手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂修補(bǔ)術(shù)療效的影響

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂修補(bǔ)手術(shù)的治療效果。 方法 回顧性評(píng)價(jià)45例因分娩產(chǎn)生的會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂的產(chǎn)婦，根據(jù)年齡、職業(yè)、生產(chǎn)情況（初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦、順產(chǎn)/助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切/正中切等）、裂傷原因及程度匹配分為分娩后會(huì)陰裂傷及時(shí)修補(bǔ)組和分娩后8～12 h修補(bǔ)組，對(duì)會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂的患者進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)后隨診3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，比較兩組手術(shù)修補(bǔ)療效。 結(jié)果 及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)組出現(xiàn)性交及排便痛2例，8～12 h手術(shù)修補(bǔ)組出現(xiàn)會(huì)陰裂開1例、性交及排便痛2例，肛門失禁1例；及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)組傷口Ⅰ期愈合率95.5%， 8～12 h手術(shù)修補(bǔ)組傷口Ⅰ期愈合率91.3%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 會(huì)陰撕裂修補(bǔ)手術(shù)參照《產(chǎn)科會(huì)陰撕裂新分類及國(guó)際最新縫合修補(bǔ)術(shù)》實(shí)行得到較好的效果，分娩后及時(shí)手術(shù)與8～12 h手術(shù)的治療效果沒有明顯差異，可作為一種較好的會(huì)陰撕裂處理及修補(bǔ)方法。

[關(guān)鍵詞] 會(huì)陰裂傷；手術(shù)時(shí)機(jī)；分娩；縫合修補(bǔ)療效

[中圖分類號(hào)] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）17-0153-02

會(huì)陰撕裂是分娩時(shí)產(chǎn)道裂傷中常見的損傷，是經(jīng)陰道分娩發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥，常發(fā)生在胎兒后肩和頭娩出。研究表明盆底功能障礙性疾病可因經(jīng)陰道分娩引起，如果產(chǎn)婦分娩時(shí)引起的撕裂傷不能及時(shí)修補(bǔ)或未能成功修補(bǔ)，可合并肛瘺及陰道直腸瘺，排氣及排便完全或部分失禁，出現(xiàn)性交痛，使婦女精神壓力加大并影響產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，嚴(yán)重影響女性正常生活、學(xué)習(xí)及工作[1-4]。對(duì)會(huì)陰深度撕裂的產(chǎn)婦適時(shí)行修補(bǔ)是撕裂傷恢復(fù)的關(guān)鍵，因此，探討深度裂傷的手術(shù)修補(bǔ)時(shí)機(jī)是應(yīng)該得到重視的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年11月～2012年4月來我院分娩發(fā)生Ⅱ～Ⅳ度會(huì)陰撕裂的45例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦的納入標(biāo)準(zhǔn)及會(huì)陰撕裂修補(bǔ)手術(shù)均以《產(chǎn)科會(huì)陰撕裂新分類及國(guó)際最新縫合修補(bǔ)術(shù)》為依據(jù)[1]。45例產(chǎn)婦均為足月妊娠，年齡最小20歲，最大37歲；其中38例初產(chǎn)婦，7例經(jīng)產(chǎn)婦；3例自然產(chǎn)；會(huì)陰均側(cè)切；5例助產(chǎn)產(chǎn)婦。Ⅱ度裂傷31例，Ⅲ度裂傷9例，Ⅳ度裂傷5例。及時(shí)組 22例 ，平均年齡（28.4±3.3）歲；8～12 h組23例，平均年齡（27.6±3.5）歲。兩組年齡、職業(yè)、生產(chǎn)情況（初產(chǎn)婦/中經(jīng)產(chǎn)婦、順產(chǎn)/助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切/正中切等）、裂傷原因及程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

在胎盤娩出、確診產(chǎn)婦為會(huì)陰撕裂后， 再做仔細(xì)檢查，明確裂傷程度；清潔并消毒會(huì)陰，采用全身麻醉或局部麻醉；用可吸收縫合線（PDS）采用全層重疊或端端縫合，依次縫合重建直腸壁、肛門、陰道和會(huì)陰體，此過程邊感覺對(duì)合是否完好邊進(jìn)行[1]?？p合完成后檢查陰道口、陰道壁、會(huì)陰體、直腸壁、肛門形態(tài)、松緊度及有無縫線穿透等。術(shù)后均留置導(dǎo)尿，應(yīng)用抗生素3～5 d，服用阿酊防止大便過早，同時(shí)嚴(yán)格控制飲食，局部清洗，保持會(huì)陰部清潔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)傷口愈合的比較分析

所有產(chǎn)婦均得到隨訪，及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)組傷口Ⅰ期愈合率為95.5%， 8～12 h手術(shù)修補(bǔ)組傷口Ⅰ期愈合率為91.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)機(jī)治療效果的比較分析

及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)組出現(xiàn)性交及排便痛2例，8～12 h手術(shù)修補(bǔ)組出現(xiàn)會(huì)陰裂開1例、性交及排便痛2例，肛門失禁1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

深度會(huì)陰裂傷包括陰道口裂傷及肛門括約肌裂傷，更為嚴(yán)重的可伸展至直腸壁，導(dǎo)致氣體及大便失禁。臨床上主要來源于產(chǎn)傷，其發(fā)生主要來自于產(chǎn)婦因素、胎兒因素及助產(chǎn)者因素，如產(chǎn)婦年齡過大或過小，會(huì)陰、盆骨等發(fā)育不良；胎位不正及巨大兒；急產(chǎn)、滯產(chǎn)及助產(chǎn)方式不當(dāng)?shù)纫?。雖然多方面原因?qū)е庐a(chǎn)婦分娩時(shí)會(huì)陰撕裂，通過仔細(xì)觀察和正確指導(dǎo)，有些損傷是可以避免的[3，6]。

經(jīng)許多學(xué)者總結(jié)探討，改良式會(huì)陰側(cè)切（側(cè)切角度與會(huì)陰體呈30°）因其切口角度小，更靠近會(huì)陰體，切口的張力小、炎性反應(yīng)輕、疼痛輕、出血量少、損傷相對(duì)小，在臨床逐步得到應(yīng)用[3]。產(chǎn)科會(huì)陰側(cè)切術(shù)及會(huì)陰裂傷縫合術(shù)由于其位置特殊，易受惡露及大小便污染，常出現(xiàn)紅腫、疼痛且存在感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。用溫開水沖洗，便后隨時(shí)沖洗，是防止傷口感染最經(jīng)濟(jì)方便途徑[7]。同時(shí)產(chǎn)褥期機(jī)體自身免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的激活，也完全能阻止外界細(xì)菌的侵入。朱蘭[1]等提出1/3的產(chǎn)婦在分娩后存在隱性肛門括約肌損傷，臨床中應(yīng)該重視分娩時(shí)隱性肛門括約肌損傷的診斷。傳統(tǒng)修補(bǔ)的縫合方法為回旋縫合或8字縫合，只能縫合部分肛門外括約肌，而不能達(dá)到完全修補(bǔ)。本次采用的將撕裂的兩斷端部分重疊再縫合的方法是全層重疊縫合，將撕裂兩端點(diǎn)對(duì)點(diǎn)無重疊縫合是端-端縫合，在實(shí)行縫合時(shí)應(yīng)充分針對(duì)個(gè)體特征選擇縫合方式，不但將撕裂部分重疊再縫合且恢復(fù)了括約肌的連續(xù)性、加固陰道直腸筋膜和鞏固盆底功能，促進(jìn)術(shù)后大便失禁的恢復(fù)，保證產(chǎn)婦的術(shù)后生理及性生活質(zhì)量。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是否會(huì)影響縫合效果的研究不是很多，得出的結(jié)論也不是相當(dāng)一致。本研究選擇會(huì)陰Ⅱ～Ⅳ度撕裂產(chǎn)婦，結(jié)果指出及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)組出現(xiàn)性交及排便痛2例，8～12 h手術(shù)修補(bǔ)組出現(xiàn)會(huì)陰裂開1例、性交及排便痛2例，肛門失禁1例；且及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)組傷口Ⅰ期愈合率為95.5%， 8～12 h手術(shù)修補(bǔ)組傷口Ⅰ期愈合率為91.3%；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但如果沒有正當(dāng)理由撕裂修補(bǔ)手術(shù)不應(yīng)延遲得太晚，更不應(yīng)至分娩后2 d后，有研究者指出Ⅳ度撕裂14 d內(nèi)的修補(bǔ)與3 d內(nèi)的修補(bǔ)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生理上會(huì)陰部血供豐富，傷口再生愈合能力強(qiáng)，會(huì)陰傷口只要嚴(yán)格按照縫合方法執(zhí)行，皮膚嚴(yán)密對(duì)合，就會(huì)收到良好的效果。本研究認(rèn)為，及時(shí)手術(shù)減輕了產(chǎn)婦局部傷口疼痛等不適，更好地控制纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，纖維組織的過度增生受到抑制，瘢痕的形成也會(huì)減輕。所以，深入探討深度裂傷的手術(shù)修補(bǔ)時(shí)機(jī)是應(yīng)該得到重視的[1-10]。

綜上所述，會(huì)陰撕裂修補(bǔ)手術(shù)參照《產(chǎn)科會(huì)陰撕裂新分類及國(guó)際最新縫合修補(bǔ)術(shù)》實(shí)施得到較好的效果，分娩后及時(shí)手術(shù)與8～12 h手術(shù)的治療效果沒有明顯差異，可作為一種較好的會(huì)陰撕裂處理及修補(bǔ)方法。

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（收稿日期：2013-03-29）