葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合干預腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的隨機對照研究

葉 芳，羊 潔，張 欣，郭富強

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院a．神經(jīng)內(nèi)科，b．檢驗科，四川 成都610072)

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是體內(nèi)三種含硫氨基酸之一，是蛋氨酸循環(huán)和半胱氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物。高Hcy 血癥可通過多種途徑引起動脈內(nèi)皮病變，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生［1］，為缺血性腦卒中發(fā)病的獨立危險因素［2～5］。Clarke 等的研究認為血Hcy 每升高2．5 μmol/L，卒中風險可上升約20%［4］。Nygard 等的研究顯示，血Hcy 高于20 μmol/L 的人群患心肌梗死和卒中的風險為血Hcy 低于9 μmol/L 的人群的9 倍［5］。由于Hcy 可在蛋氨酸合成酶和亞甲基四氫葉酸還原酶的催化下轉化為蛋氨酸和四氫葉酸，該再甲基化過程需要葉酸及維生素B6、B12的參與。同型半胱氨酸水平與葉酸、維生素B12和維生素B6水平呈負相關。目前已達成共識的是B 族維生素干預高Hcy 血癥可明顯降低血Hcy 水平。B 族維生素相關治療策略已經(jīng)被大部分臨床研究所應用［6］。然而，迄今為止，國外多項較大規(guī)模的B 族維生素干預高Hcy 血癥的前瞻性研究，如VISP (vitamin intervention for stroke prevention)試驗、HOPE-2 (heart outcomes prevention evaluation 2)試驗等，均未觀察到治療組及對照組之間的卒中發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異，治療組亦未觀察到嚴重的副作用［7］。究其原因，可能與研究時限、制劑成分，高Hcy 血癥的劃分標準不同等有關。此外，筆者認為，以上研究的觀察終點多為卒中的發(fā)生，而卒中是一類高異質(zhì)性疾病，其發(fā)生及嚴重程度與多種因素相關，如側支循環(huán)的建立程度、Willis 環(huán)開放水平、個體血管發(fā)育條件、危險因素控制情況等，而高Hcy 血癥直接作用于動脈粥樣硬化過程，主要與缺血性卒中相關，臨床干預研究僅觀察以卒中的發(fā)生為終點，則可能受多種因素干擾。因此，本研究將急性腦梗死伴高Hcy 血癥患者隨機分為2組，一組予葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合治療3 月，另一組為對照組，觀察兩組患者血Hcy、斑塊積分的變化，探討葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合應用對高Hcy 血癥及動脈粥樣硬化的干預作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013 年4 ～9 月于四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療、符合納入及排除標準的急性腦梗死伴高Hcy 血癥患者52 例，采用區(qū)組隨機法將其隨機分為干預組和對照組，最終完成隨訪并堅持治療的患者46 例(失訪6 例)，其中干預組22 例、對照組24例，兩組患者的基線資料(見表1)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。納入及排除標準:均于發(fā)病7 天內(nèi)入院;經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實有新發(fā)梗死灶，符合全國第四屆腦血管會議修訂的診斷標準;入院后次日測空腹Hcy＞15 μmmol/L;無急性腦梗死標準化治療(氯吡格雷75 mg qn、瑞舒伐他汀10 mg qn)禁忌證;排除心房纖顫等心臟疾病引起的腦栓塞、無癥狀性腦梗死及病因不明的腦梗死;且排除肝腎功能不全、貧血、感染性疾病、免疫疾病、惡性腫瘤、近期服用葉酸、VitB12者。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

表1 干預組及對照組患者的基線資料比較

1.2 研究方法 干預組:除急性腦梗死的標準化治療并控制危險因素以外，予葉酸2．5 mg qd，維生素B610 mg tid，甲鈷胺500 μg bid，持續(xù)3 月;對照組:予急性腦梗死的標準化治療并控制危險因素，不予B 族維生素治療。兩組均于基線及3 月時行血脂、血Hcy、頸動脈彩超檢查，并于基線時詳細記錄相關是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥及實驗室檢測指標。其中新診斷高血壓定義為在未服用降壓藥物的情況下，非同日靜息狀態(tài)測得收縮壓大于140 mm-Hg 和(或)舒張壓大于90 mmHg;或24 小時動態(tài)血壓負荷值大于20%。平均收縮壓/舒張壓由動態(tài)血壓結果中提取，或為住院期間至少5 次血壓測量值的平均值。糖尿病定義為空腹血糖≥7．0 mmol/L或者餐后/隨機2 小時血糖≥11．1 mmol/L。高脂血癥定義為空腹血清膽固醇水平＞5．2 mmol/L 和/或甘油三酯＞1．7 mmol/L［8］。

1.3 頸動脈彩超檢查 采用PHILIPS iE33 超聲診斷儀，探頭頻率為7．5 MHz，取樣容積為2．0 ～5．0 mm。測量從頸動脈管壁的內(nèi)膜表面經(jīng)中層到中層與外膜相移行處的距離，即動脈壁的內(nèi)膜-中層厚度值(intima-media thickness，IMT)。斑塊定義為:局部IMT 值≥鄰近部位IMT 值的1．5 倍或≥1．2 mm。頸動脈斑塊積分(單位:cm)［9］:不考慮各個斑塊長度，雙側頸動脈各個孤立性粥樣硬化斑塊的最大厚度相加之和。

1.4 血Hcy 的測定 全部受檢者均于清晨空腹從肘靜脈采血2．3 ml，于30 min 內(nèi)離心分離并收集血漿，零下20 ℃冰箱保存，于采樣當日采用循環(huán)酶法基于小分子捕獲技術(奧林巴斯AU5400 全自動生化分析儀)測定血Hcy 水平(正常值≤15 μmol/L)，試劑由北京九強生物技術股份公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19．0 版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用絕對數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

如表2 所示，兩組干預后的總膽固醇(干預組內(nèi)P= 0．022，對照組內(nèi)P＜0．001)、LDL-C(干預組內(nèi)P= 0．016，對照組內(nèi)P＜0．001)水平均較基線水平顯著下降，甘油三酯及HDL-C 水平無明顯變化(P＞0．05);3 個月時，干預組血Hcy 水平(P＜0．001)及斑塊積分較基線時明顯下降(P=0．027)，并且顯著低于對照組(t值分別為-5．164，-3．530;P＜0．001)，而總膽固醇、甘油三酯、LDL-C及HDL-C 水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

表2 3 月時干預組及對照組的血脂、Hcy 及斑塊積分

3 討論

本研究結果顯示，經(jīng)葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合治療3 月的急性腦梗死伴高Hcy 血癥患者較對照組血Hcy 水平(P＜0．001)及斑塊積分(P= 0．001)均明顯降低，說明葉酸2．5 mg qd，維生素B610 mg tid，甲鈷胺500 μg bid 聯(lián)合治療高Hcy 血癥安全有效，且可明顯減輕動脈粥樣硬化程度，是高Hcy 人群缺血性卒中治療的有益補充。

目前尚無證據(jù)證明B 族維生素作為卒中的一級或二級預防用藥是有益的。然而，一些基于臨床試驗的薈萃分析文章顯示血Hcy 降低25%與心梗風險降低11%、腦梗風險降低19%相關［10，11］。薈萃分析顯示某些人群更傾向于從適宜劑量(葉酸2．5 mg qd，維生素B650 mg qd，and 維生素B121 mg qd)的B 族維生素長期聯(lián)合治療中獲益，如無既往中風史并居住在主食無葉酸添加地區(qū)的人或基礎血Hcy 升高的人群［13］。近期發(fā)表的卒中一級預防指南中提到高Hcy 血癥患者可采用復合B 族維生素、維生素B6，維生素B12及葉酸預防缺血性卒中，但其效果未經(jīng)有效證實［12］。指南中關于卒中或TIA 患者的二級預防亦有類似的建議［13］。基于以上研究結果，本研究采用了聯(lián)合方案進行干預。此外，甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用，可由人體直接吸收利用，故本研究采用甲鈷胺代替常規(guī)維生素B12。

本研究中所有患者均接受標準化卒中治療及危險因素控制，研究結果顯示兩組干預前后的總膽固醇、LDL-C 水平均顯著下降，甘油三酯及HDL-C 水平無明顯變化，干預組3 月時血Hcy 水平及斑塊積分較基線明顯下降，這說明本研究中聯(lián)合治療的降Hcy 作用是獨立于他汀類藥物可能的作用效果之外的，其對動脈粥樣硬化程度的影響亦然。本研究采用斑塊積分評價頸動脈粥樣硬化程度，治療組的斑塊積分較治療前及對照組均顯著下降，說明該聯(lián)合治療方案不僅可降低Hcy 水平，亦可減輕動脈粥樣硬化程度。后者很可能是通過前者起作用的。臨床觀察研究提示血Hcy 濃度升高與動脈粥樣硬化程度直接相關:Lim 等［14］采用經(jīng)顱多普勒彩超測量腦梗死患者顱內(nèi)動脈搏動指數(shù)，發(fā)現(xiàn)血Hcy 濃度升高與搏動指數(shù)升高有關，說明Hcy 與顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變有關;Alsulaimani 等［15］的研究證實血Hcy 升高與頸動脈斑塊面積、形態(tài)(采用頸動脈彩超獲得數(shù)據(jù))明顯相關，從而提示血Hcy 是頸動脈粥樣硬化的可控危險因素。其病生理基礎目前尚未完全明確，可能是Hcy 通過多種復雜機制所致的促粥樣硬化作用［6］。而本研究在Hcy 干預治療對動脈粥樣硬化的影響方面作出了有益嘗試。

本研究存在一定局限性。首先，本研究樣本量較小，結論尚有待大樣本干預研究進一步證實;其次，由于本研究采用聯(lián)合治療，進行安慰劑對照難度較大，故未采取安慰劑對照法，可能導致一定偏倚;第三，由于患者就診時間的差異，本研究測定血Hcy濃度的采血時間距發(fā)病的時間跨度未能統(tǒng)一，而中風事件后Hcy 濃度可能存在波動［16］，故這一缺陷可能造成一定偏倚。

綜上，我們的研究顯示葉酸2．5 mg qd、維生素B610 mg tid、甲鈷胺500 μg bid 聯(lián)合治療高Hcy 血癥安全有效，且可明顯減輕動脈粥樣硬化程度，是高Hcy 人群缺血性卒中治療的有益補充。目前腦梗死的治療及二級預防研究對是否干預高Hcy 血癥、干預時機、干預方式等并無明確結論，基于本研究結果，下一步的臨床干預研究宜采用前瞻性大樣本多中心的形式對干預對象進一步細化，除了發(fā)病、復發(fā)、死亡等觀察指標，亦可通過觀察與Hcy 直接相關的動脈粥樣硬化程度的指標(如頸動脈斑塊積分等)來判斷干預措施的有效性。

［1］Nakamizo T，Nagayama M．Stroke and the genetics of hyperhomocysteinemia［J］．Brain Nerve，2008，60 (11):1295-1306．

［2］張俊，郭富強．高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦卒中的研究進展［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2):151-154．

［3］Biswas A，Ranjan R，Meena A，et al． Homocystine levels，polymorphisms and the risk of ischemic stroke in young Asian Indians［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(2):103-110．

［4］Clarke R，Collins R，Lewington S，et al．Homocysteine Studies Collaboration:Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke:a meta-analysis［J］．JAMA，2002，288:2015-2022．

［5］Nygard O，Nordrehaug JE，Refsum H，et al．Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease［J］．N Engl J Med，1997，337:230-237．

［6］Held C，Sumner G，Sheridan P，et al．Correlations between plasma homocysteine and folate concentrations and carotid atherosclerosis in high-risk individuals:baseline data from the Homocysteine and Atherosclerosis Reduction Trial (HART)［J］．Vasc Med，2008，13:245-253．

［7］Manolescu1BN，Oprea E，F(xiàn)arcasanu IC，et al．Homocysteine and vitamin therapy in stroke prevention and treatment:a review［J］．ACTA biochimica polonica，2010，57(4):467-477．

［8］Romero JR，Morris J，Pikula A．Stroke prevention:modifying risk factors［J］．Ther Adv Cardiovasc Dis，2008，2(4):287-303．

［9］Sakaguchi M，Kitagawa K，Nagai Y，et al．Equivalence of plaque score and intima-media thickness of carotid ultrasonography for predicting severe coronary artery lesion［J］． Ultrasound Med Biol，2003，29:367-371．

［10］Wang X，Qin X，Demirtas H，et al．Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta-analysis［J］． Lancet，2007，369:1876-1882。

［11］Homocysteine Studies Collaboration． Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke:a meta-analysis［J］． JAMA，2002，288:2015-2022．

［12］Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al．Guidelines for the primary prevention of stroke． A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2011，42(2):517-584．

［13］Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al．Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack．A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2011，42:227-276．

［14］Lim MH，Cho YI，Jeong SK． Homocysteine and Pulsatility Index of Cerebral Arteries．Stroke，2009，40:3216-3220．

［15］Alsulaimani S，Gardener H，Elkind MS，et al．Elevated Homocysteine and Carotid Plaque Area and Densitometry in the Northern Manhattan Study［J］．Stroke，2013，44(2):457-461．

［16］Hankey GJ，Eikelboom JW．Homocysteine and vascular disease［J］．Lancet，1999，354:407-413．