涼山彝族自治州手術室護理人員HIV／AIDS防護行為與防護用品使用現(xiàn)狀調(diào)查1）

朱建軍，朱興連，趙光昱，劉梅瑤

涼山彝族自治州地處四川省西南部川滇交界處，受毒品過境的影響，逐漸成為以靜脈共用針具吸毒為主的艾滋?。ˋIDS）高流行區(qū)，其中布拖縣、昭覺縣、美姑縣疫情分別為全國第1位、第2位、第9位［1］。截止2009年底，艾滋病疫情波及全州17個縣市，累計人類免疫缺陷病毒（HIV）感染居四川省第1位［2］。由于涼山彝族自治州HIV／AIDS傳播途徑在異性性傳播和注射毒品傳播方面顯著高于其他市、州，呈現(xiàn)高危行為人群疫情嚴重、危險因素廣泛持續(xù)存在，感染者陸續(xù)進入發(fā)病期，病人明顯增多，死亡增加的現(xiàn)狀。涼山彝族自治州醫(yī)護人員職業(yè)安全形勢日趨嚴峻，由于手術室護士的工作環(huán)境及服務對象特殊，面對不同病人施行的創(chuàng)傷性醫(yī)療操作，接觸病原體的幾率高、直接暴露于血液、體液機會多，與銳器接觸頻繁，一旦發(fā)生意外損傷，感染HIV／AIDS的可能性顯著高于其他科室。為了解手術室護士職業(yè)安全現(xiàn)狀，為涼山彝族自治州護士職業(yè)安全教育培訓提供依據(jù)，2011年8月—11月對涼山彝族自治州17個縣市的38所醫(yī)療機構136名手術室護士進行HIV／AIDS防護行為與防護用品使用情況問卷和現(xiàn)場調(diào)查，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用隨機抽樣方法，對涼山彝族自治州17個縣市38所醫(yī)療機構136名手術室護士進行調(diào)查。38所醫(yī)療機構中，綜合醫(yī)院22所、中醫(yī)院6所、婦幼保健院10所，其中三級醫(yī)院4所（含中醫(yī)院和婦幼保健院），二級甲等醫(yī)院9所，二級乙等醫(yī)院及以下25所。136名手術室護士均為女性，年齡23歲～52歲，平均年齡28.8歲；護師（含護士）91人，主管護師42人，副主任護師3人；中專畢業(yè)56人，?？萍氨究?0人；手術室工齡2年～30年。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及方法 采用自設問卷進行調(diào)查，問卷包含4部分。①問卷說明；②一般情況：包括醫(yī)院等級、性別、年齡、工齡、學歷、職稱等；③HIV／AIDS防護行為：共18個項目，每個項目均按“從不、偶爾、一般、經(jīng)常、總是”進行評價，分別賦值1分、2分、3分、4分、5分；④HIV／AIDS個人防護用品使用情況：共13個項目，以“是”或“否”回答。由4名專家對問卷進行評定，內(nèi)容效度（CVI）為0.942，Cronbach’sα為0.768。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)輸入Epidata建立數(shù)據(jù)庫，導出數(shù)據(jù)，使用SPSS16.0軟件處理。

2 結果

2.1 手術室護士 HIV／AIDS防護行為得分 手術室護士HIV／AIDS防護行為均分為（3.86±0.64）分，各項目得分見表1。

表1 手術室護士HIV／AIDS防護行為的得分（±s）

表1 手術室護士HIV／AIDS防護行為的得分（±s）

得分巡回護士手術前戴好手套，手套污染后洗去表面污漬繼續(xù)使用，手術結束時再脫去，以避免手被污染及節(jié)約成本項目4.20±0.69接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時戴手套 4.16±0.52脫去手套后立即洗手 4.12±0.61直接用手收拾混有銳器的術后污染物 4.07±0.70接觸血液、體液、分泌物、排泄物等及被其污染的物品后立即洗手 4.02±0.68將使用后的針頭、縫針及刀片等立即放在銳器盒中集中處理，巾鉗、鋒利器械及骨折碎片及時放置碗、盤、盆中 3.98±0.69臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，戴一次性外科口罩 3.93±0.57手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的操作時戴雙層手套 3.90±0.62直接用手分離注射器 3.86±1.02發(fā)生利器傷后，及時徹底局部沖、洗、消毒后上報 3.84±0.81手術后復用器械先進行預處理后注明標志，消毒供應中心再回收 3.81±0.73對吸引瓶內(nèi)污物進行浸泡后再傾倒 3.78±0.95手術用畢布類用2層醫(yī)療垃圾袋密閉扎緊、注明標志，洗漿房再回收 3.73±1.06在可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，除了戴一次性外科口罩和護目鏡（或防護面罩）外，還穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙3.62±0.42防止意外傷害，艾滋病病人用過的針頭立即套上針帽3.58±0.54所有手術病人進行輸血前9項篩查，便于采取較為完善的防護行為 3.51±0.47臉及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，除戴一次性外科口罩外，還戴了護目鏡或防護面罩 3.48±0.67有多種消毒滅菌裝置（預真空壓力滅菌器、小型壓力滅菌器、低溫等離子滅菌器、戊二醛消毒液、甲醛熏箱、空氣消毒機、換氣設備），滿足消毒滅菌需要3.29±0.78

2.2 手術室護士HIV／AIDS職業(yè)防護行為得分與相關因素比較（見表2）

2.3 手術室護士預防HIV／AIDS個人防護用品使用情況（見表3）

3 討論

3.1 涼山彝族自治州手術室護士HIV／AIDS防護行為 涼山彝族自治州手術室護士HIV／AIDS防護行為均分最高的3個項目是“巡回護士手術前戴好手套，手套污染后洗去表面污漬繼續(xù)使用，手術結束時再脫去，以避免手被污染及節(jié)約成本；接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時戴手套；脫去手套后立即洗手”。不難看出手術室護士觀念的錯誤，一臺手術無論時間長短、是否污染，一雙手套從開始用到送病人出手術室，這個過程可能還需到無菌間再取無菌物品，對自身和環(huán)境、他人均有明顯污染隱患。得分最低的3個項目是“所有手術病人進行輸血前9項篩查，便于采取較為完善的防護行為；臉及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，除戴一次性外科口罩外，還戴了護目鏡（或防護面罩）；有多種消毒滅菌裝置（預真空壓力滅菌器、小型壓力滅菌器、低溫等離子滅菌器、戊二醛消毒液、甲醛熏箱、空氣消毒機、換氣設備），滿足消毒滅菌需要”?？梢姴荒茏龅娇陀^、正確篩查高危病人、防護措施和行為不到位，發(fā)生職業(yè)暴露的風險異常高。最危險的是因涼山彝族自治州經(jīng)濟落后，除10所二級甲等醫(yī)院及以上醫(yī)院外，很多醫(yī)療機構的滅菌設施簡陋、落后，較多醫(yī)療機構仍在使用下排氣壓力滅菌器，且無其他消毒滅菌設備。許多需要和能夠進行壓力滅菌的物品、器械使用低效消毒劑浸泡，如各種引流管、縫針、止血鉗、剪刀等，且未進行滅菌效果監(jiān)測，這是一個非常危險又急需改變的現(xiàn)狀［3］。同時基本防護用品的使用如護目鏡及面罩、防滲透隔離衣或圍裙的配置與使用不容樂觀，存在極大隱患。

表2 手術室護士HIV／AIDS職業(yè)防護行為相關因素比較（±s）

表2 手術室護士HIV／AIDS職業(yè)防護行為相關因素比較（±s）

項目人數(shù) 得分 F值P醫(yī)院級別 三級醫(yī)院15 37.77±2.13二級甲等醫(yī)院 63 32.54±1.75 29.34 ＜0.01二級乙等醫(yī)院 58 33.90±1.90年齡 23歲～ 73 34.23±1.24 34歲～ 41 30.87±1.56 2.30 ＞0.05 45歲～52歲 22 31.65±1.89工齡 2年～ 69 35.85±1.26 11年～ 49 34.50±1.86 1.16 ＞0.05 21年～30年 18 35.19±1.35學歷 中專 56 33.69±1.28專科 60 35.20±1.21 6.70 ＜0.01本科 20 36.61±1.79職稱 護師 91 35.07±1.22主管護師 42 34.62±1.31 0.23 ＞0.05副主任護師 3 34.98±1.29接受過HIV／AIDS職業(yè)暴露知識培訓 是 108 35.64±1.38 13.15 ＜0.01否28 32.58±1.41認為有必要接受HIV／AIDS職業(yè)暴露知識培訓 是 129 35.14±1.20 5.08 ＜0.01否7 31.75±1.86接受過HIV／AIDS相關防護知識培訓 是 112 35.41±1.32 11.30 ＜0.01否24 34.26±1.73認為有必要接受HIV／AIDS相關防護知識培訓 是 130 35.02±1.23 0.90 ＞0.05否6 32.75±1.61

表3 手術室護士預防HIV／AIDS個人防護用品使用情況（n＝136） 人

3.2 手術室護士 HIV／AIDS防護行為 手術室護士 HIV／AIDS防護行為均分為（3.86±0.64）分，不同醫(yī)院級別、學歷、是否接受過HIV／AIDS職業(yè)暴露知識培訓、HIV／AIDS相關防護知識培訓與學習態(tài)度護士防護行為得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；不同年齡、工齡、職稱等護士防護行為得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在等級醫(yī)院評審與復審過程中，醫(yī)院感染管理作為重點檢查內(nèi)容之一；高學歷人群接受規(guī)范、系統(tǒng)培訓學習機會多、應用能力較強，能在實際工作中評估并根據(jù)需要采取相應防護措施；顯而易見，接受過職業(yè)暴露與相關知識培訓的人群，知識結構的調(diào)整必然引起意識和行為的改變，因為加強護理人員HIV／AIDS職業(yè)安全教育是提高護理人員HIV／AIDS職業(yè)安全防護意識和技能，是降低護理人員HIV／AIDS職業(yè)暴露的基本措施［4］。

3.3 涼山彝族自治州手術室護士HIV／AIDS個人防護用品使用情況 防護用品使用最好的是處于低端、低保護性能的物品，如一次性外科口罩、乳膠手套、肥皂洗手法等，而較為高端、防護性能可靠的N95口罩、護目鏡與面罩、防滲透隔離衣與防水圍裙，在基層醫(yī)院幾乎未見配置或使用。使用較好的是利器盒，但其體積與質地存在諸多不能滿足工作需要的，如體內(nèi)拔出骨科固定器材、介入穿刺針因較長隨意置于塑料袋，裸手、裸腳整理按壓醫(yī)療廢物現(xiàn)象極其普遍，136名護士均發(fā)生5次以上利器傷，發(fā)生率遠遠高于平均水平［5］，非常令人擔憂。

3.4 手術室護士發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因

3.4.1 客觀原因 目前，我國艾滋病流行已經(jīng)進入快速增長期，四川省是我國發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者較早且流行較為嚴重的省份之一，從地區(qū)分布來看主要集中在涼山彝族自治州［6］。涼山彝族自治州17個縣市中，處于流行前期的有2個，低流行區(qū)的有3個，中流行區(qū)的有6個，高流行區(qū)有6個［2］。手術室護士發(fā)生職業(yè)暴露的客觀原因包括：①涼山彝族自治州 HIV／AIDS疫情嚴重、病人增長速度快、總數(shù)多、危險因素持續(xù)；②因現(xiàn)行國家醫(yī)療補償政策（城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村醫(yī)療保險），HIV／AIDS就診率提高；③由于手術室護理工作特殊性，發(fā)生職業(yè)暴露頻率較其他專業(yè)明顯增高；④HIV／AIDS疾病特點、篩查判斷困難等，均增加了護理人員職業(yè)暴露的風險。

3.4.2 主觀原因 首先，手術室護士缺乏職業(yè)安全教育。毛秀英等［7］報道，只有12.2%～24.1%的護理人員知道標準預防原則，涼山彝族自治州基層醫(yī)院培訓教育更令人擔憂。其次，由于手術室護士對 HIV／AIDS危險性認識嚴重不足，防護意識淡漠，嫌麻煩和僥幸心理等導致出現(xiàn)職業(yè)防護措施依從性低下。在護理操作過程及手術配合中，不能嚴格執(zhí)行操作規(guī)程、不按要求使用個人防護用品，發(fā)生職業(yè)暴露后產(chǎn)生嚴重自責、悔恨心理。第三，由于經(jīng)濟原因涼山彝族自治州醫(yī)療機構未配置或僅配置低端防護用品。第四，護理人力資源短缺，護士工作任務重、醫(yī)患關系緊張、心理壓力大、身心疲憊，造成執(zhí)行制度、措施、流程處于敷衍狀態(tài)，加之手術室護士除面臨注射器和靜脈輸液容易受傷外，還因縫針、刀、剪及其他器械的傷害，如技術不熟練更容易發(fā)生職業(yè)暴露。調(diào)查發(fā)現(xiàn)超負荷工作是護士針刺傷的主要原因［7］。

3.5 手術室護士發(fā)生職業(yè)暴露的危險性 根據(jù)美國疾病控制中心（CDC）1998年對HIV職業(yè)暴露的建議，以下幾方面將增加暴露后感染的危險性：①器械上有明顯血跡；②器械直接接觸病人的靜脈或動脈血管；③傷口較深；④無保護接觸病人血液時間較長；⑤晚期病人或病毒載量較高的病人，即表皮接觸時間越長，接觸區(qū)域越大，表皮明顯破損，或HIV滴度越高，表皮接觸感染的可能性越大［8］。醫(yī)務人員在進行創(chuàng)傷性操作時所戴手套的破損狀況是暴露于病人血液或體液的確切指標。大型手術由于難度大、持續(xù)時間長，手套破損率會更高，有時達50%以上［8］。研究表明，接觸HIV感染血液使皮膚有深部損傷者發(fā)生血液抗體轉化的危險性最高；其次是受到HIV病人血液污染器械造成的損傷；第三是直接接觸在2個月內(nèi)死于艾滋病病人的血液和直接接觸及進入艾滋病病人動脈或靜脈內(nèi)的注射針頭［9］。涼山彝族自治州手術室常常接收 HIV／AIDS靜脈吸毒造成靜脈瘺大出血病人實施手術止血，如此時護士皮膚黏膜完整性受損，加之防護措施落實執(zhí)行缺陷，會極大地增加感染HIV的危險性。

3.6 手術室護理人員預防HIV／AIDS的措施

3.6.1 盡量降低及減少職業(yè)暴露的機會 Gerberding等認為醫(yī)務人員因職業(yè)血液暴露而具有HIV感染的危險，采取標準預防，通過安全操作、屏障隔離、安全針具以及其他的預防銳器傷和血液、體液暴露等革新措施，是預防HIV和其他血液攜帶病原體的最佳途徑［10］。第一，注重職業(yè)安全培訓。國外研究表明，定期在職教育和嚴格實施普及預防措施可減少30%以上針刺傷，其中嚴格遵循標準預防措施是關鍵環(huán)節(jié)之一。第二，進行職業(yè)安全防護管理。認真學習執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》，根據(jù)醫(yī)療機構情況建立培訓、防護、管理和監(jiān)督制度，配備足夠的安全防護用品。第三，對安全型醫(yī)療器械的推廣應用。利器盒的使用使針刺傷發(fā)生率降低50%［11］。盡可能使用安全型注射器、安全型留置針、無針連接系統(tǒng)、真空采血系統(tǒng)等，減少利器傷害。

3.6.2 ?？祁A防措施 首先是提高自身手術室護理專業(yè)水平，嚴格按照規(guī)范操作流程，沉著冷靜地配合各類手術。嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離措施，對HIV初篩陽性及來自高危地區(qū)病人（如涼山彝族自治州布拖、美姑、昭覺等地、合并肺結核、傷口惡臭或經(jīng)久不愈）、疑似（吸毒）病人，認真落實標準預防措施。如個人防護用品護目鏡、面罩、雙層手套、防滲漏手術衣等，同時盡量使用一次性手術包，手術結束注明標志，專人交接處置并記錄。其次在實際工作中養(yǎng)成良好的工作習慣，樹立血液是潛在危險品意識，接觸任何血液、體液、排泄物、分泌物均戴手套，若暴露于較多血液量和／或高病毒載量的血液時，其傳播危險率更高，可能＞5%［12］；器械護士用碗、盤、盆等器皿傳遞或裝手術刀、剪、縫合針、鋒利手術器械及病理標本；嚴格遵守各種操作規(guī)程與流程，改變和杜絕不良工作習慣，如禁止裸手傳遞鋒利器械、雙手回套針帽、拆分穿刺針及其他用后一次性物品；禁止不按規(guī)范準備或使用利器盒、亂扔針頭或玻璃安瓿、手持利器慌張奔跑傷及他人等；及時更換破損及污染手套，規(guī)范使用治療車等。

3.6.3 暴露發(fā)生后盡量降低感染率和危害 HIV／AIDS職業(yè)暴露后，立即采取正確的應急處理措施，包括傷口緊急處理、職業(yè)暴露風險評估、預防用藥、上報登記、檢測及隨訪等多個環(huán)節(jié)。傷口徹底按照一沖二洗三消毒程序、由近心端向遠心端局部輕輕擠壓、盡量在暴露后4h內(nèi)服用預防藥品［13］。國外研究表明，經(jīng)皮膚或黏膜暴露于含HIV病毒的體液后，正確應用抗HIV病毒預防藥物能大幅降低80%的HIV感染率。根據(jù)2012年衛(wèi)生部公布的“職業(yè)病分類和目錄（征求意見稿）”擬將醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染HIV列入職業(yè)病范疇，這對高危工作環(huán)境中的廣大醫(yī)務人員來說是一個福音。

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