細(xì)節(jié)檢查和多渠道反饋在臨床輸血管理中的作用

◆杜 濱 王博航 孫森 王明民

責(zé)任編輯:吳小紅

輸血是一把“雙刃劍”。現(xiàn)代輸血理念提倡科學(xué)、合理用血，減少非必要性輸血，最大限度地降低患者風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。青島市中心血站于2012年成立臨床輸血服務(wù)部，開(kāi)展臨床輸血咨詢(xún)工作。青島地區(qū)輸血質(zhì)量控制中心掛靠在青島市中心血站，配合市衛(wèi)生局對(duì)各臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多渠道反饋。

1 細(xì)節(jié)化督導(dǎo)檢查

制定臨床輸血管理督導(dǎo)檢查細(xì)則，每半年對(duì)全地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行1 次督導(dǎo)檢查。檢查前召開(kāi)專(zhuān)家會(huì)議，根據(jù)用血情況及本次檢查側(cè)重點(diǎn)，修訂檢查細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)。檢查時(shí)分3 個(gè)小組展開(kāi)，每個(gè)小組由不同學(xué)科專(zhuān)家組成，從組織管理、合理用血、自體輸血、信息管理和輸血科建設(shè)等方面賦分。

1.1 輸血管理制度建設(shè)檢查

現(xiàn)場(chǎng)查閱醫(yī)院輸血管理委員會(huì)建設(shè)及工作開(kāi)展、輸血監(jiān)督檢查考核、年度計(jì)劃制定、年度用血計(jì)劃制定等情況。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立臨床用血申請(qǐng)管理制度，是否定期開(kāi)展臨床科室及醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)，并與科室或個(gè)人考核掛鉤;每月是否統(tǒng)計(jì)并分析臨床用血情況，對(duì)超計(jì)劃用血有無(wú)原因分析等。檢查中發(fā)現(xiàn)了很多亮點(diǎn)，如個(gè)別醫(yī)院建立了完善的臨床合理輸血評(píng)價(jià)體系，每月科室自查、輸血科抽查，每半年院級(jí)檢查，結(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤;還有醫(yī)院建立了專(zhuān)門(mén)的臨床輸血考核信息平臺(tái)，每月進(jìn)行輸血質(zhì)量分析和匯報(bào)。醫(yī)院組織管理到位對(duì)于提高臨床輸血質(zhì)量和技術(shù)水平，保障輸血安全具有重要作用。

1.2 輸血知識(shí)培訓(xùn)檢查

現(xiàn)場(chǎng)查閱培訓(xùn)計(jì)劃，是否進(jìn)行輸血知識(shí)培訓(xùn)，要求每年至少培訓(xùn)2 次，檢查培訓(xùn)課件、人員簽到記錄及考試情況等。檢查前將醫(yī)護(hù)人員必須了解的“輸血知識(shí)300 問(wèn)”下發(fā)到各臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)了解醫(yī)生和護(hù)士輸血知識(shí)掌握情況。檢查中，發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)院實(shí)行了臨床醫(yī)師輸血資格授權(quán)制，這有利于提高醫(yī)生的整體的科學(xué)合理用血水平。

1.3 輸血病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查

檢查輸血適應(yīng)癥把握情況，了解現(xiàn)病史、輸血病程記錄以及輸血操作記錄等。醫(yī)院是否有確保臨床科學(xué)、合理用血的措施，大出血或當(dāng)天輸血超過(guò)1 600ml 是否有審批，紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀、血漿血液成分應(yīng)用是否合理，化驗(yàn)單、病程記錄與輸血記錄是否一致，各項(xiàng)記錄有無(wú)空項(xiàng)等。查看入院病歷既往史中關(guān)于輸血史的描述，有無(wú)說(shuō)明輸血次數(shù)、最后一次輸血時(shí)間、品種及有無(wú)輸血反應(yīng)等。輸血當(dāng)天應(yīng)有輸血病程記錄，內(nèi)容至少包括輸血前常規(guī)檢測(cè)報(bào)告、輸血指征、血液品種、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。多次輸血者應(yīng)有輸血效果評(píng)價(jià)記錄，如血常規(guī)改變、體征變化、有無(wú)繼續(xù)輸血必要等。術(shù)前備血者應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述備血原因(輸血適應(yīng)癥)、品種、用量等。術(shù)中用血者應(yīng)在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述失血量、輸血品種、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。檢查輸血/血液制品治療知情同意書(shū)簽署情況，不能有空項(xiàng)，字跡清晰可辨。檢查臨床輸血申請(qǐng)單簽署情況，不能有空項(xiàng)，字跡清晰可辨，申請(qǐng)醫(yī)師為主治以上醫(yī)師。

通過(guò)督導(dǎo)檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血情況普遍好轉(zhuǎn)，輸血記錄較規(guī)范，輸血指征掌握較好。如，2011年檢查發(fā)現(xiàn)“大多數(shù)醫(yī)院存在不合理用血，不合理用血病歷 超20%”。2012年～2013年的檢查中，臨床合理用血情況明顯好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)血、安慰血等濫用血液現(xiàn)象極少發(fā)現(xiàn)。但在病歷檢查中也發(fā)現(xiàn)，一些適應(yīng)癥明顯的情況未能科學(xué)、合理輸血;不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院)盡管年手術(shù)量達(dá)1萬(wàn)多例，紅細(xì)胞用量超過(guò)5 000 U，但對(duì)特殊血液成分不了解，不會(huì)應(yīng)用。

1.4 自體輸血管理檢查

現(xiàn)場(chǎng)查看各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血相關(guān)記錄及病歷，要求逐步提高自體輸血比例，自體輸血占手術(shù)用血量三級(jí)醫(yī)院應(yīng)≥25%、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)≥10%。同時(shí)，對(duì)自體血液回收機(jī)應(yīng)用、血栓彈力圖相關(guān)知識(shí)進(jìn)行臨床應(yīng)用培訓(xùn)。目前，26 家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有22 家常規(guī)開(kāi)展自體輸血，自體輸血開(kāi)展例數(shù)和種類(lèi)明顯增加，但與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求尚有較大差距。自體輸血工作需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，不能片面強(qiáng)調(diào)困難，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)積極創(chuàng)造條件，努力推廣。

1.5 信息化管理情況檢查

要求二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均與血站聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)用血網(wǎng)上預(yù)約，所有輸血信息進(jìn)行出入庫(kù)管理，各業(yè)務(wù)崗位必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)輸入相關(guān)信息，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和反饋。原始記錄有操作人、復(fù)核人全名簽字，記錄長(zhǎng)期保存。同時(shí)，加強(qiáng)臨床用血管理與監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)血液從“血管到血管”全程跟蹤和質(zhì)量監(jiān)控，并對(duì)全地區(qū)血液庫(kù)存進(jìn)行統(tǒng)籌管理。目前，26 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)現(xiàn)了與血站聯(lián)網(wǎng)，多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用信息管理系統(tǒng)進(jìn)行血液出入庫(kù)管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，部分醫(yī)院還實(shí)現(xiàn)了輸血不良反應(yīng)網(wǎng)上直報(bào)。

表1 2009年～2013年青島地區(qū)臨床供血情況

1.6 大量輸血病歷的走訪檢查

臨床輸血服務(wù)部每季度對(duì)臨床急癥用血和超過(guò)2 000ml 的急癥用血進(jìn)行電話(huà)追蹤，青島地區(qū)輸血質(zhì)量控制中心組織專(zhuān)家對(duì)全地區(qū)部分綜合醫(yī)院用血病歷進(jìn)行調(diào)查。了解并掌握臨床輸血合理性及各臨床科室用血特點(diǎn)，對(duì)亮點(diǎn)和不足進(jìn)行通報(bào)。

2 多渠道反饋

督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)反饋、征求通報(bào)、書(shū)面通報(bào)等進(jìn)行反饋，并落實(shí)考核。

一是現(xiàn)場(chǎng)口頭反饋。通過(guò)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)口頭反饋，使被檢查方真正了解輸血管理亮點(diǎn)、存在問(wèn)題和今后努力方向，促其工作持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)交流，可借鑒其它醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，對(duì)輸血工作有一定促進(jìn)作用。

二是階段性書(shū)面通報(bào)和征求意見(jiàn)。青島地區(qū)輸血質(zhì)量控制中心檢查完成后，將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)階段性輸血管理情況進(jìn)行書(shū)面通報(bào)，獲得單位認(rèn)可并征求意見(jiàn)和建議，不斷強(qiáng)化臨床輸血管理的重要性，促工作持續(xù)改進(jìn)。

三是擬發(fā)檢查通報(bào)和限期整改。青島地區(qū)輸血質(zhì)量控制中心每年發(fā)2 期～4 期通報(bào)，直接通報(bào)、告知醫(yī)院臨床輸血工作存在問(wèn)題并要求整改。這種做法見(jiàn)效快，尤其是在全地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)通報(bào)，影響力大，具有廣泛的指導(dǎo)意義［1］。

四是將檢查結(jié)果納入醫(yī)院年終績(jī)效考核。將臨床輸血管理督導(dǎo)檢查結(jié)果納入衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的年終考核，促使醫(yī)院重視臨床輸血管理工作。

3 討論

2009年～2013年青島地區(qū)臨床供血情況見(jiàn)表1。由表1 可知，2012年、2013年臨床用紅細(xì)胞類(lèi)呈下降趨勢(shì)，血小板、冷沉淀使用量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

在全國(guó)臨床用血量持續(xù)增長(zhǎng)的大環(huán)境下，青島地區(qū)近年來(lái)臨床用紅細(xì)胞類(lèi)呈下降趨勢(shì)，主要是2012年～2013年嚴(yán)抓臨床科學(xué)合理用血管理［2］，通過(guò)輸血病歷檢查分析、輸血質(zhì)量控制中心半年通報(bào)及年底考核、各醫(yī)院開(kāi)展自體血液回輸、舉辦科學(xué)合理用血培訓(xùn)班等措施，使得青島地區(qū)臨床輸血工作發(fā)生明顯變化，醫(yī)院管理者與醫(yī)護(hù)人員更加重視臨床輸血工作，科學(xué)合理用血水平明顯提高。但青島地區(qū)輸血技術(shù)水平提高與臨床醫(yī)療水平發(fā)展不協(xié)調(diào)，特殊血液成分應(yīng)用尚未推廣。因此，加大特殊血液成分的制備、推廣和應(yīng)用的力度，促全地區(qū)輸血技術(shù)水平提高，是當(dāng)前采供血機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要工作。

對(duì)醫(yī)院合理用血情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，結(jié)果納入考核，找到臨床輸血工作關(guān)鍵，進(jìn)行有效管理［3］，具有十分重要的作用。青島地區(qū)輸血質(zhì)量控制中心在其中發(fā)揮了很大作用，通過(guò)檢查查找不足，當(dāng)面反饋或通報(bào)，將臨床輸血管理納入衛(wèi)生行政部門(mén)考核，以此提升醫(yī)院重視程度，對(duì)規(guī)范臨床用血、節(jié)約輸血資源、提高臨床輸血質(zhì)量和技術(shù)水平以及保障輸血安全等具有積極而深遠(yuǎn)的意義。

［1］王明民，孫 森.臨床輸血立體管理模式的探討［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8(15):115－116.

［2］王星華，方國(guó)恩，戚中田.輸血感染與輸血安全［J］.中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，2009，29(4):323－325.

［3］胡 鵬，王 羽，盧建華，等.影響臨床路徑實(shí)施的因素分析及對(duì)策建議［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(1):15－18.