腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流治療肝硬化門(mén)脈高壓的臨床研究

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流和介入栓塞治療肝硬化門(mén)脈高壓的可行性。 方法 將本院收治的肝硬化門(mén)脈高壓64例，隨機(jī)分為觀察組32例（行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流），對(duì)照組32例（行介入栓塞治療），對(duì)比兩組治療前后的臨床療效，血細(xì)胞分析及肝功能指標(biāo)變化。 結(jié)果 治療后觀察組的總有效率93.75%，高于對(duì)照組的75.00%（P < 0.05）；兩組各血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）、血小板計(jì)數(shù)（×109/L）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）比較，觀察組為（9.53±2.99）、（272.38±80.31）、（6.13±1.80）；對(duì)照組為（8.02±2.58）、（168.43±50.64）、（5.22±1.81），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；兩組治療后白蛋白（g/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）、凝血酶原活動(dòng)度（%）、總膽紅素（μmol/L）比較，觀察組為（36.56±12.87）、（42.36±9.20）、（75.01±19.89）、（24.08±5.91）；對(duì)照組為（31.07±7.76）、（48.09±10.16）、（64.82±18.79）、（27.43±6.64），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 采用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流治療硬化門(mén)脈高壓，臨床療效優(yōu)于介入栓塞，且可顯著改善患者的生化指標(biāo)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡下脾切除；靜脈斷流術(shù)；介入栓塞；肝硬化門(mén)脈高壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R551.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）17-0044-03

門(mén)脈高壓是肝硬化晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，其長(zhǎng)期存在容易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，生存期縮短。近年來(lái)，隨著以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐漸推廣，全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)已成為治療門(mén)脈高壓的常用術(shù)式。而介入栓塞治療亦由于其微創(chuàng)、高效的特性而備受推崇[1]。但兩者的有效性、安全性及是否具有可替代性尚未得到有效對(duì)比。因此，本研究探討腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流和介入栓塞治療肝硬化門(mén)脈高壓的可行性，并取得顯著的研究進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院于2008年2月～2013年2月收治的肝硬化門(mén)脈高壓患者64例，均符合《新編實(shí)用肝膽病學(xué)》相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男55例，女9例，年齡34～65歲，平均（50.7±11.8）歲。本組資料中肝炎后肝硬化55例，酒精性肝硬化5例，乙肝合并酒精性肝硬化4例。操作前向患者說(shuō)明本項(xiàng)操作的必要性和注意事項(xiàng)，征得患者同意簽字并給予配合后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例，對(duì)比兩組患者的一般資料，具有可比性（P > 0.05）。

1.2 研究方法

觀察組行腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流：即所有患者均先全麻，采用左肋緣下切口，進(jìn)腹后切開(kāi)胃網(wǎng)膜左右靜脈交界無(wú)血管區(qū)，尋找并結(jié)扎脾動(dòng)脈，然后逐步沿胃大彎左側(cè)切開(kāi)胃脾韌帶，并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈、胃右動(dòng)靜脈，待脾臟切除后即刻處理脾床出血點(diǎn)及脾蒂，依次切斷結(jié)扎肝胃韌帶及胃底賁門(mén)部的血管直至賁門(mén)部位，直至完全游離近端胃及賁門(mén)食管下端，行創(chuàng)面漿膜化。對(duì)照組行介入栓塞治療：即采用德國(guó)西門(mén)子公司數(shù)字減影系統(tǒng)，經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈行改良seldingers方法穿刺插管，超選擇進(jìn)入脾動(dòng)脈下極分支20例進(jìn)行栓塞，其他12例導(dǎo)管端置于脾門(mén)處采用低壓流控法栓塞。選用PVA顆粒300～500 μm栓塞劑。栓塞范圍依據(jù)脾動(dòng)脈主干血流速度變化及栓后即行造影時(shí)外周脾動(dòng)脈分支的栓塞情況判斷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組治療前后的臨床療效，血細(xì)胞分析及肝功能指標(biāo)變化[3]。療效判斷結(jié)合本院自制的標(biāo)準(zhǔn)[4]，顯效：治療后患者臨床癥狀及體征消失，血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：治療后患者臨床癥狀及體征顯著改善，血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)恢復(fù)較好；無(wú)效：治療后患者改善不明顯，甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）/（顯效+有效+無(wú)效）×100%。血細(xì)胞指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。肝功能指標(biāo)包括總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中所出現(xiàn)的一切數(shù)據(jù)均由Excel及SPSS13.0兩個(gè)軟件加以統(tǒng)計(jì)、處理以及分析，對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后兩組間相比，觀察組總有效率（93.75%）高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P < 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)

治療后，兩組各血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2、3。

3 討論

我國(guó)自作為肝病大國(guó)起便隨著近年來(lái)社會(huì)老齡化的不斷加劇，門(mén)脈高壓就已成為臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前公認(rèn)的有效治療有外科手術(shù)和介入栓塞術(shù)，二者均能解決門(mén)脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血及脾功能亢進(jìn)的問(wèn)題。其中主要的外科手段有分流術(shù)及斷流術(shù)[5]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，肝硬化門(mén)脈高壓斷流一度被認(rèn)為是腹腔鏡的禁忌證亦逐漸改變[6]。目前已成為重要的微創(chuàng)手術(shù)之一。

陳健發(fā)等[7]研究認(rèn)為，肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)由于患者周?chē)軘U(kuò)張迂曲、脾臟充血腫大，使門(mén)奇靜脈斷流及脾切除難度增加。以往傳統(tǒng)的斷流術(shù)主要機(jī)制在于將門(mén)奇靜脈間的反常血流阻斷來(lái)使曲張靜脈壓力降低，而目前常用的門(mén)奇靜脈斷流術(shù)包括Hassab術(shù)及sugiura術(shù)[8]。因此，在腹腔鏡下如何采取安全、有效地脾切除聯(lián)合靜脈斷流術(shù)治療，也成為臨床醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下門(mén)奇靜脈斷流時(shí)必須徹底離斷賁門(mén)周?chē)?，最好分離到賁門(mén)上 5 cm 甚至更高位置。左膈下靜脈可單支或分支進(jìn)入食管下段左側(cè)肌層。由于胃壁血供受損，偶爾會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胃壁穿孔。特別是高位食管支和左膈下靜脈，術(shù)中離斷應(yīng)盡量避免使用超聲刀，并在離斷時(shí)保持胃壁和食管壁的安全距離，防止鄰近組織和胃壁損傷。脾切除時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整患者體位，暴露脾臟最佳顯露，利于切除。離斷血管時(shí)應(yīng)適當(dāng)游離、充分暴露，防止鄰近組織損傷。此外，還應(yīng)避免盲目縫扎造成的胃冠狀靜脈出血。

本研究中治療后兩組間相比，觀察組總有效率93.8%，高于對(duì)照組的75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說(shuō)明就整體療效而言，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流術(shù)可使患者的臨床癥狀及體征消失，血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，其對(duì)手術(shù)患者的適應(yīng)征要求較高[9]。有王永軍等人[10]進(jìn)行類(lèi)似研究后認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)式簡(jiǎn)便易推廣、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，其已成為國(guó)內(nèi)治療該病的首要選擇方案。本研究進(jìn)一步分析表明，治療后，兩組各血細(xì)胞及肝功能指標(biāo)優(yōu)于治療前且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這說(shuō)明觀察組相比較對(duì)照組血細(xì)胞分析指標(biāo)及肝功能指標(biāo)有更好的改善，并且再出血發(fā)生率較低，充分說(shuō)明了手術(shù)可以有效地改善肝硬化門(mén)脈高壓所致的出血現(xiàn)象。因此，腹腔鏡下脾切除+門(mén)奇靜脈斷流術(shù)具有安全、可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是治療門(mén)脈高壓癥的理想微創(chuàng)手術(shù)方式。

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，血管介入療法已經(jīng)成為各個(gè)醫(yī)院臨床治療疾病的重要手段。Sassa等人認(rèn)為[11]，血管介入法近年來(lái)已逐漸普及，其機(jī)制在于閉塞脾臟大血管，減少其血流量，從而最終較少門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量，達(dá)到緩解門(mén)靜脈的目的。血管介入通過(guò)這種途徑降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到降低患者消化道出血發(fā)生率的目的。同時(shí)，此種方法還保留了部分脾臟的正常組織，持原有的生理功能及機(jī)體的免疫體系。但孟興成等認(rèn)為[12]，雖然介入治療對(duì)貧血、脾抗等均有療效，但其最大劣勢(shì)在于并發(fā)癥較多，且降低門(mén)靜脈壓力幅度有效。另一方面，血管介入不能降低門(mén)脈壓力，但是對(duì)消化道出血癥狀可以很快治療，使用此種方法由于食道靜脈的閉塞、門(mén)靜脈回流受阻反而使門(mén)靜脈壓力升高。因此，綜合患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)，我們認(rèn)為應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況慎重選擇介入療法，以提高治療的安全性。例如在患者肝臟儲(chǔ)備能力尚可、門(mén)靜脈穿刺難度較大的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)，然而對(duì)于不能耐受手術(shù)、肝功能分級(jí)差而無(wú)手術(shù)條件者后者也不失為一種有效的治療措施。

綜上所述，采用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合靜脈斷流和介入栓塞對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓癥都有較好的治療效果，但是前者的臨床療效優(yōu)于后者，且可顯著改善患者的生化指標(biāo)，具有安全性高、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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（收稿日期：2013-04-12）