胃癌病人圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理方案的效果評價

陳 麗，王曉君，許 勤

護(hù)理工作貫穿于圍術(shù)期，提升圍術(shù)期護(hù)理品質(zhì)是保證治療計劃有效實施的重要環(huán)節(jié)。近年來，快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念逐漸在臨床普及，其含義為通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將圍術(shù)期各種治療措施優(yōu)化組合，減少病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加快病人康復(fù)?？焖倏祻?fù)護(hù)理理念即在此背景之下產(chǎn)生，可促進(jìn)病人早期康復(fù)，縮短住院時間，減少住院費用等。臨床上快速康復(fù)護(hù)理理念多應(yīng)用于結(jié)腸癌病人圍術(shù)期護(hù)理［1］，胃癌病人圍術(shù)期仍采用常規(guī)護(hù)理措施，如術(shù)后長期禁食。關(guān)于胃癌病人圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理的研究較少，因此我科制定了一系列快速康復(fù)護(hù)理措施，旨在促進(jìn)病人康復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量與品質(zhì)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年7月—2013年5月在我院胃外科行胃癌根治手術(shù)的全部病人。病人的入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前已明確診斷，經(jīng)病理組織學(xué)診斷為胃癌，擬行胃癌根治手術(shù)；意識清楚，能正常溝通并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺功能不全或糖尿病等疾病，可能延長住院時間者；急診手術(shù)者；術(shù)前接受新輔助化療者。將符合入組條件的126例病人隨機(jī)分成觀察組和對照組，觀察組64例，對照組62例。

1.2 方法 觀察組圍術(shù)期采用優(yōu)化護(hù)理法，對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理法。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 ①術(shù)前宣教，包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備知識，術(shù)晨禁食12h、禁飲4h。②靜脈通路的管理，采用普通留置針靜脈輸液。③術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并告知家屬使用方法，監(jiān)測生命體征。④術(shù)后禁食，待病人腸道功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑告知病人可飲少量溫開水，若病人無不適，囑病人進(jìn)食流質(zhì)飲食（如蛋湯、菜湯等），遵循少量多餐的原則，由流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食逐漸過渡至正常飲食。⑤術(shù)后2d～3d，若病人病情允許協(xié)助病人下床活動。

1.2.2 優(yōu)化護(hù)理法 ①細(xì)化健康教育：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士對病人及其家屬進(jìn)行一對一的床邊指導(dǎo)，介紹圍術(shù)期治療與護(hù)理的相關(guān)知識，包括術(shù)前禁食、禁水的目的；腸道準(zhǔn)備的目的及方法；了解病人的心理反應(yīng)，給予心理護(hù)理。指導(dǎo)病人學(xué)會深呼吸、咳嗽、抬臀運動、踝泵運動和術(shù)后正確翻身的方法。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后，責(zé)任護(hù)士每天與病人溝通，及時回答和處理病人及其家屬的問題和要求，了解其生理和心理反應(yīng)，給予心理支持。②靜脈通路的管理：選用中長導(dǎo)管靜脈輸液。術(shù)前向病人及其家屬說明留置導(dǎo)管的目的和意義，取得其知情同意后，由具有置管資質(zhì)的護(hù)士按要求置管。手術(shù)當(dāng)天對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，此后每天對導(dǎo)管進(jìn)行觀察，每隔3d對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，直至病人出院拔除導(dǎo)管。③疼痛護(hù)理：胃癌手術(shù)后病人常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，同時告知家屬調(diào)節(jié)方法，術(shù)后當(dāng)天1h采用疼痛表情圖進(jìn)行1次評分，若病人評分≤3分，為輕度疼痛，可給予分散注意力等方法減輕疼痛。若評分為4分～7分，為中度疼痛，必要時匯報醫(yī)生。若評分＞7分，匯報醫(yī)生，給予藥物治療。術(shù)后1d～3d改為2h～3h對病人疼痛程度進(jìn)行1次評估。所有結(jié)果均記錄在術(shù)后疼痛評估記錄單上。④早期功能鍛煉：根據(jù)病人病情制定個體化的術(shù)后早期功能鍛煉計劃表，制定每日的活動量，遵循個體化循序漸進(jìn)的原則，同時注意觀察病人的血壓、心率、呼吸、意識等生命體征變化，確保病人安全有效地進(jìn)行功能鍛煉。具體如下：翻身活動，2h～4h翻身1次，可左側(cè)臥位、平臥位、右側(cè)臥位交替進(jìn)行；術(shù)后床上抬臀運動，每2小時做10次；踝泵運動，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、背屈，膝關(guān)節(jié)屈伸，下肢外展、內(nèi)翻運動，每2小時活動3min～5min；1h進(jìn)行1次深呼吸及有效咳嗽。⑤早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：待病人生命體征平穩(wěn)后，遵醫(yī)囑給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持，于術(shù)后第1天經(jīng)術(shù)中留置的鼻腸營養(yǎng)管給予病人250mL～500 mL糖鹽水，并采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行勻速輸注。若病人無不適，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑給予EN商品化制劑（如能全力、百普力、瑞素等），同時進(jìn)行EN支持的常規(guī)護(hù)理。⑥早期拔除尿管：術(shù)前囑病人練習(xí)床上排尿，同時每日常規(guī)進(jìn)行會陰護(hù)理，除特殊情況外，一般于術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除尿管。⑦術(shù)后使用行氣通便貼（可促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，減輕腹脹，促進(jìn)肛門排氣）：術(shù)后第1天遵醫(yī)囑將行氣通便貼貼于病人臍周，病人肛門排氣后，即停止使用。

1.2.3 評價指標(biāo) ①觀察并記錄兩組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間。②觀察并記錄兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如尿路感染、肺部感染、下肢靜脈血栓等。③觀察并記錄靜脈炎發(fā)生情況。④記錄兩組病人住院時間及住院費用。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較（見表1）

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間、住院時間和住院費用比較（見表2）。

表2 兩組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間、住院時間和住院費用比較（±s）

表2 兩組病人術(shù)后首次排氣時間、排便時間、住院時間和住院費用比較（±s）

住院費用萬元觀察組組 別 首次排氣時間h首次排便時間h住院時間d 72.24±6.43 72.46±6.37 13.20±2.60 4.50±0.30對照組 96.78±9.56 97.62±11.53 15.50±3.10 4.80±0.40 t值 －20.15 －16.57 －2.641 －6.28 P 0.000 0.000 0.019 0.027

2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及靜脈炎發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及靜脈炎發(fā)生情況比較 例

3 討論

胃腸道手術(shù)是外科臨床常見的一種手術(shù)，如何促進(jìn)病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、促進(jìn)早期康復(fù)、提升圍術(shù)期護(hù)理品質(zhì)是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和重視的問題。FTS理念是指采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少或降低手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使病人獲得快速康復(fù)［2，3］。

本研究根據(jù)FTS理念制定并實施圍術(shù)期護(hù)理優(yōu)化方案，在手術(shù)前細(xì)化健康教育，由責(zé)任護(hù)士對病人及其家屬進(jìn)行一對一的床邊指導(dǎo)，增加了病人的參與意識，加強(qiáng)了護(hù)患交流的效果。胃癌術(shù)后病人因治療需要，需通過靜脈途徑進(jìn)行大于1周的營養(yǎng)支持，所用營養(yǎng)液多為高濃度、高滲透壓，對靜脈刺激較大，經(jīng)周圍靜脈輸注易引起靜脈炎，為保護(hù)靜脈、減輕病人的痛苦，對于胃癌術(shù)后病人均選用中長導(dǎo)管靜脈輸液，結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后采用中長導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持，較對照組靜脈炎發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。快速康復(fù)外科理念注重盡可能減少一切不必要的應(yīng)激和損傷操作，強(qiáng)調(diào)病人術(shù)后早期開始功能鍛煉、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、早期拔除尿管［4－10］。本研究中觀察組病人術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士1h采用疼痛表情圖評分1次，根據(jù)不同的評分給予相應(yīng)的處理措施。術(shù)后1d～3d改為2h～3h對病人疼痛程度評估1次，所有結(jié)果均記錄在術(shù)后疼痛評估記錄單上；責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人病情制定個體化的術(shù)后早期功能鍛煉計劃表，確定每日的活動量，確保病人安全有效地進(jìn)行功能鍛煉；同時與管床醫(yī)生做好溝通，遵醫(yī)囑術(shù)后第1天即使用行氣通便貼，促進(jìn)病人腸蠕動的恢復(fù)，并且早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持和拔除尿管，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后首次排氣時間、排便時間、住院時間、住院費用與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

護(hù)理工作在快速康復(fù)外科流程中不可缺少，圍術(shù)期護(hù)理優(yōu)化方案和快速康復(fù)外科理念相結(jié)合，護(hù)理人員能夠根據(jù)病人的心理狀態(tài)、疾病情況，在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

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