糖化血紅蛋白水平對(duì)糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中患者再次腦血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

孫強(qiáng)，孫延鵬，王云甫

糖化血紅蛋白水平對(duì)糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中患者再次腦血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

孫強(qiáng)，孫延鵬，王云甫

目的：探討糖化血紅蛋白水平（HbA1c）對(duì)糖尿?。―M）并發(fā)缺血性腦卒中（IS）患者再次腦血管事件(SCE)的預(yù)測(cè)作用。方法：連續(xù)收集2008年6月至2011年6月DM并發(fā)IS患者168例。入院后測(cè)定HbA1c水平，收集臨床資料。依據(jù)HbA1c水平將患者分為HbA1c升高組（HbA1c≥6.1%）和HbA1c正常組（HbA1c＜6.1%）。對(duì)所有患者出院后18個(gè)月內(nèi)SCE進(jìn)行隨訪（每2個(gè)月一次），依據(jù)是否發(fā)生SCE將患者分為事件組和非事件組。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)HbA1c水平對(duì)SCE的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：與HbA1c正常組（n＝75）相比，HbA1c升高組（n＝93）入院時(shí)空腹血糖、2 h餐后血糖、收縮壓、膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇水平均升高，高密度脂蛋白膽固醇水平和Barthel指數(shù)均明顯降低（均＜0.01）。事件組49例，HbA1c水平為（9.57±1.93）%；非事件組119例，HbA1c水平為（6.96±2.40）%，前者高于后者（＜0.01）。ROC曲線下面積為0.784（＜0.01，95%為0.713～0.855），取HbA1c水平6.55%為預(yù)測(cè)臨界值的靈敏度和特異度分別為86.80%和64.30%。Kaplan-Meier生存曲線提示HbA1c水平≥6.55%時(shí)，SCE發(fā)生率增高（＜0.01）。結(jié)論：DM合并IS患者首次入院時(shí)HbA1c水平可能對(duì)出院后18個(gè)月內(nèi)SCE進(jìn)行預(yù)測(cè)。

糖化血紅蛋白；糖尿?。蝗毖阅X卒中；預(yù)測(cè)價(jià)值

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，首次發(fā)作后生存的患者仍存在再次腦血管事件（secondary cerebrovascular event，SCE）的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖可加重IS對(duì)中樞神經(jīng)的損害，而IS又是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，因此DM并發(fā)IS患者病情多較嚴(yán)重且預(yù)后不良[1]。 糖 化 血 紅 蛋 白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）是血液中葡萄糖與血紅蛋白縮合的產(chǎn)物，因其不受血糖臨時(shí)變化的影響，常用于評(píng)價(jià)DM患者近期的血糖控制情況。既往研究表明HbA1c水平是IS患者急性期不良預(yù)后的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，且高HbA1c水平與IS患者住院期間治療效果較差有關(guān)[2]。HbA1c水平能否作為DM并發(fā)IS患者SCE的預(yù)測(cè)指標(biāo)既往并無(wú)相關(guān)研究，因此，本研究對(duì)HbA1c水平對(duì)DM并發(fā)IS患者SCE的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2008年6月至2011年6月我科收治的DM并發(fā)IS患者168例，男92例，女76例；年齡50～75歲，平均（64.34± 10.31）歲；DM病程為（10.43±4.32）年，口服藥物治療123例，胰島素加口服藥物治療45例。IS的診斷參照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)1996年腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均為首次急性起病，在起病48 h內(nèi)入院，有明確的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀體征，均經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)為首次IS。DM診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有DM癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；②空腹靜脈血漿葡萄糖＞7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）的2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，只要有1項(xiàng)達(dá)標(biāo)并在隨后的1 d再選擇上述3項(xiàng)中任何1項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即可確診為DM。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確栓子來(lái)源、動(dòng)脈炎、腦出血、高粘血癥及各種凝血機(jī)制異常、房顫等心源性因素導(dǎo)致的IS；既往有IS發(fā)作史；依從性差，不能配合完成隨訪；患腫瘤、自身免疫性疾病及心肝腎功能衰竭；發(fā)病急性期院內(nèi)死亡。

1.2 方法

1.2.1 所有患者在入院后24 h內(nèi)完成相關(guān)血液生化檢測(cè)并收集相關(guān)臨床資料。采用高效液相法檢測(cè)HbA1c，其正常參考值為4.0%～6.1%。依據(jù)入院時(shí)HbA1c水平將患者分為HbA1c升高組（HbA1c≥6.1%）和HbA1c正常組（HbA1c＜6.1%）。

1.2.2 所有患者出院后每2個(gè)月隨訪一次，記錄出院后18個(gè)月內(nèi)發(fā)生SCE的時(shí)間，隨訪方式包括電話隨訪和門診隨訪。隨訪終點(diǎn)事件定義為發(fā)生SCE或完成18個(gè)月隨訪仍未發(fā)生SCE。SCE定義為再次發(fā)生缺血性或出血性腦卒中，無(wú)論是否死亡。SCE診斷標(biāo)準(zhǔn)為原神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀體征加重，且經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)存在新發(fā)缺血性或出血性腦卒中。依據(jù)隨訪中是否發(fā)生SCE將患者分為事件組和非事件組，比較2組入院時(shí)HbA1c水平是否存在差異。

1.2.3 使用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC） 評(píng) 價(jià)HbA1c水平對(duì)DM并發(fā)IS患者SCE的預(yù)測(cè)價(jià)值，得出HbA1c水平的預(yù)測(cè)臨界值；以HbA1c水平的預(yù)測(cè)臨界值將患者分為臨界值以上組和臨界值以下組，采用Kaplan-Meier生存曲線比較2組在SCE發(fā)生率上是否存在差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，結(jié)果以率和構(gòu)成比表示；采用ROC曲線評(píng)價(jià)HbA1c水平SCE的預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；HbA1c水平與 SCE發(fā)生率的關(guān)系采用曲線及檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HbA1c升高組和HbA1c正常組患者急性期相關(guān)指標(biāo)比較

HbA1c升高組93例，平均HbA1c水平（9.77±1.45）%；HbA1c正常組75例，平均HbA1c水平（5.18±0.54）%。與HbA1c正常組相比，HbA1c升高組入院時(shí)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）、收縮壓、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平均升高，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平和Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）明顯降低，有顯著性差異（＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 事件組和非事件組HbA1c水平比較

所有患者均完成隨訪。事件組49例（29.17%），入院時(shí)平均HbA1c水平（9.57± 1.93）%；非事件組119例，入院時(shí)平均HbA1c水平（6.96±2.40）%；與非事件組相比，事件組入院時(shí)HbA1c水平明顯升高，有顯著性差異（＜0.01）。

2.3 ROC曲線檢測(cè)HbA1c水平的預(yù)測(cè)作用

ROC曲線結(jié)果顯示采用HbA1c水平預(yù)測(cè)DM并發(fā)IS患者發(fā)生SCE的AUC為 0.784，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。取HbA1c水平6.55%為預(yù)測(cè)臨界值時(shí)，靈敏度為86.80%，特異度為64.30%，均較高，見(jiàn)圖1。

圖1 入院時(shí)HbA1c水平預(yù)測(cè)DM合并IS患者SCE的ROC曲線

依據(jù)ROC曲線獲得的HbA1c水平臨界值將患者分為HbA1c＜6.55%組80例和HbA1c≥6.55%組 88例。隨訪后發(fā)現(xiàn)HbA1c＜6.55%組和HbA1c≥6.55%組SCE發(fā)生率分別為13.75%（11/80）和43.18%（38/88），后者明顯高于前者（x2＝17.57，＜0.01）生存曲線分析結(jié)果也提示HbA1c≥6.55%組SCE發(fā)生率較HbA1c＜6.55%組明顯增高檢驗(yàn)結(jié)果為 x2＝18.97，df＝1，＝0.01），見(jiàn)圖2。

圖2 入院時(shí)HbA1c水平對(duì)DM合并IS患者出院18個(gè)月內(nèi)SCE發(fā)生率的影響

表1 HbA1c升高組和HbA1c正常組患者急性期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 HbA1c升高組和HbA1c正常組患者急性期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)F B G / ( m m o l / L )P B G / ( m m o l / L )T C / ( m m o l / L )T G / ( m m o l / L ) L D L -C / ( m m o l / L ) H b A 1 c正常組 7 5 7 . 3 4 ± 2 . 5 2 9 . 7 5 ± 3 . 0 5 4 . 8 7 ± 0 . 9 2 1 . 3 2 ± 0 . 4 1 2 . 8 8 ± 0 . 9 5 H b A 1 c升高組9 3 9 . 3 5 ± 2 . 9 8 1 3 . 7 8 ± 4 . 2 1 5 . 9 8 ± 1 . 5 3 2 . 0 6 ± 0 . 6 5 3 . 9 2 ± 1 . 1 2值4 . 7 4 6 . 9 5 5 . 5 3 8 . 9 8 6 . 4 0值< 0 . 0 1< 0 . 0 1< 0 . 0 1< 0 . 0 1 < 0 . 0 1組別H D L -C / ( m m o l / L )收縮壓/ ( m m H g )舒張壓/ ( m m H g )B I /分H b A 1 c正常組 1 . 3 2 ± 0 . 3 4 1 3 7 . 7 8 ± 8 . 4 5 8 3 . 1 7 ± 7 . 2 8 6 8 . 9 3 ± 2 0 . 4 7 H b A 1 c升高組1 . 1 2 ± 0 . 2 1 1 4 8 . 6 1 ± 1 0 . 3 4 8 4 . 9 4 ± 7 . 8 9 5 5 . 6 1 ± 1 8 . 3 4值4 . 6 8 7 . 3 1 1 . 5 0 4 . 4 4值< 0 . 0 1 < 0 . 0 1 0 . 1 4 < 0 . 0 1

3 討論

目前臨床上使用的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素只能對(duì)50%～60%的IS患者SCE進(jìn)行預(yù)測(cè)[4]，仍有40%～50%缺血性腦卒中患者缺少有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此急需探尋其他有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。既往報(bào)道多只研究高血糖水平或HbA1c水平與IS患者急性期預(yù)后的關(guān)系[5,6]，本研究則針對(duì)HbA1c水平與DM并發(fā)IS患者出院后SCE的關(guān)系及其預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探討。

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Predictive Value of Glycosylated Hemoglobin Level on the Secondary Cerebrovascular Event of Diabetic Patients with Ischemic Stroke

Objective:To observe the predictive value of glycosylated hemoglobin (HbA1c)level on the secondary cerebrovascular events（SCE）of diabetic patients with ischemic stroke.Methods:From June 2008 to June 2011,168 diabetic patients with ischemic stroke were admitted.The patients were divided into elevated HbA1c group(HbA1c≥6.1%)and normal HbA1c group(HbA1c<6.1%).All the patients have been followed up every two month and the occurrence of SCE was documented in 18 months.According to the follow-up data,the patients were assigned into the event and non-event groups.The power of HbA1c levels to predict SCE was examined by receiver operating characteristic (ROC)curve.Results:When compared with the normal HbA1c group (n=75),the fasting blood glucose,postprandial blood glucose,systolic pressure,cholesterol,triglyceride and low density lipoprotein cholesterol were significantly increased,while high density lipoprotein cholesterol and Barthel index were significantly decreased in elevated HbA1c group(n=93)(all<0.01).At the endpoint,there were 49 and 119 patients in the event group and non-event group respectively.When compared with the non-event group, the HbA1c level was higher in the event group[(6.96±2.40)%The area under the ROC curve(AUC)of HbA1c level to predict the SCE was 0.784The cut-off value of HbA1c was 6.55%,with a sensitivity of 86.80%and a specificity of 64.30%.The Kaplan-Meier survival curve showed that the occurrence of SCE was increased in the patients with HbA1c level≥6.55%.Conclusion:The elevated HbA1c level may be a significant predictor for SCE in diabetic patients with ischemic stroke in 18 months.

glycosylated hemoglobin;diabetes mellitus;ischemic stroke;predictive value

R741;R741.04;R587.1

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.02.008

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北十堰 442000

2013-07-29

王云甫sunyymc@163.com