1例II期壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)

吳愛(ài)紅

(福建省軍區(qū)泉州干休所，福建 泉州)

0 引言

隨著人口老齡化和慢性疾病的高發(fā)，壓瘡問(wèn)題日益突顯。壓瘡也叫褥瘡，是指長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期坐位患者，因局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、低蛋白而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡問(wèn)題常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、肢體活動(dòng)受限、感知覺(jué)能力下降的病人，在我國(guó)醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，其中住院老人發(fā)生率占10%～25%。而我單位服務(wù)保障的對(duì)象是一群耄耋之年的空巢期老人，他們都身患一種或多種慢性疾病，體質(zhì)也比較弱，活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床的也有好幾位，因此壓瘡問(wèn)題一直是困擾我們醫(yī)護(hù)人員和家庭照顧人員的棘手難題，研究、找到解決壓瘡問(wèn)題的方法迫在眉睫。2020年2月我單位再次出現(xiàn)1例II期壓瘡的患者，通過(guò)采用外用重組人表皮生長(zhǎng)因子和濕性敷料《創(chuàng)面敷料10cmx10cm》聯(lián)合清創(chuàng)護(hù)理，一周后取得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，85歲，家屬代訴十余年前突發(fā)“腦梗死”后出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，近三年來(lái)，患者漸出現(xiàn)大小便失禁，感知能力下降，活動(dòng)減弱，直至出現(xiàn)活動(dòng)障礙、吞咽障礙、認(rèn)知障礙后，一直臥床或坐位至今。2020年2月13日保姆發(fā)現(xiàn)其骶尾部出現(xiàn)一大小約2.5cm×3cm的水泡，未予以重視后水泡破裂，表皮脫落，自行予以“賽霉安、百多邦”等交替換藥半個(gè)月，創(chuàng)面愈合不理想。既往有高血壓病病史，不規(guī)則服用“絡(luò)活喜”降壓，血壓控制不理想。查體：體溫36.8°，脈搏58次/分，呼吸17次/分，血壓142/82mmHg，癡呆，精神差。頸軟，甲狀腺無(wú)重大。雙側(cè)呼吸音粗，心臟和腹部未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈可捫及波動(dòng)，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低，右側(cè)肢體肌力III級(jí)，肌張力不高。骶尾部打開(kāi)敷料可見(jiàn)少許滲液黏附在紗布上，無(wú)異味，大小約2.5cmx3cm，創(chuàng)面基底部可見(jiàn)鮮紅色肉芽組織的II期壓瘡。經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)家庭護(hù)理及創(chuàng)面局部應(yīng)用外用重組人表皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合濕性敷料《創(chuàng)面敷料10cmx10cm》清創(chuàng)換藥，一周后創(chuàng)面完全愈合。

2 評(píng)估

2.1 壓瘡分期

根據(jù)2007年美國(guó)NPUAP壓瘡分期有6種：(1)可疑深層組織損傷期：在壓力和(或)剪力的作用下，皮下軟組織損傷而引起的局部皮膚顏色的改變，呈紫色或黑紫色或有血皰，但局部皮膚完整。(2) I期壓瘡：局部皮膚完整、發(fā)紅，壓之不褪色、不變白，與周?chē)つw界限清楚，常局限于骨凸處；與周?chē)M織相比，這些受損區(qū)的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、冷或熱等表現(xiàn)。(3) II期壓瘡：表皮層、真皮層部分缺損，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色或粉紅色的濕潤(rùn)基底層的開(kāi)放性淺層潰瘍，也可能表現(xiàn)為表皮層完整或破潰的大小水泡。(4) III期壓瘡：全皮層缺失，為噴火口狀的組織缺損，創(chuàng)面可見(jiàn)皮下脂肪，但未見(jiàn)骨骼、肌腱和肌肉組織，可以伴有腐肉或焦痂，但未涉及深部組織，可以有潛行和竇道形成。(5) IV期：全皮層缺失，創(chuàng)面深達(dá)骨骼、肌腱和肌肉，伴有滲出液和感染，可能有腐肉或焦痂覆蓋，常常并發(fā)潛行和竇道形成。(6)不可分期：創(chuàng)面基底層被腐肉或焦痂覆蓋，全層皮膚和組織缺失的真正深度，只有在經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量，因此無(wú)法分期。

2.2 患者評(píng)估

患者高齡、鼻飼喂養(yǎng)、肢體活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床或坐位、老年癡呆、精神差、大小便失禁，骶尾部皮膚呈潮濕狀態(tài)，臀部肌肉萎縮，骶尾部可見(jiàn)一大小約2.5cm×3cm的皮膚缺損，創(chuàng)面基底層可見(jiàn)無(wú)腐肉、濕潤(rùn)的鮮紅色肉芽組織，符合壓瘡的病因機(jī)制和II期壓瘡的特點(diǎn)。

3 方法

3.1 飲食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)攝入不足會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，進(jìn)而引發(fā)和加重壓瘡，因此合理飲食、增加營(yíng)養(yǎng)不僅能促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面的愈合，而且能增加受力處的肌肉、皮下脂肪，從而減少壓瘡的發(fā)生率，故建議給予高蛋白、高纖維、高熱量、低脂肪飲食[1]。

3.2 減壓基礎(chǔ)護(hù)理

⑴把木板床換成氣墊床，骶尾部創(chuàng)面范圍較大，防止骶尾部長(zhǎng)時(shí)間受壓，減少白天坐輪椅時(shí)間，采用舒適恰當(dāng)?shù)呐P床姿勢(shì)，盡量以側(cè)臥位為主，側(cè)臥時(shí)保持身體與床呈30°，并及時(shí)更換體位，每2小時(shí)給予翻身一次，避免拖、拉；⑵及時(shí)更換其尿墊，大小便后用溫水擦洗臀部及會(huì)陰部，保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面；⑶做好家屬及保姆的宣教工作，指導(dǎo)護(hù)理，疏導(dǎo)情緒，樹(shù)立信心[2]。

3.3 用藥方法

先用碘伏由內(nèi)向外回字型消毒一遍創(chuàng)面及距創(chuàng)面周?chē)つw3-5cm，然后將分泌物刮出，露出新鮮出血的正常組織，再用碘伏按上面步驟消毒創(chuàng)面及周?chē)つw2遍，每次消毒范圍不超過(guò)上一次范圍，不留空白，最后拭干水分，局部應(yīng)用外用重組人表皮生長(zhǎng)因子均勻噴濕創(chuàng)面，撕開(kāi)《創(chuàng)面敷料10cmx10cm》剪一塊大小約4cm x 4cm，將正面無(wú)色透明薄膜移除覆蓋在創(chuàng)面上，再將反面白色薄膜移除，蓋滿創(chuàng)面，使敷料與創(chuàng)面緊密貼合，并以紗布覆蓋包扎，每隔1天換藥1次，直到創(chuàng)面完全愈合。

4 討論

一方面，1962年Winter 采用聚乙烯膜(聚乙烯膜具有不透水，但透氣，保濕保溫的作用)覆蓋豬創(chuàng)面，使豬創(chuàng)面愈合時(shí)間大大縮短，這標(biāo)志著“濕性愈合環(huán)境理論”的誕生；近年來(lái)西方發(fā)達(dá)國(guó)家及國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院也在密閉式濕性敷料研發(fā)和護(hù)理上發(fā)現(xiàn)濕性愈合環(huán)境能促進(jìn)創(chuàng)面愈合的優(yōu)越性[6.8]。另一方面，皮膚損傷后，局部聚集的血小板和受損的角化細(xì)胞可釋放表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子最大特點(diǎn)是能夠促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化，從而以新生的細(xì)胞代替衰老和死亡的細(xì)胞。表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子還具有止血，加速皮膚和粘膜創(chuàng)傷愈合，消炎鎮(zhèn)痛，防止?jié)儼l(fā)生的功效，是對(duì)創(chuàng)面愈合和組織修復(fù)具有重要作用的細(xì)胞因子。這次我們結(jié)合這兩方面考慮，采用外用重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)聯(lián)合濕性敷料《創(chuàng)面敷料10cmx10cm》在II期壓瘡病人身上的護(hù)理干預(yù)也取得了顯著療效。

外用重組人表皮生長(zhǎng)因子(康合素，上海昊海生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20010099)能促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過(guò)程的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。而其輔料甘露醇為高滲物，可以提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織脫水，從而減輕創(chuàng)面滲出，促進(jìn)肉芽組織形成[4]。

《創(chuàng)面敷料10cmx10cm》(友合生化，美國(guó)生產(chǎn)進(jìn)口敷料，醫(yī)療器械注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20152642917)內(nèi)含4.5%次沒(méi)食子酸鉍、0.7%右旋龍腦及凡士林94.8%。次沒(méi)食子酸鉍具有收斂、防腐生肌作用；右旋龍腦具有清熱止痛作用；凡士林不親水，涂抹在皮膚上可以保持皮膚濕潤(rùn)，阻擋來(lái)自空氣中的細(xì)菌和創(chuàng)面接觸，從而降低了感染的可能性，可延長(zhǎng)外用重組人表皮生長(zhǎng)因子作用時(shí)間，能加速表皮生長(zhǎng)并增加創(chuàng)面愈合張力?！秳?chuàng)面敷料》為無(wú)紡石蠟紗布，起到潤(rùn)滑皮膚作用，在換下敷料時(shí)可以一整塊進(jìn)行揭除，可以減輕患者的疼痛感，也不會(huì)損傷到新生的上皮組織和肉芽組織，減少換藥次數(shù)。

5 結(jié)尾

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新進(jìn)步，處理壓瘡問(wèn)題的方法日新月異，只有充分評(píng)估病人及創(chuàng)面特點(diǎn)，貼近臨床實(shí)踐研究，綜合考慮，選擇合適的敷料、藥物和換藥方法，制定個(gè)性化措施，才能以最合理的資源達(dá)到最優(yōu)的療效。

綜上所述，外用重組人表皮生長(zhǎng)因子和濕性敷料《創(chuàng)面敷料10cmx10cm》聯(lián)用在治療II期壓瘡的患者中，不僅療效顯著，而且操作簡(jiǎn)單易行，可有效減輕患者痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，值得臨床推廣。