手術(shù)，為頸椎病患減壓

陳剛

近日，伴隨一輪又一輪的冷空氣降臨，全國(guó)氣溫大幅下降，這給大家的生活帶來不少困擾。很多人因?yàn)樘炖涫彝饣顒?dòng)受限，所以回到家唯一的娛樂活動(dòng)就是看電視、玩游戲，每天飯后要么倒在沙發(fā)上看電視，要么歪在床上用電腦，沒過幾天，嘿，頸椎病犯了！

其實(shí)不只是看電視姿勢(shì)不對(duì)易導(dǎo)致頸椎病，現(xiàn)代人頻繁使用手機(jī)、平板電腦、筆記本電腦等更是頸椎的大敵。手機(jī)、平板電腦的屏幕小，眼睛必須更加專注，往往是越看頭越低，時(shí)間一長(zhǎng)，便容易導(dǎo)致頸椎病。

不同頸椎病，治療各不同

如果經(jīng)常出現(xiàn)肩背酸痛、麻木，沒緣由的頭暈?zāi)垦?，頸部活動(dòng)受限，頸肩疼痛，那就得警惕是否患上了頸椎病。

要確診頸椎病，一般都要做X線片和MRI（磁共振）檢查。X線片用來觀察骨刺（即骨質(zhì)增生）的發(fā)生部位和大小，MRI用來觀察脊髓受壓變形變性的程度和部位。有時(shí)為了了解骨刺的確切情況，還要做CT。

如果只是頸項(xiàng)僵硬、肩胛骨內(nèi)側(cè)或上邊鈍痛，一般口服消炎止痛藥物（如萘普生、芬必得等）、佩戴頸托、注意休息就可以了。如果這種狀態(tài)發(fā)展，出現(xiàn)頸肩臂痛，或者手足麻木，特別是運(yùn)動(dòng)障礙和排尿困難，就必須到脊柱病專科找專業(yè)醫(yī)生會(huì)診治療。目前，頸椎病分為4種類型：神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型，治療方法各不相同。

神經(jīng)根型頸椎病——以頸肩背及上肢疼痛為主，50%患者保守治療效果良好，但癥狀會(huì)有復(fù)發(fā)。如果癥狀反復(fù)發(fā)作遷延，或少數(shù)疼痛劇烈，保守治療無效，就需要手術(shù)，手術(shù)包括椎間盤鏡下微創(chuàng)手術(shù)和保留頸椎運(yùn)動(dòng)功能的人工椎間盤置換。

脊髓型頸椎病——以四肢無力麻木、手部不靈活、行走不穩(wěn)等癥狀為主，如果不治療，60%～80%患者病情將越來越加重，最終結(jié)果是癱瘓。所以這種類型頸椎病，一經(jīng)確診就應(yīng)以手術(shù)治療為主；病情越輕、手術(shù)越早，效果越好。

交感神經(jīng)型和椎動(dòng)脈型頸椎病——以頭暈頭痛、心慌胸悶、惡心嘔吐、視力模糊等癥狀為主，一般以保守治療和介入微創(chuàng)治療（低溫等離子髓核成形術(shù)）為主。此類患者主觀癥狀多種多樣，并容易反復(fù)發(fā)作，需以極大的細(xì)心和耐力來對(duì)待。少數(shù)癥狀嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的可以手術(shù)，大多數(shù)患者可以獲得比較好的療效。

從上面的介紹可以看出，神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型這三種類型的頸椎病以采取保守和介入微創(chuàng)治療為主，如果確診為脊髓型頸椎病，應(yīng)盡早選擇手術(shù)。

脊髓型頸椎病的手術(shù)治療

所謂脊髓型頸椎病，就是由于頸椎處于椎管狹窄狀態(tài)，并且頸椎隨年齡增加發(fā)生退行性變，伸屈運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)不穩(wěn)定，在日常活動(dòng)中或輕微外傷時(shí)即造成脊髓損傷、麻痹、癱瘓的一類疾病的總稱。通俗地講，頸椎隨年齡增加會(huì)老化，椎骨長(zhǎng)出骨刺，椎間盤變薄、斷裂突出，再加上韌帶增厚，脊髓就受到壓迫。如果原來通過脊髓的椎管存在狹窄，就更容易得這種病。

這種病一般常見于40歲以后，50歲以后更加多見。男性發(fā)病率是女性的兩倍，原因不明，可能與男性體力勞動(dòng)多有關(guān)。另外，高危因素還有頭頸外傷、劇烈體育運(yùn)動(dòng)、吸煙等。癥狀主要是感覺“手足麻木無力，不聽使喚”、“手指感覺遲鈍”，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)方面的癥狀主要是“手指不好使，腿腳支持不住、系扣子困難”、“行走不穩(wěn)、有踩棉花感，手不扶東西走不了路”等。實(shí)際上兩方面癥狀同時(shí)出現(xiàn)的情況居多。一旦出現(xiàn)這些癥狀，患者就應(yīng)該到骨傷科或脊柱外科診治。

那么，怎樣確診是脊髓型頸椎病呢？

確診方法：?jiǎn)枡z結(jié)合

醫(yī)生看病，首先是問診，需要詳細(xì)詢問患者的癥狀。脊髓型頸椎病可以不只是手足麻痹、行走困難，也會(huì)有排便、排尿障礙等直腸膀胱功能損害。

問診結(jié)束以后就是神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。專科醫(yī)生通常會(huì)用一個(gè)小錘子——叩診錘來檢查“腱反射”。叩擊膝蓋下面，膝關(guān)節(jié)一下子會(huì)伸直，脊髓一受到壓迫，膝腱反射表現(xiàn)為亢進(jìn)。同時(shí)還要檢查手指的病理反射、足底的病理反射以及腳踝部位的腱反射。

在神經(jīng)學(xué)檢查中，還有一個(gè)“10秒試驗(yàn)”，檢查患者手指在10秒鐘時(shí)間內(nèi)能夠快速伸屈的次數(shù)。20次以上屬于正常，一般健康人可以達(dá)到25次左右。20次以下即懷疑脊髓損害，存在脊髓損害的人手指的伸屈會(huì)變慢。

接下來是進(jìn)行影像學(xué)診斷。單純X線片用于觀察頸椎椎間隙狹窄、有無骨刺和椎管狹窄等；CT用來觀察椎管橫斷面，一般正常的是橢圓形，患頸椎病時(shí)變成三角形；MRI用來觀察脊髓的受壓狀態(tài)，是診斷頸椎病信息量最大的一種檢查。需要強(qiáng)調(diào)的是，這三種檢查各有側(cè)重，不能替代。

雖然有各種各樣的影像學(xué)檢查和診斷，但是最重要的還是問診和神經(jīng)學(xué)檢查。有些患者即使MRI上顯示脊髓存在壓迫，但是沒有任何癥狀，所以，醫(yī)生一定要親自診查后，才能下診斷。

脊髓型頸椎病如果不引起重視或誤診誤治，后半生只能在輪椅上生活，或者只能癱瘓?jiān)诖病?/p>

治療選擇：手術(shù)為主

脊髓型頸椎病治療以手術(shù)治療為主，因?yàn)樵摬∪绻樒渥匀话l(fā)展，60%～80%的患者癥狀會(huì)進(jìn)行性加重，最終癱瘓、殘疾，而手術(shù)是最有效的根治方法。但是在臨床實(shí)踐中，確診脊髓型頸椎病以后，輕型的或者在手術(shù)之前，一般還是首先采取保守治療，包括藥物療法、支具療法、牽引療法、物理療法和生活指導(dǎo)。但是，保守治療的療效，根據(jù)日本學(xué)者森田雅和1994年發(fā)表的調(diào)查，改善的21%、不變的23%、惡化的49%，其中77.5%的患者由保守治療改為手術(shù)治療。因此，本著為患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，確診為脊髓型頸椎病的患者應(yīng)該直接選擇手術(shù)治療，典型的、嚴(yán)重的患者更應(yīng)盡早手術(shù)。

這是因?yàn)?，脊髓型頸椎病的手術(shù)治療，最重要的是手術(shù)時(shí)機(jī)。只要出現(xiàn)行走不穩(wěn)、困難，手指活動(dòng)不靈等癥狀，就應(yīng)該手術(shù)；癥狀逐漸加重的也應(yīng)該手術(shù)。相對(duì)來講，高齡患者自己選擇保守治療較多，但如果嚴(yán)重到不能走路了，即使手術(shù)，恢復(fù)的希望也不大。所以我們強(qiáng)調(diào)：一定要在患者還能走路的時(shí)候手術(shù)。

手術(shù)分頸前路手術(shù)（頸前路減壓固定術(shù)）和頸后路手術(shù)（頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)）兩種方式。對(duì)于短節(jié)段的、以間盤突出為主的、骨質(zhì)增生較輕的頸椎病，可以選擇微創(chuàng)手術(shù)。endprint

頸前路手術(shù)是從患者頸部前面進(jìn)入，切除骨刺、椎間盤等壓迫神經(jīng)引起癥狀的部分，并且做植骨和固定。以往多從骨盆取骨，現(xiàn)在多使用人工骨和鈦合金材料。頸后路手術(shù)是從頸部后面進(jìn)入，擴(kuò)大狹窄的椎管，解除脊髓的壓迫。其方法是切斷構(gòu)成椎管的椎弓一側(cè)，另一側(cè)用微型磨鉆制成鉸鏈，將椎弓像開門一樣打開固定。

頸前路手術(shù)的適應(yīng)證是：椎管直徑在14毫米以上、壓迫節(jié)段在2～3個(gè)椎間以內(nèi)。頸后路手術(shù)的適應(yīng)證是：椎管直徑在13毫米以下——存在椎管狹窄或壓迫節(jié)段在3個(gè)以上。那么，哪種手術(shù)方式效果更好呢？根據(jù)10年以上的術(shù)后隨訪，只要嚴(yán)格掌握以上手術(shù)適應(yīng)證，兩種方式都會(huì)取得優(yōu)良效果。

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頸椎病患者的保守治療

藥物療法 常使用維生素B12、維生素E、消炎鎮(zhèn)痛藥物、肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、前列腺素制劑及類固醇激素等。維生素B12和維生素E能夠改善血液循環(huán)，幫助提高神經(jīng)功能，在手指麻痹時(shí)使用；消炎鎮(zhèn)痛藥物主要在疼痛劇烈時(shí)使用；由于肌肉痙攣產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或手活動(dòng)不靈活時(shí)，使用肌肉松弛劑；為了抑制急性炎癥，有時(shí)需要使用類固醇激素1周左右；另外，為了改善血液循環(huán)，也可使用有血管擴(kuò)張作用的前列腺素制劑；患者睡眠不良可以使用鎮(zhèn)靜劑。需要注意的是，高齡患者服用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑容易跌倒，所以不常使用。

支具療法 使用支具可減輕頸椎負(fù)擔(dān)，經(jīng)常使用的是頸托和軟圍領(lǐng)。

牽引療法 一般人希望頸椎牽引能夠減輕神經(jīng)壓迫，但有時(shí)也沒有效果，甚至癥狀會(huì)加重。所以牽引后癥狀無緩解或加重時(shí)，就應(yīng)該立即終止。

物理療法 主要是溫?zé)岑煼?，有神燈、超聲波、超短波等物理治療，可以加熱患處，增加受壓脊髓的血液循環(huán)，緩解癥狀。

生活指導(dǎo) 避免摔跤；少低頭，也不能過多仰頭；戒煙；避免著涼，冷天盡量不要外出；睡覺枕頭要舒服，一般選擇低枕頭、軟枕頭；頭頸不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，等等，這些生活指導(dǎo)的目的都是不給頸椎增加負(fù)擔(dān)。

6要素決定頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

說到手術(shù)，人們?cè)谄谂嗡鉀Q病患的同時(shí)總擔(dān)心它帶來的不良風(fēng)險(xiǎn)。頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不能一概而論，與病情和診斷、手術(shù)醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)入路與方式、醫(yī)院條件設(shè)備、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的整體水平和責(zé)任心、患者對(duì)疾病治療的理解和配合等因素密切相關(guān)。

一、病情和診斷

不論何種疾病，病情和診斷直接影響手術(shù)的難易和成功率；就頸椎病而言，風(fēng)險(xiǎn)較大的情況占整體頸椎手術(shù)的極少數(shù)。手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的常見病情包括——廣泛的頸椎腫瘤、重度后縱韌帶骨化（OPLL）、頸椎骨折脫位脊髓損傷水腫高峰期、重度長(zhǎng)節(jié)段頸椎管狹窄、上頸椎（頸1、頸2）復(fù)雜病變、頸椎后凸畸形等，這些疑難傷病約占總手術(shù)的5%～10%左右；其他絕大部分都是一般的頸椎病、間盤突出癥、骨折脫位、OPLL、頸椎管狹窄等，手術(shù)可靠性相對(duì)更高。

二、醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)

什么樣的醫(yī)生更能保證手術(shù)的安全降低風(fēng)險(xiǎn)呢？專業(yè)的醫(yī)生、成熟的醫(yī)生、年富力強(qiáng)的醫(yī)生、膽大心細(xì)的醫(yī)生、富有愛心的醫(yī)生、富有臨床和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、身體健康的醫(yī)生、實(shí)事求是的醫(yī)生、清正廉潔的醫(yī)生……是的，毫不夸張地講，頸椎手術(shù)的主刀醫(yī)生，應(yīng)該具備所有這些優(yōu)良的素質(zhì)和品質(zhì)，只有這樣的醫(yī)生才能真正降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、手術(shù)的入路與方式

重度后縱韌帶骨化從前路開刀風(fēng)險(xiǎn)大，從后路開刀風(fēng)險(xiǎn)??；頸椎骨折脫位、脊髓損傷水腫高峰期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，避開水腫高峰期風(fēng)險(xiǎn)??；手術(shù)步驟繁雜風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)路數(shù)簡(jiǎn)潔風(fēng)險(xiǎn)小……幾乎大部分危重疑難病例都有化解風(fēng)險(xiǎn)的辦法，當(dāng)然，這把鑰匙掌握在醫(yī)生手里，這既是認(rèn)識(shí)問題，也是技術(shù)問題?？傊中g(shù)入路與手術(shù)方式和手術(shù)安全密切相關(guān)。

四、醫(yī)院的條件設(shè)備

MRI和CT檢查設(shè)備、手術(shù)專用器械、高速磨鉆、自體血回輸設(shè)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)設(shè)備、設(shè)計(jì)合理且質(zhì)量?jī)?yōu)良的內(nèi)固定器材……這些都是順利開展頸椎手術(shù)的關(guān)鍵設(shè)備，齊全則安全，短缺則冒險(xiǎn)。

五、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的整體水平和責(zé)任心

醫(yī)療安全需要優(yōu)秀醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來保證。術(shù)后觀察病情要仔細(xì)，值班人員要有責(zé)任心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理，可以把個(gè)別術(shù)后危急情況轉(zhuǎn)危為安、化險(xiǎn)為夷。總體來看，大部分并發(fā)癥只要早期處理都會(huì)順利康復(fù)。

六、患者對(duì)疾病治療的理解和配合

了解自己的病情，理解治療的主要原理和目的，按照醫(yī)囑休養(yǎng)和鍛煉，提供必要并充足的經(jīng)濟(jì)和心理準(zhǔn)備，及時(shí)與醫(yī)生溝通、提出問題和要求……這些同樣是順利康復(fù)的必需條件。

在國(guó)內(nèi)有很多人甚至醫(yī)生，談到頸椎手術(shù)會(huì)講頸椎手術(shù)的癱瘓風(fēng)險(xiǎn)很大，不能做，給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)。其實(shí)，說這種話的醫(yī)生往往不是專門治療頸椎病的?？漆t(yī)生，難免以偏概全想當(dāng)然。實(shí)際上，對(duì)于以頸椎手術(shù)為特色的醫(yī)院（如北京三院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院等）和技術(shù)成熟的頸椎外科專家來說，這種情況幾乎不會(huì)發(fā)生。頸椎手術(shù)可靠性與安全性很高。近年來，接受手術(shù)治療的患者明顯增多，這種變化主要有三方面原因：一是人口老齡化；二是手術(shù)技術(shù)的巨大進(jìn)步；三是檢查設(shè)備的完善和廣大患者理解并接受了手術(shù)的效果。

國(guó)內(nèi)外大量資料顯示，95%以上的患者均從手術(shù)中獲益，永久性神經(jīng)缺失（癱瘓或明顯肢體功能喪失）的發(fā)生率只在0.3%～0.5%。

做好頸椎術(shù)前準(zhǔn)備

頸椎病手術(shù)的安全性很高，患者可以不必過多擔(dān)心。那么患者需要做的，就是術(shù)前的必要準(zhǔn)備——

1.戒煙 尼古丁不僅直接損害神經(jīng)細(xì)胞，還可以影響脊髓的血液供應(yīng)，直接影響手術(shù)效果。同時(shí)，吸煙還可以刺激呼吸道產(chǎn)生很多分泌物，導(dǎo)致術(shù)后痰多，容易誘發(fā)呼吸道感染甚至肺炎，不利于術(shù)后迅速康復(fù)，較多的痰液還會(huì)導(dǎo)致頻繁咳嗽，影響傷口愈合。因此頸椎病患者必須戒煙，嚴(yán)重吸煙者（20支/天以上）必須提前1～2周戒煙，使呼吸道經(jīng)過自潔，咳痰明顯減少以后，才能接受手術(shù)。

2.練習(xí)側(cè)身起臥動(dòng)作 在正常情況下，頸椎在左右方向上的自身穩(wěn)定性和抵抗外力的能力最強(qiáng)，在前后方向上最薄弱，手術(shù)以后將更加薄弱。因此手術(shù)后必須避免在仰臥位姿勢(shì)下直接起臥，而側(cè)身起臥可以使頸椎受到保護(hù)。在手術(shù)前1～2天經(jīng)過多次練習(xí)側(cè)身起臥動(dòng)作，可以明顯減少術(shù)后的不適應(yīng)造成的痛苦。

3.選配圍領(lǐng) 頸椎手術(shù)以后，一般都需要佩戴圍領(lǐng)或頸托，直到頸部的軟組織或者骨質(zhì)愈合。圍領(lǐng)的大小是否合適是以高度來確定的，即頸椎中立位（正常直立位）時(shí)，圍領(lǐng)或頸托的上緣接觸下頜、下緣接觸胸骨，戴上后頸部不能進(jìn)行屈頸（低頭）動(dòng)作為宜。

4.理發(fā) 頸椎后路手術(shù)因切口靠近頭發(fā)，故手術(shù)前一天需理發(fā)，剃成光頭并洗干凈，洗后戴上帽子，防止受涼感冒。endprint