病死率增加，往往需要提前終止妊娠。GDM由于糖代謝紊亂，可導(dǎo)致其它妊娠期并發(fā)癥，如胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓、新生兒呼吸窘迫綜合征等。當(dāng)ICP合并GDM時(shí)，由于ICP的醫(yī)源性早產(chǎn)和GDM的胎肺成熟延遲使產(chǎn)科醫(yī)生處理困難。

ICP對(duì)圍生兒的主要危害為早產(chǎn)、羊水胎糞污染與圍生兒死亡，圍生兒死亡的原因可能與新生兒膽汁性肺炎有關(guān)[2]。膽汁酸通過(guò)激活肺泡中磷酯酶A2的活性，導(dǎo)致磷酯酰膽堿生成溶血磷酯酰膽堿減少，從而導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的減少[3-4];還有一種機(jī)制可能是，膽汁酸可導(dǎo)致對(duì)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的化學(xué)損傷[5]。高血糖和高胰島素血癥是GDM主要的病理變化。當(dāng)ICP合并GDM時(shí)，胎兒高胰島素血癥一方面拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，延遲胎肺成熟;另一方面，抑制II型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)磷脂酰膽堿的合成，使肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，加之膽汁酸引起的胎肺急性損傷，可使新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率及新生兒窒息率上升。

另外，ICP患者胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生，絨毛間質(zhì)水腫，絨毛間隙變狹窄;GDM時(shí)高血糖使血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和血管基底膜增厚，導(dǎo)致廣泛的微血管病變。上述病理變化均可影響胎盤的血流灌注，使胎盤的血流灌注減少，導(dǎo)致小于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及羊水糞染等發(fā)生率明顯增高。

本研究中，ICP合并GDM孕婦小于胎齡兒發(fā)生率、新生兒窒息率、羊水糞染率均高于單純ICP孕婦，新生兒出生體重較單純ICP孕婦低，分娩孕周較單純ICP孕婦明顯提前，對(duì)圍產(chǎn)兒的影響較大。因此，選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)非常重要。當(dāng)ICP合并GDM時(shí)，應(yīng)權(quán)衡病情輕重，如為輕度ICP，血糖控制不理想，則終止妊娠時(shí)間以GDM為準(zhǔn);如血糖控制尚可，ICP為重度，終止妊娠時(shí)間以ICP病情為準(zhǔn)。

總之，對(duì)ICP合并GDM孕婦，考慮到新生兒窒息和新生兒呼吸窘迫綜合征等的發(fā)生率明顯增高，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)母兒監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并有效控制血糖及膽汁酸，合理評(píng)估病情，必要時(shí)促進(jìn)胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠，以改善圍生兒不良結(jié)局。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.73-79.

[2] Zecca E,Costa S,LaurioLa V,et al.Bile acid pneumonia:a “new”form of neonatal respiratory distress syndrome?[J].Pediatrics,2004,114(1):269-272.

[3] Kaneko T,Sato T,Katsuya H,et al.Surfactant therapy for pulmonary edema due to intratracheally injected bile acid[J].Crit Care Med,1990,18(1):77-83.

[4] Hills BA,Chen Y,Masters IB,et al.Raised bile acid concentrations in SIDS lungs at necroscopy[J].Arch Dis Child,1997,77(2):120-123.

[5] Oelberg DG,Downey SA,Flynn MM.Bile salt-induced intracellular Ca++ accumulation in type II pneumocytes[J].Lung,1990,168(6):297-308.