危重患者急救時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)的療效觀察

趙 明

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院急診科，云南曲靖 655000

急診科救治的患者，往往病情較重，氣道難以正常工作，需要通過(guò)各種方式開(kāi)放患者氣道。傳統(tǒng)上往往行氣管插管，雖然能取得一定的效果，然而其并發(fā)癥多，患者機(jī)體對(duì)插管排斥性大，難以滿足患者的病情穩(wěn)定需要，局限性表現(xiàn)得越來(lái)越突出。目前廣泛采用的是氣管切開(kāi)術(shù)，臨床效果極好，然而針對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，卻存在著一定的爭(zhēng)議，基于此，筆者總結(jié)2011年1月—2014年1月間212例符合條件患者的搶救治療資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共包含對(duì)象212例，均于2011年1月—2014年1月間入住急癥科，進(jìn)行搶救治療，并由于病情所需，必須實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。按患者及（或）其家屬自愿，且病情需要的原則，將患者分為A、B 兩組。其中A 組患者入院24 h 內(nèi)即開(kāi)展手術(shù)，共122例，男女比例為72:40，年齡范圍（17～71）歲，平均（44.7±5.1）歲，顱腦外傷、慢阻肺、腦梗死及其他基礎(chǔ)疾病的比例為51:26:21:24；B 組患者行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，共90例，男女比例為61:29，年齡范圍（18～77）歲，平均（48.1±5.8）歲，四類疾病對(duì)應(yīng)的比例為36:23:13:17。兩組患者的基本資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)，具體步驟如下：①協(xié)助患者以仰臥位平躺于手術(shù)床，略微墊高頸部，保證頭稍后仰；②常規(guī)消毒鋪巾局麻；③從環(huán)狀軟骨下方1 cm 處入刀，沿頸前正中線向上切至頸靜脈附近，暴露2～3 個(gè)軟骨環(huán)；④從間膜部入刀，由下向上切開(kāi)其中一個(gè)軟骨環(huán)；⑤以彎鉗撐開(kāi)切口，置入氣切套管，系好管套管帶；⑥行常規(guī)術(shù)后處理。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸及血氧飽和度。

1.3 統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目

統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目主要包括術(shù)中情況及術(shù)后情況。其中術(shù)中情況又具體分為：氣管環(huán)破壞數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等；術(shù)后情況包括并發(fā)癥出現(xiàn)率、患者死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，涉及到的計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，對(duì)比行t 檢驗(yàn)；涉及到的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以數(shù)目（百分比）的形式表示，對(duì)比行χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05，則視為差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況對(duì)比

兩組患者氣管環(huán)破壞數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1 所示。分析可知，兩組患者術(shù)中氣管環(huán)破壞數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)間的差異并不顯著，均不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中情況統(tǒng)計(jì)

2.2 術(shù)后情況統(tǒng)計(jì)

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況及死亡病例數(shù)目統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2所示。分析可知，無(wú)論是并發(fā)癥出現(xiàn)率總計(jì)欄，還是死亡率欄，A組數(shù)據(jù)均明顯低于B 組數(shù)據(jù)，差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

3 討論

3.1 氣管切開(kāi)術(shù)的意義

氣管切開(kāi)術(shù)是為危重患者建立人工氣道的最常見(jiàn)術(shù)式，通過(guò)將頸端器官切開(kāi)，置入器官，能保證患者即便失去了意識(shí)，也能正常呼吸，是保護(hù)下呼吸道、輔助患者進(jìn)行呼吸的有效方式，甚至可以輔助治療眾多疾病。切開(kāi)患者氣道后，可以通過(guò)人工的方式濕潤(rùn)患者氣道，并稀釋分泌的痰液，還能夠直接滴入藥物，或行機(jī)械吸氧，意義重大[1-2]。

行氣管切開(kāi)的患者，往往已處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，腦神經(jīng)難以有效發(fā)揮其生理調(diào)節(jié)作用，患者的吞咽咳嗽等氣道清潔功能大幅下降，極易導(dǎo)致器官堵塞，進(jìn)而引發(fā)低氧血癥及二氧化碳潴留。與此同時(shí)，腦組織缺氧，微循環(huán)又會(huì)受到影響，進(jìn)一步提升顱內(nèi)壓，造成嚴(yán)重的惡性循環(huán)。而低氧血癥與二氧化碳潴留同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致重要臟器受損。另外，呼吸道分泌物無(wú)法排除，還可能引發(fā)肺部感染，直接導(dǎo)致患者死亡[3-4]。顯然，所有這類癥狀均可通過(guò)切開(kāi)患者的氣管進(jìn)行有效的解決。

然而就其時(shí)機(jī)選擇，還存在著一定的爭(zhēng)議，這主要是因?yàn)槠鞴偾虚_(kāi)術(shù)屬于入侵式輔助治療，不少醫(yī)護(hù)人員對(duì)輔助治療往往抱著能不損傷患者的機(jī)體，就盡量不要損傷患者的機(jī)體這樣一個(gè)想法，雖然表面上可能有助于患者的身體恢復(fù)，但本例的研究則顯示，超過(guò)24 h 再進(jìn)行氣管切開(kāi)，反倒可能提升并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率，并不適合于患者的恢復(fù)。通過(guò)A、B 兩組患者的對(duì)比不難發(fā)現(xiàn)，兩者手術(shù)過(guò)程并無(wú)明顯差異，但B 組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率為14.5%，患者死亡率為12.2%，而A 組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率則為4.9%，僅有5.7%的患者死亡，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異顯著，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

危重患者出現(xiàn)器官堵塞，極易進(jìn)而造成死亡，因此一旦出現(xiàn)喉梗阻等臨床癥狀，需立即行氣管切開(kāi)手術(shù)，然而喉梗阻是氣管堵塞之后的生理現(xiàn)象反應(yīng)，等到出現(xiàn)臨床癥狀再行手術(shù)，可能已錯(cuò)過(guò)了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。已有研究顯示[5]，對(duì)呼吸道燒傷患者，在搶救12 h 內(nèi)開(kāi)展手術(shù)，患者的存活率更高，且并發(fā)癥更低，與此同時(shí)，行正規(guī)氣管切開(kāi)手術(shù)，又要比行緊急器官切開(kāi)手術(shù)要具有優(yōu)勢(shì)。

一般氣管切開(kāi)需要在分泌物完全堵塞氣管、支氣管痙攣等問(wèn)題出現(xiàn)前即及時(shí)開(kāi)始，有效將呼吸困難程度控制在一定范圍內(nèi)。筆者認(rèn)為，要有效掌握氣管切開(kāi)術(shù)的時(shí)機(jī)，可以參考以下標(biāo)準(zhǔn)：①PaO2不超過(guò)8.0kPa，PaCO2不低于6kPa，且給予吸氧后患者PaO2并無(wú)顯著提升時(shí)；②呼吸道分泌物肉眼可見(jiàn)，且難以咳出；③雙肺可聞明顯的濕啰音及哮鳴音；④口鼻血性滲出；⑤燒傷患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀。

在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中，還需重點(diǎn)注意，首先不能使患者頭部過(guò)渡后仰；其次，切口應(yīng)為縱向切口；最后，呼吸嚴(yán)重困難患者，需要在術(shù)前行氣管插管。

總之，從上面的討論不難看出，對(duì)危重患者行氣管切開(kāi)術(shù)，是保證其能度過(guò)危險(xiǎn)期的有效措施，然而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，也有可能?chē)?yán)重影響后續(xù)治療，因此我們應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者病情，盡量在最佳時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。

[1]姜小敢,沈光貴,魯衛(wèi)華，等.單腔深靜脈穿刺包用于危重患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的效果及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(21):2509-2512.

[2]林海.臨床危重患者急救應(yīng)用高位氣管切開(kāi)術(shù)52例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(3):660-661.

[3]亢宏山,白艷,王文娟，等.重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者經(jīng)皮擴(kuò)張與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)應(yīng)用效果的比較[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(3):179-180.

[4]張殿紅,唐利平,劉兆潤(rùn)，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在急危重患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(12):142-143.

[5]杜秀玉,殷尚炯,劉洪泉，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科危重患者中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2009,32(23):47-48.

[6]王曉鋒,沈耀亮,鄭峰，等.兩種氣管切開(kāi)方式在ICU 危重患者中應(yīng)用的對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(19):4900-4901.