紀嬌, 王高玲
老年人口的不斷增長已成為中國21世紀面臨的嚴峻挑戰(zhàn),人口老齡化也成為中國無法回避的重大社會問題,與失能、半失能老年人養(yǎng)老相關(guān)的各項問題日益突顯,因此,加快推進社會養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從單純的養(yǎng)老機構(gòu)向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)”轉(zhuǎn)型已刻不容緩。2011年12月26日,國務(wù)院發(fā)布的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》中指出:機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)重點之一是老年養(yǎng)護機構(gòu),老年養(yǎng)護機構(gòu)主要為失能、半失能老人提供專門服務(wù),包括生活照料、康復護理、緊急救援,鼓勵在老年養(yǎng)護機構(gòu)中設(shè)醫(yī)療機構(gòu),并提出重點推進供養(yǎng)型、養(yǎng)護型、醫(yī)護型老年設(shè)施建設(shè)[1]??梢?,機構(gòu)養(yǎng)老將以失能、半失能老人為主要服務(wù)對象,但現(xiàn)實情況卻背道而馳,失能、半失能老人在利用機構(gòu)養(yǎng)老時困難重重。
一般性的養(yǎng)老機構(gòu)僅僅對老年人提供生活照顧和簡易的護理,條件相對較好的養(yǎng)老機構(gòu)會建立自己的醫(yī)務(wù)室,醫(yī)務(wù)室里也僅是配置一些簡易的醫(yī)療設(shè)施(如血壓計、溫度計、聽診器等)。由于沒有專業(yè)的醫(yī)護人員,遇到老年人突發(fā)疾病時,根本無力解決,最終還是要送往醫(yī)院救治。有時會因為時間延誤而耽誤了老年人的最佳搶救時機,造成無可挽回的損失。醫(yī)療機構(gòu)對老年病人只是提供門急診和重病時的短期住院服務(wù)[2]。有些老年病人為了獲取高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),滋生出長期擠占醫(yī)院床位的怪現(xiàn)象,致使衛(wèi)生資源被低效率的利用,這同時也造成了醫(yī)?;鸬臉O大負重。此外,老年病人從醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)到養(yǎng)老機構(gòu)后難以獲取專業(yè)的醫(yī)療護理,以致老年人的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足。
在“醫(yī)養(yǎng)分離”的照護模式下,由于大多數(shù)失能老年人都患有慢性病,大多數(shù)養(yǎng)老院不愿意接收失能老年人,主要原因是,一方面危險性較大,極易出現(xiàn)意外;另一方面,照顧失能老年人,對護理人員的要求比較高,而養(yǎng)老機構(gòu)配備的專業(yè)護理人員緊缺,致使對老年人的護理跟不上。因此,絕大多數(shù)的養(yǎng)老機構(gòu)傾向于選擇生活可自理的老年人,而排斥年齡較高、又喪失生活自理能力的老年人,導致最需要進入養(yǎng)老機構(gòu)的老年人反而被排除在外。
從上述老年人利用機構(gòu)養(yǎng)老的現(xiàn)實困境可以看出,如果養(yǎng)老機構(gòu)不加快轉(zhuǎn)型,在人口老齡化問題日益突顯的情形下,失能、半失能老年人的需求難以滿足。而在傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)模式發(fā)展面臨種種困境的情況下,單純依靠市場調(diào)節(jié)已不能從根本上解決問題,當下只有通過醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)有機結(jié)合,實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的模式創(chuàng)新來緩解老年人的養(yǎng)老需求。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)重在強調(diào)養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的整合,側(cè)重于將老年日常照顧中的生活照料和醫(yī)療兩方面有機結(jié)合起來,且將醫(yī)療置于更加突出的位置上。有別于傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù),醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上不單純包括衣食住行、日常起居、精神文化、健康心理等服務(wù),更有利的是包括老年人所必需的預防保健、康復管理、健康體檢、疾病醫(yī)療等多項專業(yè)性較強的基本醫(yī)療保健服務(wù)。需要提示的是,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)必須達到一定的專業(yè)醫(yī)療水準,不是只單純地提供量體溫、測血壓等醫(yī)療服務(wù),而是應(yīng)該達到初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的醫(yī)療水平,并且與醫(yī)保定點系統(tǒng)相結(jié)合,擁有完善的科室建設(shè)和醫(yī)療項目,硬件條件配置優(yōu)越,有房屋建設(shè)和一定水平的診療儀器和設(shè)備,軟件資源配置上,擁有符合專業(yè)資格的、受過專業(yè)培訓的醫(yī)師、護師隊伍。
協(xié)同強調(diào)雙方或幾方在同時具有相同的地位、不可替代的作用和同心合力、相互依存、相互配合的關(guān)系下,強調(diào)系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)或部門之間的合作而產(chǎn)生新的結(jié)構(gòu)和能力[3]。協(xié)同不是一個簡單的概念,對于模式而言,有結(jié)構(gòu)上的協(xié)同,也有職能上的協(xié)同;對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)而言,既要考慮到服務(wù)屬性,又要考慮到老年人的需求[4]?;趨f(xié)同的理念,將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的管理與服務(wù)項目上升到“養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式”這一概念及結(jié)構(gòu)層面,需要圍繞模式運作的制度、資源等各方面協(xié)同要素進行全面闡述。主要從準入對象和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)主體和準入條件、政府支持和管理方式3個維度解析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式。見圖1。
圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式圖
2.2.1 準入對象和服務(wù)內(nèi)容
2.2.1.1 準入對象 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)主要接受的服務(wù)對象為需要長期專業(yè)診療服務(wù)的老年人,一般而言,需要專業(yè)診療服務(wù)的老年人多為患有慢性病、易復發(fā)病或為重大疾病恢復期老年人、殘疾老年人以及癌癥中晚期老年人[5]??傮w來說,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的準入對象通常為喪失生活能力的老年人。失能、半失能老年人是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)主體,身體患有某種疾病生活能自理的老年人也可以選擇入住。但根據(jù)我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃,身體不健康生活能自理老年人的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由所在社區(qū)提供,即所謂的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。值得注意的是,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)不是只允許接收失能老年人,對于自理能力、健康狀況存在差異的老年人,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)可依據(jù)老年人自身情況,在不同護理級別中體驗適宜的照護。
2.2.1.2 服務(wù)內(nèi)容 根據(jù)《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》,對老年養(yǎng)護型機構(gòu)和其他類型養(yǎng)老的功能定位,可將服務(wù)功能概括為3個層次[1]。第1層次是單純提供生活照料,專門針對失能、半失能老年人,為其提供穿衣、吃飯、如廁、洗澡、室內(nèi)外活動等日常生活照料。此種功能服務(wù)的特點是,單純生活照顧為主,不提供醫(yī)療服務(wù),老年人只存在勞務(wù)和食宿兩種消費。第2層次是康復護理,養(yǎng)老機構(gòu)具備開展康復、醫(yī)療、護理和應(yīng)急處置工作的軟硬件資源條件,并配備相當水平的醫(yī)療器材,針對患有慢性病或重大疾病恢復期及絕癥晚期老年人,在一定程度上為其提供持續(xù)的專業(yè)性的醫(yī)療護理。此種功能服務(wù)的特點是,護理周期長,需要專業(yè)護理員護理,老年人需支付的勞務(wù)費用比較高。第3層次是緊急救援及專業(yè)診療,針對突發(fā)性疾病和其他緊急情況需要應(yīng)急救援服務(wù)的老年人,為其提供及時有效的醫(yī)療救助。此種功能服務(wù)的特點是,診療周期短,對醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)要求高,相對于其他兩層次而言,此層次各項費用較多,對老人及其家庭的經(jīng)濟要求也是最高的。由以上對服務(wù)功能分層可知,選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)作為依托的是第2層次老年人,即需要康復護理的老年人。
2.2.2 服務(wù)主體和準入條件
2.2.2.1 服務(wù)主體 在現(xiàn)階段的國情下,單一強調(diào)某一個別主體的作用來滿足日益增長的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求是不現(xiàn)實的,必須調(diào)動各方面的積極元素,整合多方服務(wù)主體的優(yōu)勢資源,使其各自承擔起不同的職責與任務(wù)[6]。針對運營方式不同,可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)分為2種類型:第1類是單獨運營的,即只由一個機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù),包括政府舉辦的試點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)以及由醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型后的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu);第2類是合作運營的,即由兩個或兩個以上機構(gòu)聯(lián)合提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù),主要是養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的合作,以法定協(xié)議的方式將地理位置靠近的養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合到一起。
2.2.2.2 準入條件 目前,我國還沒有發(fā)布關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的正式準入標準。在此之前,護理院、養(yǎng)護院是為老年人提供醫(yī)療護理、康復促進、臨終關(guān)懷等服務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu),是專業(yè)照護失能老人的非營利性醫(yī)護結(jié)合型機構(gòu)?!蹲o理院基本標準(2011版)》對此類機構(gòu)在床位、各級別科室設(shè)置、醫(yī)護人力資源結(jié)構(gòu)、軟硬件設(shè)備等多個方面均有具體明確的要求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的轉(zhuǎn)入門檻設(shè)置可參照此類型護理院基本標準。
由于運營方式不同,在設(shè)定準入條件時也存在少許差異。針對單獨運營的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu),可參照護理院的執(zhí)行標準,嚴格遵照要求配置機構(gòu)床位數(shù);臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室的配置也要根據(jù)收治對象疾病和自理能力等實際情況;專科醫(yī)師和兼職醫(yī)師、注冊護士、主管護師和護理員的數(shù)量要根據(jù)病床數(shù)的增減作及時的調(diào)整等。針對單獨運營中由醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的,由于入住老人增加,也需要增加相應(yīng)比例的護理員。對服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)和準入標準,醫(yī)療水平不能是簡單的、微型的醫(yī)療室水平,同樣需要相當于至少一級醫(yī)院的標準[4]。而針對養(yǎng)老院和醫(yī)療機構(gòu)合作運營的,首先由養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)院近距離規(guī)劃設(shè)置并達成合作協(xié)議的方式來實現(xiàn)。包括醫(yī)療機構(gòu)提供的衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)(年齡、職稱結(jié)構(gòu)等)、數(shù)量、時間等;其次與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂合作協(xié)議的醫(yī)院為部分一、二級醫(yī)院及專科醫(yī)院[2]。
2.2.3 政府政策支持和干預方式
2.2.3.1 政府政策支持 政府政策支持包括養(yǎng)老機構(gòu)用地保障、政府財政補貼或“以獎代補”、相關(guān)稅費減免、人員培訓和用工支持及老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用可使用醫(yī)保報銷等。從長遠來講,此類政策支持不能構(gòu)成長效發(fā)展機制,仍需要補足制度的缺口,促進機構(gòu)經(jīng)濟的內(nèi)生增長機制加快形成。在以上政府政策中,長效發(fā)展機制只能借力于實行醫(yī)保定點和稅收減免政策,其余政府都要依賴于各地政府決策。因此,有必要創(chuàng)新政府支持策略,制定出適合于鼓勵社會提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的政策傾斜,例如采取床位補貼的方式對社會力量舉辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)進行資助,努力形成政府引導、社會參與、公平競爭的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)良性發(fā)展機制,支持政策創(chuàng)新,以推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。
2.2.3.2 干預方式 基于協(xié)同理念,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的干預方式可從以下兩個方面展開:
在內(nèi)部管制機制上,應(yīng)充分發(fā)揮政府的主導作用。建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的法律法規(guī)和相關(guān)促進其發(fā)展的支持政策。全方位的政策導向是保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)完善的基礎(chǔ)。由于目前部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)同時隸屬于民政部門和衛(wèi)生部門,所以偶爾會出現(xiàn)職能界定不清、角色混淆,易導致主管部門責任缺位或越位的現(xiàn)象。因此,一方面必須加強衛(wèi)生部門和民政部門的協(xié)調(diào)合作,各級民政部門和衛(wèi)生主管部門應(yīng)該建立健全相關(guān)法規(guī),設(shè)立監(jiān)管制度,各自發(fā)揮自身監(jiān)管主體的責任[7];同時,也要鼓勵社會各界對標準和規(guī)劃實施進行監(jiān)督。另一方面,針對不同性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu),要明確其上級主管部門,以便實行一對一管理。
在與外部的銜接體系上,要積極探索建立社會力量參與機制以及與其他社會服務(wù)機構(gòu)和組織的銜接。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式在不斷發(fā)展壯大的道路上,需要鼓勵社會各界的力量一同支撐,以及對民政部門及衛(wèi)生部門制定的標準和規(guī)劃實施進行監(jiān)督。一方面,提倡多種渠道擴大資金來源,政府應(yīng)鼓勵社會資金舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu);另一方面,集聚養(yǎng)老服務(wù)參與者,倡導各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)以及其他社會組織共同參與到養(yǎng)老服務(wù)工作中來,使失能、半失能老年人能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中得到有效的、連續(xù)的、適宜的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。
本文在深入分析失能老年人利用機構(gòu)養(yǎng)老的現(xiàn)實難題和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的基本內(nèi)涵的同時,基于協(xié)同理念構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的創(chuàng)新模式,該模式可充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的集中優(yōu)勢。將所有協(xié)同要素資源進行整合,最大限度地實現(xiàn)養(yǎng)老資源共享。目前,養(yǎng)老機構(gòu)還處于轉(zhuǎn)型提升階段,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)新模式不僅受到人力、物力等資源的影響,也受到社會、政府政策及機構(gòu)自身管理水平的影響。結(jié)合我國目前的國情及養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀,應(yīng)堅持在政府的主導作用下,全面建設(shè)符合老年人需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu),為廣大老年群體提供經(jīng)濟、持續(xù)、有效、安全的養(yǎng)老服務(wù)[8]。
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