聯(lián)合手法復(fù)位治療老年良性陣發(fā)性位置性眩暈觀察

鐘建斌，李協(xié)，鐘思敏

聯(lián)合手法復(fù)位治療老年良性陣發(fā)性位置性眩暈觀察

鐘建斌，李協(xié)，鐘思敏

目的：研究老年良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的聯(lián)合手法復(fù)位治療的有效性及安全性。方法：將32例水平半規(guī)管（HC）BPPV老年患者隨機分為HC對照組和HC治療組各16例，56例后半規(guī)管（PC）BPPV老年患者隨機分為PC對照組和PC治療組各28例。PC對照組采用Epley復(fù)位法治療，PC治療組采用Semont復(fù)位法聯(lián)合Epley復(fù)位法治療。HC對照組采用Barbecue復(fù)位法治療，HC治療組根據(jù)眼震發(fā)作形式采用不同的聯(lián)合手法復(fù)位。結(jié)果：PC對照組1周及1月有效率為67.9%及89.3%，PC治療組1周及1月有效率為92.9%及100.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。HC對照組1周及1月有效率為56.3%及68.8%，HC治療組1周及1月有效率為87.5%及100.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。各組不良反應(yīng)比較，未見明顯差異。結(jié)論：老年BPPV聯(lián)合復(fù)位治療較單一手法復(fù)位治療效果好，且安全有效。

老年人；良性陣發(fā)性位置性眩暈；聯(lián)合手法復(fù)位；安全性

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）臨床表現(xiàn)為短暫眩暈和特征性眼震，是發(fā)作性眩暈中最常見的類型。對于老年性BPPV的手法復(fù)位治療的療效及安全性報道較少，本研究探討聯(lián)合手法復(fù)位治療老年BPPV的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3 月至2013年8月我科收治的以眩暈起病的BPPV患者732例，其中老年（年齡≥75歲）患者88例，男39例，女49例；平均年齡78.6歲；水平半規(guī)管（horizontal canal，HC）受累32例，后半規(guī)管（posterior canal，PC）受累56例。所有患者均經(jīng)全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并常規(guī)行純音電測聽、高刺激率聽性腦干反應(yīng)（auditory brain stem response，ABR）、頸椎正側(cè)位及雙斜位片、頭顱CT或MRI檢查，排除其他疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PC-BPPV：突然坐起、躺倒或彎腰時誘發(fā)，Dix-Hallpike試驗顯示朝向患耳（快相向地性）的垂直上視性旋轉(zhuǎn)性眼震（右耳逆時針轉(zhuǎn)，左耳順時針轉(zhuǎn)）。前半規(guī)管BPPV：Dix-Hallpike試驗顯示垂直下視性旋轉(zhuǎn)性眼震（快相離地性，右耳順時針轉(zhuǎn)，左耳逆時針轉(zhuǎn)）。HC-BPPV：平臥轉(zhuǎn)頭或翻身最易誘發(fā)眩暈，仰臥側(cè)頭試驗顯示水平位置性眼震，表現(xiàn)為水平向地性或水平背地性。水平向地性眼震：與半規(guī)管耳石癥有關(guān)，頭傾向右側(cè)引起右側(cè)水平性眼震，傾向左側(cè)引起左側(cè)水平性眼震。水平背地性眼震：與壺腹嵴頂耳石有關(guān)，頭傾向右側(cè)引起左側(cè)水平性眼震，頭傾向左側(cè)引起右側(cè)水平性眼震。同側(cè)Dix-Hallpike試驗和仰臥側(cè)頭位試驗均為陽性診斷為PC和HC-BPPV[1]?？紤]到前半規(guī)管病例數(shù)較少，選擇HC及PC-BPPV患者作為研究對象。

1.3 治療方法

根據(jù)眼震特點，判斷所累及半規(guī)管，進行定側(cè)、定位，采用相應(yīng)的手法進行復(fù)位。

1.3.1 PC-BPPV患者隨機分為PC對照組和PC治療組各28例，對照組采用Epley復(fù)位法[2]，治療組采用Semont復(fù)位法[3]+Epley復(fù)位法治療。

1.3.2 HC-BPPV患者隨機分為HC對照組和HC治療組各16例，對照組采用Barbecue復(fù)位法，治療組根據(jù)眼震發(fā)作形式采用不同的聯(lián)合手法復(fù)位：①不可逆轉(zhuǎn)的水平背地性眼震10例：采用Brandt療法[4]聯(lián)合Barbecue復(fù)位法治療。Brandt療法具體操作：坐位頭向左轉(zhuǎn)45°，向右側(cè)臥至枕部接觸檢查床；保持該位置直至眩暈癥狀消失后坐起，頭仍左轉(zhuǎn)；頭右轉(zhuǎn)90°，30 s后再向左側(cè)側(cè)臥，最后坐起；兩側(cè)交替進行直至眩暈癥狀消失；②可逆轉(zhuǎn)的水平背地性眼震4例：采用Gufoni復(fù)位法[5]聯(lián)合Barbecue復(fù)位法。Gufoni復(fù)位法具體操作：頭保持直立坐于床邊；快速側(cè)臥于患側(cè)，誘發(fā)水平背地性眼震后持續(xù)＞1 min；頭快速向上轉(zhuǎn)45°，并加用快速搖頭，持續(xù)2 min左右；快速回復(fù)坐位；③水平向地性眼震2例：采用改良Semont復(fù)位法聯(lián)合Barbecue復(fù)位法，改良Semont復(fù)位法具體操作：頭保持直立坐位于床邊；快速側(cè)臥于患側(cè)，誘發(fā)眼震后維持體位約1 min；保持頭位，整個身體快速翻轉(zhuǎn)180°側(cè)臥于健側(cè)，維持1～2 min；快速回復(fù)坐位。癥狀消失的患者1周后復(fù)診，癥狀未完全緩解的患者3 d后復(fù)診，所有復(fù)診患者均行Dix-Hallpike試驗或仰臥側(cè)頭試驗，觀察眩暈及眼震情況，對試驗陽性的患者重復(fù)相應(yīng)的手法復(fù)位。

1.4 療效判斷[6]

痊愈：眩暈消失，Dix-Hallpike試驗或仰臥側(cè)頭試驗陰性；改善：仍有眩暈，但日發(fā)作次數(shù)較治療前減少＞50%，或雖無眩暈，但存在程度不等的頭昏，失平衡感或Dix-Hallpike試驗或仰臥側(cè)頭試驗誘發(fā)眼震持續(xù)時間縮短；無效：治療前后眩暈發(fā)作無變化。痊愈加改善為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，分類變量采用x2檢驗，數(shù)值變量采用 檢驗，對于理論頻數(shù)<5時，采用確切概率法，<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PC-BPPV患者治療效果比較

PC對照組1周及1月隨訪有效率為67.9%及89.3%，PC治療組1周及1月隨訪有效率為92.9%及100.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；PC治療組復(fù)位成功時間短于PC對照組，有顯著性差異（<0.01），見表1。

表1 PC-BPPV患者的療效比較（例，n）

2.2 HC-BPPV患者治療效果比較

HC對照組1周及1月隨訪有效率為56.3%及68.8%，HC治療組1周及1月隨訪有效率為87.5%及100.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；HC治療組復(fù)位成功時間短于HC對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（< 0.05），見表2。

表2 HC-BPPV患者的療效比較（例，n）

2.3 不良反應(yīng)

PC對照組及HC對照組患者在復(fù)位時出現(xiàn)頭昏伴惡心、嘔吐6例；情感障礙8例；出現(xiàn)走路不穩(wěn)6例。PC治療組及HC治療組患者在復(fù)位時出現(xiàn)心功能不全1例，經(jīng)治療后癥狀緩解；在治療最后回復(fù)坐位時突發(fā)傾倒1例，伴全身出汗、面色蒼白、血壓下降，考慮Tumarkin耳石危象；頭昏伴惡心、嘔吐8例；情感障礙4例；走路不穩(wěn)5例。

3 討論

BPPV是最常見的外周性眩暈，1921年由Barany首先描述，經(jīng)過Dix和Hallpike的發(fā)展完善，建立了系統(tǒng)的檢查方法。BPPV的發(fā)病機制主要是耳石從橢圓囊耳石膜脫落，由于人體運動或活動中頭位的不斷變化，使耳石在內(nèi)淋巴中流動，當(dāng)某種病變使耳石脫落增加而吸收障礙，使耳石碎片進入半規(guī)管長臂或黏附嵴頂上，患者運動或日?；顒訙p少，耳石流動減慢，數(shù)量增多，聚集達到刺激閾值[7]，黏附在嵴頂?shù)淖兾欢箟馗贯枕攲χ亓爸本€加速度變化的敏感性增加，可出現(xiàn)壺腹嵴耳石變位而誘發(fā)眩暈[8]。對于懸浮于半規(guī)管長臂內(nèi)淋巴中的耳石，當(dāng)頭部處于激發(fā)位時，變位耳石運動引起內(nèi)淋巴流動而使壺腹嵴受牽引偏移而誘發(fā)眩暈[9]，臨床上表現(xiàn)為具有位置性、短暫性、反復(fù)性、潛伏性和疲勞性為特征的眼震。手法復(fù)位的原理主要是通過一定的速度及角度，按順序改變體位，依靠慣性及重力的作用，使耳石不斷地沿著半規(guī)管垂直于地面的軸移動，最后移動到總腳后進入橢圓囊，橢圓囊有著豐富的暗細胞和移行細胞，尤其是暗細胞，有強大的吞噬能力，吞噬耳石，從而緩解眩暈癥狀。

本研究顯示，老年P(guān)C對照組和PC治療組療效及復(fù)位成功時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。Epley復(fù)位法是治療PC-BPPV的經(jīng)典方法，在重力作用下，懸浮的管石移位于處于傾斜狀態(tài)下的半規(guī)管長臂最低位，通過體位按順序變換，使耳石沿總腳方向移動，最后回至橢圓囊。本組老年患者成功率普遍較低，大多存在頸硬、心肺功能差等基礎(chǔ)病變，在實施手法復(fù)位時，大部分患者耐受性差，靈活性下降，很難按標(biāo)準(zhǔn)速度、角度完成。有研究指出，年齡是影響復(fù)位效果的重要因素[10]。另外，本組患者中有一部分的耳石類型是嵴頂耳石，這類耳石單使用Epley復(fù)位法效果欠佳，而應(yīng)用Semont+Epley聯(lián)合復(fù)位成功率明顯提高。Semont復(fù)位法主要是通過大幅度改變動作，促進內(nèi)淋巴運動，使可能沉積于壺嵴上的耳石受到?jīng)_擊、牽引而分離脫落，再沿半規(guī)管重新進入前庭，但往往有少量耳石碎片殘留。在Semont復(fù)位法復(fù)位后結(jié)合Epley復(fù)位法，可使位于后半規(guī)管的耳石碎屑更充分地通過總腳進入橢圓囊，提高有效率[11]。聯(lián)合復(fù)位法是否更有利耳石成功向總腳及橢圓囊移動，有待進一步研究。本研究采用聯(lián)合手法實施復(fù)位時充分考慮老年患者的基礎(chǔ)病變及身體情況，采用輕柔的手法和減慢速度，并適當(dāng)延長每個體位的停留時間。一方面，提高患者復(fù)位時耐受程度，另一方面，使耳石在重力的作用下有足夠的時間沿傾斜的半規(guī)管長臂向總腳移動，從而提高復(fù)位的成功率。

HC-BPPV眼震的臨床表現(xiàn)最復(fù)雜，由于其解剖位置的關(guān)系，復(fù)位治療也較困難。本研究顯示，HC對照組單純實施Barbecue復(fù)位法成功率較低，考慮其原因可能是壺腹嵴頂耳石，其耳石黏附在壺腹嵴上而非游離于半規(guī)管中，此種病因的BPPV采用Barbecue復(fù)位法治療常無效[12]。另外，老年BPPV采用Barbecue復(fù)位法成功率低還與半規(guī)管堵塞、耳石粘附在膜半規(guī)管上導(dǎo)致狹窄、半規(guī)管解剖變異等原因?qū)е露荒茼樌祷貦E圓囊有關(guān)[13]。HC治療組根據(jù)水平眼震的特點及患者身體耐受情況進行個體化治療：①水平向地性眼震患者平臥向患側(cè)轉(zhuǎn)頭時，耳石因重力的作用向水平半規(guī)管中間移動，引起內(nèi)淋巴液流向壺腹，患側(cè)興奮，產(chǎn)生快相向患側(cè)的眼震，即向地眼震，相反，平臥向健側(cè)轉(zhuǎn)頭時，產(chǎn)生快相向健側(cè)的眼震，故雙側(cè)平臥轉(zhuǎn)頭時，雙側(cè)皆有眼震，患側(cè)眩暈程度更強。本組患者治療時采用改良Semont+Barbecue聯(lián)合復(fù)位。改良Semont復(fù)位術(shù)是使聚集的耳石分離或從粘附狀態(tài)脫落。實施改良Semont復(fù)位法后再行barbecue復(fù)位法，健側(cè)轉(zhuǎn)動或側(cè)臥，使耳石的運動方向從非壺腹側(cè)開口回到前庭，從而提高療效。②水平背地性眼震患者較為少見，本組為4例。該類患者平臥轉(zhuǎn)頭時，由于耳石的重力作用引起壺腹偏向橢圓囊，患側(cè)受抑制，產(chǎn)生快相向健側(cè)，而平臥轉(zhuǎn)向健側(cè)時，耳石的重力作用引起壺腹背向橢圓囊產(chǎn)生快相向患側(cè)眼震，雙側(cè)皆有眼震，健側(cè)眩暈程度更強烈，此類型眼震通常較為劇烈且持續(xù)時間長，本組患者中最長時間達25 min。Brandt療法通過體位變換的機械力使嵴頂處的耳石分散、松解、脫落，使嵴頂耳石變成游離的管石，再結(jié)合Barbecue復(fù)位法使耳石通過長臂進入橢圓囊，從而緩解癥狀；③背地性可逆轉(zhuǎn)為向地性水平眼震患者眼震持續(xù)時間相對較單純水平向地者長，本組患者持續(xù)時間20～40 s，此類型眼震往往提示耳石位置位于水平半規(guī)管的前臂內(nèi)。當(dāng)平臥向患耳側(cè)時，耳石帶動內(nèi)淋巴背離壺腹流動，產(chǎn)生向健側(cè)水平背地性眼震；相反，平臥向健耳側(cè)時，耳石帶動內(nèi)淋巴向壺腹流動，產(chǎn)生向患側(cè)水平背地性眼震。此類型眼震通過變位或手法復(fù)位可逆轉(zhuǎn)為水平向地性眼震。采用Gufoni復(fù)位法，可使聚集、黏著狀態(tài)下的耳石分離，變成較小的管石，聯(lián)合Barbecue復(fù)位法，促進耳石從半規(guī)管的前臂向后臂運動，從而提高復(fù)位成功率。但本組病例數(shù)較少，有待擴大病例數(shù)進一步研究。

本組老年患者在多體位復(fù)位時，個別出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例出現(xiàn)心功能不全，經(jīng)治療后癥狀緩解；1例出現(xiàn)Tumarkin危象。這說明在多體位復(fù)位時，仍有一定的風(fēng)險性。因此，對老年患者實施多體位復(fù)位時，態(tài)度需謹慎，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查，作出充分評估，對復(fù)位也采取個體化治療。在復(fù)位前要跟患者及其家屬做好病情的解釋，消除其緊張心理，取得患者及家屬充分的配合尤為重要。同時，由于患者動作靈活性下降，身體承受能力減退，在操作過程中動作要緩慢、輕柔，可在助手的幫助下實施保護。Bergin等[14]指出，對于多次操作的患者，個別仍出現(xiàn)頸動脈損傷的并發(fā)癥。本研究中，部分老年性患者復(fù)位成功后患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等情感障礙，提醒筆者更應(yīng)關(guān)注患者復(fù)位后的情感障礙，給予適當(dāng)?shù)男睦碇委?，必要時輔以藥物治療。此外，患者出現(xiàn)平衡功能障礙也較為多見，應(yīng)予平衡功能訓(xùn)練。

總之，多體位復(fù)位治療BPPV療效確切，但在操作前應(yīng)充分評估，操作時注意速度和力度，復(fù)位后更應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥的治療。

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Effect of Combined Repositioning Maneuver on Benign Paroxysmal Position Vertigo in Old Patients

Objective:To study the efficacy and safety of combined repositioning maneuver in treating benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)in old patients.Methods:Thirty-two aged patients with horizontal canal (HC) BPPV were randomly divided into HC-control group and HC-treating group equally.In parallel,56 aged patients with posterior canal(PC)BPPV were randomly allocated to PC-control group and PC-treating group equally.The patients in the PC-control group only received Epley maneuver while the ones in the PC-treating group received combined Semont-Epley maneuver.The cases in the HC-control group only received Barbecue maneuver and the ones in the HC-treating group was given appropriate combined maneuver according to the type of nystagmus.Results:The total effective rate in the PC-control group was 67.9%after one week and 89.3%after one month;and the total effective rate in the PC-treating group was 92.9%after one week and 100.0%after one month.There was a significant difference between the two groups after one week and one month (<0.05).The total effective rate in the HC-control group was 56.3%after one week and 68.8%after one month whereas the total effective rate in the HC-treating group was 87.5%after one week and 100.0%after one month.There was a significant difference between the two groups after one week and one month(<0.05).No significant difference in complications was observed between the control group and treating group.Conclusion:Combined maneuver is superior to single maneuver.It is safe and effective to apply the appropriate repositioning maneuver in elderly patients with BPPV.

benign paroxysmal position vertigo;combined repositioning maneuver;safety

R741;R764

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.02.012

增城市人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬博濟醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科廣東 增城 511300

2013-10-15

鐘建斌zjbrmyy@126.com