經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)在肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的臨床意義

陳 康 艾孜子.阿不來提

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科，新疆烏魯木齊 830001

目前，臨床上診斷肺癌的方法有很大的提高，但支氣管鏡檢查在其中仍具有重要作用，在常規(guī)鏡檢中大多數(shù)肺內(nèi)占位性病變或者可疑病灶可進(jìn)行直視下進(jìn)行組織活檢和刷檢獲得病理標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查從而獲得明確診斷，但對(duì)于管腔內(nèi)無明顯腫物或者肺外縱隔淋巴結(jié)的病變，常規(guī)取材方法往往不能明確診斷[1]。TBNA 在上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床，此技術(shù)可應(yīng)用于縱隔淋巴結(jié)的檢查，進(jìn)而獲得病理標(biāo)本，在縱膈淋巴結(jié)和腫塊病變的診斷中具有重要作用，但目前在國(guó)內(nèi)并未廣泛應(yīng)用，另外經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢也是近些年興起的新技術(shù)，但此項(xiàng)技術(shù)成本昂貴[2]，難以在臨床廣泛推廣，因此深刻認(rèn)識(shí)TBNA 的應(yīng)用價(jià)值在其推廣性上就顯得至關(guān)重要?，F(xiàn)選取我院2007年8月—2013年12月經(jīng)治的39例病例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年8月—2013年12月對(duì)在我院行CT 檢查疑似診斷為肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者39例，男性27例,女性12例，年齡42～74 歲，平均（55.0±8.5）歲。所有患者經(jīng)胸部CT 檢查懷疑為肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位包括隆突前和隆突下、右氣管旁淋巴結(jié)、左氣管旁淋巴結(jié)等。在常規(guī)給予支氣管鏡活檢和刷檢后，對(duì)縱隔相應(yīng)部位腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行TBNA 檢查。

1.2 檢查方法

術(shù)前以胸部CT 檢查初步判定病灶轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)腫大的情況，參照Wang 氏操作法[3]，初步確定穿刺位置、進(jìn)針的角度及深度，在纖支鏡對(duì)患者行常規(guī)檢查時(shí)，對(duì)可疑的重點(diǎn)部位做鉗檢和刷檢，然后于之前確定的穿刺部位，用2%利多卡因局部麻醉，將穿刺針(Wang 氏穿刺針) 經(jīng)活檢孔送入氣道后，推出穿刺針，穿刺采用推進(jìn)法，將針尖刺入氣道粘膜內(nèi)后，將氣管鏡緩慢前送，盡可能的使穿刺針與氣管壁接近90°角，術(shù)者左手將支氣管鏡上的穿刺針固定，右手用力使穿刺針完全穿透氣道壁，送入預(yù)定部位管腔外淋巴結(jié)內(nèi),然后將規(guī)格為50 mL 的空注射器連接在穿刺針的尾部,抽吸至40 mL 左右,在負(fù)壓下持續(xù)20～30 s,同時(shí)在穿刺針不脫出管壁粘膜的情況下，術(shù)者將穿刺針在不同角度進(jìn)行抽動(dòng)以增加獲取標(biāo)本的機(jī)會(huì)。解除負(fù)壓后，緩慢分離注射器與穿刺針，拔除穿刺針，將穿刺物直接涂片，迅速送病理細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用同一樣本配對(duì)設(shè)計(jì)或者獨(dú)立樣本成組設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)處理（當(dāng)N≥40，1≤任何一理論頻數(shù)＜5 時(shí)，用校正的卡方；當(dāng)N＜40，或有理論頻數(shù)＜1 時(shí)，用fisher 精確概率法)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者一般情況

所有患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，無咯血、無血?dú)庑?、縱隔出血、等并發(fā)癥。1例術(shù)中出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，患者咳嗽后自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

2.2 不同取材方法檢出陽性率比較

采用活檢、刷檢、TBNA 檢查最終確診肺癌34例，檢查陽性率分別為69.2%、66.7%，64.1%，三者之間陽性率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，組織活檢+刷檢+TBNA 的聯(lián)合檢查陽性率（87.2%）明顯高于傳統(tǒng)的組織活檢+刷檢陽性率（71.8% ）(P＜0.05)，有6例患者僅在對(duì)縱隔淋巴結(jié)的TBNA 檢查中檢出，見表1。TBNA 陽性的25例肺癌患者中,病理檢查提示鱗癌6例,腺癌10例,小細(xì)胞癌4例，不能確定病理類型者5例。

2.3 不同的穿刺部位TBNA 檢查的情況

單個(gè)部位淋巴結(jié)穿刺陽性率（前隆突、隆突下、右氣管旁及左氣管旁淋巴結(jié)）兩兩比較無明顯差異(P＞0.05)，多部位（隆突下+右主支氣管淋巴結(jié)與隆突下+左肺門淋巴結(jié)）穿刺穿刺陽性率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；隆突下+右主支氣管淋巴結(jié)與隆突下+左肺門淋巴結(jié)穿刺陽性率均高于任意一個(gè)單部位淋巴結(jié)區(qū)穿刺陽性率(P＜0.05)。

表1 不同取材方法檢出陽性率比較

表2 主要的不同淋巴結(jié)部位TNBA 檢出的陽性率比較

3 討論

3.1 目前肺癌檢查 的 途徑方式的現(xiàn)狀

肺癌是目前我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，大約有23%～42%的患者在初診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約一半的的患者錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，其總體五年的生存率不到17%，且預(yù)后很差[4]。既往的研究[5]已經(jīng)確認(rèn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌患者預(yù)后的重要影響因素之一，在術(shù)前肺癌的分期以及術(shù)式的選擇均具有重要意義，因此對(duì)于進(jìn)一步明確肺癌病變的分期或者肺外不明確新生物的性質(zhì)，獲得可靠的縱隔淋巴結(jié)病理診斷至關(guān)重要。目前獲取病理標(biāo)本存在以下幾個(gè)途徑：①縱隔鏡或者開胸探查途徑，其缺點(diǎn)是不僅創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高而且費(fèi)用較高，臨床上未能廣泛普及。②常規(guī)的經(jīng)支氣鏡進(jìn)行鉗檢活檢或刷檢范圍無法覆蓋肺門及縱膈的淋巴結(jié)病變區(qū)域，需要新的技術(shù)手段予以輔助，完善整個(gè)檢查。③經(jīng)支氣管鏡超聲定位針吸檢雖然已有少數(shù)醫(yī)院開展，但此技術(shù)成本昂貴，現(xiàn)階段難以推廣。④CT 引導(dǎo)定位下經(jīng)纖支鏡針吸活檢作為一個(gè)新技術(shù)已有報(bào)道[6]，但此技術(shù)不僅輻射大，操作相對(duì)復(fù)雜，且已有相關(guān)的報(bào)道其在縱隔淋巴結(jié)區(qū)域應(yīng)用上結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在以上背景情況下，TBNA 技術(shù)在國(guó)內(nèi)的開展很好地彌補(bǔ)了普通支氣管鏡檢查及其他技術(shù)手段的不足。

3.2 TBNA 技術(shù)在肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床診斷中的價(jià)值探討

本研究中顯示鉗檢、刷檢及TBNA 檢查陽性率分別為69.2%、66.7%，64.1%，三者之間陽性率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但應(yīng)用TBNA術(shù)聯(lián)合常規(guī)的鉗檢及刷檢明顯高于傳統(tǒng)的活檢+刷檢病理取材的陽性率（87.2% vs 71.8%），可使總體的檢出陽性率大大提高，從研究中可以看出單純的鉗檢、刷檢或者活檢+刷檢檢出陽性率比較低，而TBNA 技術(shù)很好地解決了這個(gè)不足之處，在支氣管鏡檢下氣管腔內(nèi)無病變時(shí)或者常規(guī)刷檢及鉗檢取不到標(biāo)本的位置如縱隔淋巴結(jié)處獲取標(biāo)本，可顯著提高總體診斷率，對(duì)于明確縱隔及肺門淋巴結(jié)病理性質(zhì)，確定術(shù)前肺癌分期,對(duì)進(jìn)一步臨床放化療等綜合治療提供較大的幫助，同時(shí)也為診斷肺門、縱隔淋巴病變提供了一個(gè)可行性強(qiáng)，創(chuàng)傷性小以及安全簡(jiǎn)便的方法。在本研究中縱隔淋巴結(jié)穿刺部位主要集中在隆突附近及左右氣管旁，主要原因是一方面據(jù)原發(fā)病灶的部位以及腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律（左上肺癌腫的細(xì)胞先轉(zhuǎn)移至主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)；左下肺癌腫的細(xì)胞首先轉(zhuǎn)移至左氣管旁淋巴結(jié)區(qū)；位于兩肺下部或者右肺中葉的癌細(xì)胞在早期首先轉(zhuǎn)移至隆突下或前淋巴結(jié)區(qū)[7]），此類區(qū)域是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的密集區(qū)，所以是穿刺活檢的重點(diǎn)；另一方面這些區(qū)域定位相對(duì)容易[8]。本研究中，前隆突、隆突下、右氣管旁及左氣管旁淋巴結(jié)四部位間穿刺陽性率分別為62.5%，53.8%，50.0%，50.0%，隆突下+右主支氣管淋巴結(jié)與隆突下+左肺門淋巴結(jié)穿刺結(jié)果陽性率分別為85.7%和80.0%，研究中顯示單淋巴結(jié)區(qū)穿刺陽性率差別不大，多結(jié)區(qū)聯(lián)合穿刺結(jié)果陽性率較高，說明淋巴結(jié)區(qū)選擇多點(diǎn)穿刺,有利于陽性率和準(zhǔn)確性的提高，這與蔡后榮等的研究結(jié)果相印證[8]，是一項(xiàng)有重要意義的技術(shù)策略。

綜上所述，TBNA 是常規(guī)支氣管鏡的檢查的重要補(bǔ)充，能夠?qū)⑵涞臋z查范圍延伸至縱隔部分，豐富了常規(guī)纖支鏡檢查的臨床適應(yīng)證，可明顯提高檢查的整體陽性率，在肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中具有重要臨床意義。

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