腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效及術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的防治效果

[摘要] 目的 分析腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果以及術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)病率、發(fā)病原因。 方法 選擇在我科治療的直腸癌患者403例為研究對象。其中200例采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，203例采用開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，比較兩組患者早期腸梗阻的發(fā)病情況以及防治結(jié)果。 結(jié)果 腹腔鏡組的切口長度（4.1±1.2）cm，小于開腹組，平均術(shù)中出血量（90.1±16.4）mL，少于開腹組，術(shù)后排氣時間（40.2±6.8）h，早于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。腹腔鏡組術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率（3.0%），顯著低于開腹組（P < 0.01）。開腹組中結(jié)腸癌發(fā)生術(shù)后早期炎性腸梗阻的比例（14.2%）顯著高于直腸癌（P < 0.01）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)根治結(jié)直腸癌能夠達到和開腹手術(shù)相似的切緣和淋巴結(jié)清除范圍，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率較低。

[關鍵詞] 腹腔鏡；開腹手術(shù)；結(jié)直腸癌；術(shù)后早期炎癥性腸梗阻

[中圖分類號] R574.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0055-03

隨著腹腔鏡器械、設備的發(fā)展，超聲刀在臨床上的應用，腹腔鏡手術(shù)在臨床的應用越來越廣泛。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌技術(shù)也越來越成熟。腹腔鏡用于治療結(jié)直腸癌根治術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)的原則相同，強調(diào)腫瘤以及周圍的組織整塊切除，遵循腫瘤操作非接觸原則，切緣要足夠，淋巴結(jié)清掃要徹底[1]。有研究提示，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，在切除范圍、淋巴潔清掃數(shù)量上兩者沒有差異。腹腔鏡手術(shù)還能減少術(shù)中出血量、有利于術(shù)后腸功能的恢復、住院時間短、創(chuàng)傷小等[2]。因此臨床上患者容易接受。隨著其應用的推廣，并發(fā)癥也逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。本文主要是針對腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果以及術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)病以及預后情況進行對比，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2007～2012年在我院進行治療的結(jié)直腸癌患者403例為研究對象。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理診斷明確。排除其他系統(tǒng)嚴重疾病以及血液病患者。納入標準：①原發(fā)性結(jié)直腸癌；②術(shù)前排除遠處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前未進行放療或者化療；④術(shù)后病理證實為黏液腺癌或者腺癌。術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷標準[3]：①梗阻發(fā)生在術(shù)后早期，一般在術(shù)后3～7 d出現(xiàn)；②術(shù)后可有通氣排便，但進食后立即出現(xiàn)腸梗阻癥狀；③無高熱癥狀；④腹痛和腹脹均不十分明顯，但腹脹癥狀比腹痛相對更明顯；⑤腹部體檢未見明顯局限型隆起，無明顯壓痛反跳痛，聽診腸鳴音減弱時，無金屬音或氣過水聲；⑥保守治療有效，無腸絞窄發(fā)生。排除急性機械性腸梗阻、穿孔、保守治療無效等需要急診手術(shù)治療的情況，排除在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移的患者。所有并發(fā)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、腹部X線透視、攝片、腹部CT等診斷明確。其中200例患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，203例患者采用開腹手術(shù)治療。本次研究排除了腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的患者。兩組患者一般資料以及病理分期、手術(shù)方式比較見表1。

1.2治療方法

1.2.1腹腔鏡組 靜吸復合全麻，膀胱截石位，根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定是否墊高臀部。建立氣腹，壓力12～14 mm Hg。①全直腸系膜切除術(shù) 臍孔上緣置入腹腔鏡，主操作孔在右髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處，分別于右側(cè)腹直肌外緣、左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處、恥骨上兩橫指處做副操作孔。首先探查腹腔情況以及病灶、切除癌腫的邊緣，肽釘定位。經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)灌注5氟尿嘧啶1 000 mg+生理鹽水50 mL化療。銳性分離腸系膜下動脈根部，顯露下方的左輸尿管，用結(jié)扎夾夾閉腸系膜下動脈根部的近心端和遠心端，腸系膜下靜脈同步進行處理。超聲刀銳性分離直腸后方和側(cè)方，向下分離到距癌腫下方邊緣5 cm處的直腸后壁以及兩側(cè)，注意避免損傷髂前靜脈叢以及盆神經(jīng)。在腹膜返折處游離直腸前方下方到腫瘤下緣5 cm處。剔除直腸遠切端周圍的軟組織。切斷閉鎖直腸遠端，切除標本。腫瘤近端15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，近端荷包處理，置入吻合器抵釘座，5氟尿嘧啶沖洗，小切口關閉。5氟尿嘧啶沖洗盆腔，止血徹底，采用吻合器吻合腸管。檢查吻合口無漏氣。置入雙套管以術(shù)后沖洗吸引用。排列小腸，放置防粘連藥物，關閉切口。②根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù) 手術(shù)方法與全直腸系膜切除術(shù)相似，需要游離到上段直腸。③根治性左半結(jié)腸切除術(shù) 超聲刀游離降結(jié)腸后外側(cè)，于腸系膜的根部分離左結(jié)腸血管和腸系膜下靜脈，結(jié)扎夾夾閉主干血管。在左中腹腹直肌的外緣做5～6 cm切口，保護切口，拉出左半結(jié)腸，常規(guī)腹外性左半結(jié)腸切除術(shù)、橫-乙狀結(jié)腸吻合。④根治性右半結(jié)腸切除術(shù) 建立氣腹，置入腹腔鏡，左手探查遠隔病灶的臟器，探查病灶是否可行根治術(shù)。確定可根治后，主操作孔置入10 mm Trocar，右側(cè)腹腋前線置入5 mm Trocar。隔離病灶，遠側(cè)注入5氟尿嘧啶1000 mg。分離右半結(jié)腸系膜后葉，自上而下、由內(nèi)向外逐漸分離。清掃幽門下淋巴結(jié)。暴露腸系膜上靜脈，肽夾夾閉切斷。切除大網(wǎng)膜。將腸管拉出腹外切除并進行吻合。

1.2.2 開腹組 靜吸復合全麻，常規(guī)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)。嚴格遵循直腸癌根治術(shù)原則進行手術(shù)操作，嚴格執(zhí)行“無瘤”的手術(shù)原則。

1.3觀察指標

比較兩組手術(shù)切口的長度、手術(shù)時間、失血量等。測量標本上下切緣長度，檢測清掃淋巴結(jié)個數(shù)。采用疼痛視覺評分法評估患者的疼痛程度。記錄尿管、引流管留置時間，進食時間。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，重點觀察術(shù)后早期炎癥性腸梗阻情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況采用精確概率法進行比較。計量資料采用t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及標本觀察指標

腹腔鏡組的切口長度小于開腹組，平均術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后排氣時間早于開腹組，均有顯著性差異（P < 0.01）。見表2。

2.2術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無明顯差異。見表3。

2.3術(shù)后恢復相關指標

腹腔鏡組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的比例顯著低于開腹組，恢復流質(zhì)飲食以及半流質(zhì)飲食時間均早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，具有顯著差異（P < 0.01）。見表4。

2.4兩組術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率及臨床表現(xiàn)、治療效果

見表5～7。腹腔鏡組術(shù)后總的早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率顯著低于開腹組（P < 0.01）。腹腔鏡組中直腸癌和結(jié)腸癌術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率沒有差異，開腹組中結(jié)腸癌發(fā)生術(shù)后早期炎性腸梗阻的比例顯著高于直腸癌（P < 0.01）。腹腔鏡組和開腹組發(fā)生術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者臨床表現(xiàn)沒有明顯差異，治療方法以及治療效果也沒有差異（P > 0.05）。

3討論

結(jié)腸癌是指結(jié)腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，是常見的惡性腫瘤之一，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，全球每年新發(fā)病例約800萬人，占所有惡性腫瘤的10%～15%。結(jié)腸癌在我國的發(fā)病率有增高的趨勢。發(fā)病原因與遺傳、結(jié)腸腺瘤、息肉病、慢性炎癥性病變、少纖維、高脂肪飲食習慣等有一定關系。結(jié)腸癌起病隱匿，早期常無明顯臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展較慢，出現(xiàn)明顯的癥狀時大多已到了中晚期，死亡率僅次于肺癌和肝癌，占我國惡性腫瘤第3位。直腸癌是由直腸組織細胞發(fā)生惡變而形成。隨著生活質(zhì)量的提高，直腸癌的發(fā)病率逐年增加。直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習慣、遺傳因素等有關。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素[4]。

腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字攝像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個開在人體的肚臍上，避免在患者腹腔部位留下長條狀的瘢痕，恢復后，僅在腹腔部位留有1～3個0.5～1 cm 的線狀瘢痕，可以說是創(chuàng)面小、痛苦小的手術(shù)，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的開展，減輕了患者開刀的痛苦，同時使患者的恢復期縮短，是近年來發(fā)展迅速的一個手術(shù)項目。

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，對術(shù)后創(chuàng)傷、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復等方面與開腹手術(shù)比較具有明顯優(yōu)勢[5]。本研究中還比較了癌腫上下切緣的長度。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)癌腫上下切緣的長度與開腹手術(shù)無明顯差異，說明腹腔鏡手術(shù)能夠達到與開腹手術(shù)相同的“無瘤”原則。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，清除淋巴結(jié)的個數(shù)也沒有差異，說明腹腔鏡手術(shù)能夠達到和開腹手術(shù)相似的根治效果。切除腸段的切緣以及清掃淋巴結(jié)的數(shù)目均能達到和開腹手術(shù)根治的效果。既往有研究腹腔鏡手術(shù)因為操作相對復雜，手術(shù)時間較長。但本次研究中，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)比較，手術(shù)時間沒有差異，可能與隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及其在臨場上的廣泛應用，臨床醫(yī)生的技術(shù)也越來越嫻熟，逐漸縮短了手術(shù)時間。腹腔鏡手術(shù)總的并發(fā)率與開腹組沒有差異，并發(fā)癥與術(shù)者的熟練程度、對手術(shù)指征的嚴格掌握等有關，也說明腹腔鏡手術(shù)有較高的安全性。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例顯著低于開腹手術(shù)?？赡芘c腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小有關。

術(shù)后早期炎性腸梗阻指術(shù)后2周左右發(fā)生的腸梗阻，與術(shù)后腸麻痹、內(nèi)疝、吻合口狹窄、手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重、原合并有炎癥等有關[6，7]。既有機械性腸梗阻的因素也有腸動力障礙的因素，多無絞窄情況。在本次研究中，腹腔鏡組總的早期炎癥性腸梗阻發(fā)生率低于開腹手術(shù)，腹腔鏡組內(nèi)直腸癌和結(jié)腸癌發(fā)生率沒有差異，而開腹手術(shù)中，結(jié)腸癌的發(fā)生率顯著高于直腸癌。腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的干擾相對較小，對周圍組織的刺激較小，術(shù)后導致炎性腸梗阻的發(fā)生率較小。另外腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸道排氣時間早，恢復飲食時間也早，也能刺激腸道的蠕動，從而減小了腸梗阻的發(fā)生幾率。開腹手術(shù)中結(jié)腸癌的發(fā)生率高于直腸癌，可能與結(jié)腸癌的手術(shù)操作范圍有關。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)發(fā)生早期炎性腸梗阻的臨床表現(xiàn)以及保守治療的方法以及治療效果比較沒有明顯的差異。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)根治結(jié)直腸癌能夠達到和開腹手術(shù)相似的切緣和淋巴結(jié)清除范圍，并且對患者的不良刺激較少，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的發(fā)生率較低，說明腹腔鏡手術(shù)根治結(jié)直腸癌安全可行。

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（收稿日期：2013-04-18）