超聲與X 射線及CT 診斷兒童肘部骺軟骨及骺板損傷的對比研究

彭曉春，曾 丹，稅琴琴，章譯之，張小紅

(四川省綿陽市骨科醫(yī)院B 超室，四川 綿陽621000)

兒童肘部損傷常涉及骨骺損傷，一般采用X 射線片評價損傷，但兒童肘部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨骺有6個之多，在骨化中心出現(xiàn)之前，X 射線攝片不能顯示，在不同的年齡段X 射線片表現(xiàn)不同，單純依靠X射片評價損傷，漏診誤診屢見不鮮。而現(xiàn)有的影像學(xué)檢查手段評價肘部損傷各有利弊。依賴診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)的成功經(jīng)驗，超聲被引入對肘部骺軟骨損傷進行評價。目前方法學(xué)研究及單一的診斷評價已有報道，因此，我們將超聲與常用的X 射線和CT 檢查進行對比分析，進一步評價超聲檢查對兒童肘部骨骺軟骨損傷的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011 年11 月至2013 年12 月四川省綿陽市骨科醫(yī)院小兒外科收治入院的肘關(guān)節(jié)外傷患兒共117 例，男63 例，女54 例;年齡0 ～13 歲，平均年齡6 歲。納入標(biāo)準:①單純肘關(guān)節(jié)外傷患兒;②年齡0 ～14 歲;③臨床表現(xiàn)為肘部活動受限，伴有疼痛、局部腫脹及壓痛者。排除標(biāo)準:①復(fù)合型損傷患兒;②皮膚軟組織損傷嚴重者;③多器官功能障礙者;④伴神經(jīng)血管損傷需行急診手術(shù)者;⑤多處、多發(fā)性骨折，肢體毀損、離斷者。

1.2 研究方法 對納入患兒，均在48 h 內(nèi)安排行X 射線攝片、CT 掃描及肘關(guān)節(jié)三維重建和肘關(guān)節(jié)超聲檢查。檢查設(shè)備分別為:數(shù)字化X 射線機(東芝NOVA FA)，和數(shù)字化計算機斷層掃描機(東芝Activion16 TSX-031A)，均由四川綿陽市骨科醫(yī)院放射科提供;邁瑞DC-6E 型超聲檢查儀，由四川綿陽市骨科醫(yī)院超聲科提供(選用5 ～10 MHz 高頻線陣探頭)。所有患兒均不采用麻醉或鎮(zhèn)靜措施。前側(cè)及內(nèi)側(cè)檢查，受檢查仰臥位，上肢外展10° ～30°(依傷肢具體活動情況而定)，掌面向上，自然伸直;后側(cè)檢查時，檢查者及助手將受檢者肘、腕部托起，受檢者適當(dāng)側(cè)臥向健側(cè)，使受檢者上肢肘部略高于檢查臺5 ～10 cm。檢查切面:前后經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)矢狀面、外側(cè)經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)矢狀面、前后經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)冠狀面、外側(cè)經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)冠狀面、內(nèi)側(cè)經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)冠狀面、內(nèi)側(cè)經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)矢狀面、前后肱骨遠端橫切面、上尺橈關(guān)節(jié)橫切面［4］。檢查中注意適時動態(tài)觀察，包括肘關(guān)節(jié)內(nèi)有無骨折片及關(guān)節(jié)內(nèi)積液，所有受檢對象均行對側(cè)相同角度及切面掃描作為對照。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 3．0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用診斷性試驗設(shè)計評價系統(tǒng)，率的比較采用四格表法χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組117 例肘關(guān)節(jié)外傷患兒，術(shù)中診斷骨骺損傷47 例，其中肱骨外髁骨折19 例，肱骨內(nèi)髁骨折5例，肱骨內(nèi)上髁骨折9 例，橈骨頸骨折12 例，肱骨遠端全骺分離2 例。

2.1 X 射線、CT 和超聲檢查診斷骨骺軟骨骨折的價值比較 以術(shù)中診斷為金標(biāo)準，三種檢查的靈敏度、特異度、診斷符合率和一致性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表1。超聲較X 射線和CT 敏感，其檢查結(jié)果與術(shù)中診斷一致性更高(P＜0．05)。診斷正確能力從高到低分別為超聲、X 射線和CT，漏診程度從高到低分別是CT、X 射線和超聲。

表1 三種檢查方法診斷骨骺軟骨損傷的價值比較 (%)

2.2 不同S-H 分型X 射線、CT 和超聲檢查結(jié)果比較 三種檢查方法在區(qū)分Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ、Ⅳ型上的效能、特異度和一致性無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，靈敏度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，結(jié)果見表2。

表2 不同S-H 分型三種檢查方法診斷價值結(jié)果比較 (%)

2.3 X 射線、CT 和超聲檢查在不同年齡段的檢查結(jié)果比較 三種檢查方法在各年齡組的靈敏度、特異性及診斷效能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，超聲在小于5 歲組中各項價值指標(biāo)高于X 射線和CT。而一致性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，結(jié)果見表3。

表3 三種檢查方法在不同年齡組中的診斷價值比較 (例)

3 討論

肘部損傷在兒童骨關(guān)節(jié)損傷中最為常見，兒童骨骺損傷主要集中在肘部，依次好發(fā)于橈骨遠端、肱骨內(nèi)上髁、肱骨外髁、肱骨上端、橈骨頭等［7］。兒童肘部解剖結(jié)構(gòu)特殊，骺軟骨眾多，多骨化中心出現(xiàn)時間不一，外傷時易累及，其復(fù)雜性在兒童創(chuàng)傷骨折中居首位。骨骺損傷占各類骨折總數(shù)的15% ～30%，涉及骺板的損傷約占所有骨骺骨折的30%［6］。由于骨骺軟骨是骨骼縱向生長的重要結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生損傷或傷后處理不當(dāng)，就可能導(dǎo)致日后骨生長發(fā)育異常，發(fā)生畸形，故早期對損傷作出準確判斷是選擇合適治療的必要條件。

兒童肘部損傷的診斷仍是目前早期治療的難題。X 射線片仍是首選的檢查手段，但骨端軟骨和骺板軟骨在X 射線片上不顯影，漏誤診仍不鮮見。CT 分辨率高，細節(jié)顯示好，常為特殊創(chuàng)傷所選用，但其對骺板軟骨損傷檢出能力有限。評價肘部損傷還有MRI 及關(guān)節(jié)造影。前者昂貴、檢查用時較長，需要患兒較長時間安靜，對于年幼患兒，常需要鎮(zhèn)靜或麻醉輔助才能完成檢查，風(fēng)險較高。大多數(shù)基層醫(yī)院缺少MRI 檢查設(shè)備，限制了MRI 的廣泛應(yīng)用。而關(guān)節(jié)造影為有創(chuàng)性檢查，有感染等風(fēng)險，目前各級醫(yī)院均很少采用。超聲檢查安全無輻射、簡便、經(jīng)濟，其評價兒童肘部骨骺損傷的作用已被越來越多的人接受。Diss 等［8］報道了超聲診斷肱骨遠端全骨骺分離，Markowitz 等［9］討論了超聲在小兒肘部診斷的應(yīng)用價值，Baron 等［10］用超聲對先天性橈骨小頭半脫位作出了診斷，Davidson 等［11］對比超聲和關(guān)節(jié)造影在肘部創(chuàng)傷中的應(yīng)用，論證了超聲的實際應(yīng)用價值，張敬東等［3，4］對超聲檢查進行了方法學(xué)和臨床價值的探討，提出了肘部檢查切面及各自的骨性解剖標(biāo)志，并分析了肱骨外髁骨折的超聲診斷價值。

在本組研究中，X 射線表現(xiàn)出了較好的靈敏度和與術(shù)中診斷的一致性。在常規(guī)X 射線片上，軟組織的改變也能為診斷提供重要的輔助信息，作為一線檢查方法，X 射線片在臨床的廣泛應(yīng)用為臨床醫(yī)生的讀片能力積累了豐富的經(jīng)驗，但是骨端軟骨在X 射線片上不顯影，以及X 射線片對軟組織的分辨能力不足等仍影響診斷的準確性，雖然攝片技術(shù)有了諸多改進，但實際做到者不多。其敏感性及診斷一致性不如超聲，尤其在年齡較小的嬰幼兒。超聲表現(xiàn)出來較強敏感性及特異度，同時診斷效能也呈一致性改變。CT 在本研究中靈敏度、特異性及一致性均較X 射線片和超聲差，可見骺板自身波浪形特殊結(jié)構(gòu)及單純橫斷面掃描有時無法直接顯示骺板損傷的真實情況，三維重建亦未顯現(xiàn)其在診斷骺板損傷上的優(yōu)勢。但它對診斷創(chuàng)傷后晚期出現(xiàn)骺板早閉、骨橋形成及范圍［12］有X 射線片無法比擬的優(yōu)勢。超聲具有較高軟組織分辨能力，能判斷骨性結(jié)構(gòu)表面的連續(xù)性，在小兒肌肉系統(tǒng)中應(yīng)用最成功的范例就是對早期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷和隨訪評價。在超聲聲像圖中，骺板軟骨一般表現(xiàn)為弱回聲，骨化中心則在其后方表現(xiàn)為圓弧形強回聲，如骨化中心較大其后方可伴聲影［3］。超聲不論是與術(shù)中診斷相比的診斷效能還是在不同年齡段的敏感性方面表現(xiàn)均優(yōu)于X 射線片和CT。在小于5 歲組，特別年齡較小的嬰幼兒可作出準確評價。超聲的正確診斷能力和減少漏診的能力也較X 射線片和CT 表現(xiàn)好，同樣的診斷價值比較，X 射線片亦優(yōu)于CT。通過超聲檢查，我們糾正了部分X 射線診斷，避免了不必要的處理，在X 射線片無法準確評價時能起到CT 等無法比擬的協(xié)同和鑒別診斷作用，超聲還能對骨折移位程度、骨折塊大小和關(guān)節(jié)內(nèi)情況作詳細觀察，具有重要的診斷參考價值?？傊?，X 射線片仍不失為骨骺損傷的首選方法，骺軟骨不顯影是漏誤診率較大原因，超聲可彌補其不足，尤其對嬰幼兒，而且沒有MRI 檢查的諸多風(fēng)險。超聲簡便經(jīng)濟、安全、靈活、可重復(fù)性好且診斷價值確切，可提高兒童肘部骨骺損傷的診治水平，能起到有效的鑒別診斷作用，在廣大的基層醫(yī)院實施該檢查，準入門檻低，易學(xué)好用，無創(chuàng)無輻射患兒家屬易接受，可有效降低漏誤診，避免醫(yī)療糾紛。但是，超聲對檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗提出了更高的要求，對超聲檢查者需要專門的培訓(xùn)，這在一定程度上不利于其廣泛應(yīng)用，但是不可否認，在兒童肘部損傷的診斷中超聲檢查是一種非常有價值的診斷方法，值得推廣應(yīng)用。

超聲檢查是診斷兒童肘關(guān)節(jié)外傷性骺軟骨及骺板損傷的有效方法，該檢查安全無輻射、簡便、經(jīng)濟、靈活，具有較好的應(yīng)用推廣價值。特別適合于年齡較小幼兒肘部損傷中的傷情評價和診斷，可重復(fù)性較好。超聲可作為肘外傷綜合判斷受傷情況的有效鑒別診斷方法之一，起到不可或缺的輔助診斷作用。

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