不同手術方法治療合并白內障的急性原發(fā)性房角關閉及原發(fā)性閉角型青光眼的臨床效果比較

[摘要] 目的 比較不同手術方法治療合并白內障的急性原發(fā)性房角關閉（APAC）及原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）的臨床效果。方法 回顧性分析APAC及PACG患者的臨床資料。其中30例患者采用小梁切除術治療，共34眼。35例患者38眼PAC接受超聲乳化白內障吸除術聯(lián)合小梁切除術治療。22例患者24眼接受超聲乳化白內障吸除術治療。比較三組的手術成功率、術后不同時間點眼壓、手術前后視力變化等。 結果 超聲乳化組治療APCA的臨床療效顯著優(yōu)于PACG。PACG的臨床療效三組之間有差異（P < 0.05），小梁切除組和聯(lián)合組的完全成功率均顯著高于超聲乳化組（P < 0.05）。 結論 小梁切除術、超聲乳化白內障吸除術聯(lián)合小梁切除術、單純白內障超聲乳化吸除術治療APAC和PACG，具有不同的特征，在選擇手術方式時應根據患者的具體情況、PAC的類型、手術的特征等綜合考慮。

[關鍵詞] 超聲乳化白內障吸除術；小梁切除術；白內障；原發(fā)性房角關閉；青光眼

[中圖分類號] R776.1；R775.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0040-04

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma， PACG）是不可逆性致盲的疾病，導致視神經不可逆的退行性病變[1]。我國50歲以上的人群患原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病率高達3.8%。青光眼的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，隨著我國社會的老齡化，其發(fā)病率還可能進一步增加。原發(fā)性急性閉角型青光眼（APACG）是眼科的急癥，可導致患者失明。雖然APACG在臨床上不歸入PACG，而是納入急性原發(fā)性房角關閉（APAC），但其仍然造成嚴重的后果，如果能得到及時治療，可將損失降到最小[2]。青光眼的患者多發(fā)生在老年人，患者多合并有白內障，因此PAC以及PACG合并白內障的治療方法一直存在爭議。本文通過對比三種不同手術方法，為臨床選擇合理的治療方法提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009～2011年在我院進行治療的合并白內障的原發(fā)性房角關閉患者的臨床資料。①30例患者采用小梁切除術治療，共34眼，其中男7例，女23例，右眼18眼，左眼16眼。年齡42～77歲，平均（61.3±13.7）歲。其中APAC 17例18眼，PACG 13例16眼。隨訪1～24個月，平均（9.0±3.3）個月。19眼隨訪超過6個月。其中APAC隨訪的平均時間（7.8±3.1）個月，PACG隨訪（11.0±5.3）個月。②35例患者38眼PAC接受超聲乳化白內障吸除術聯(lián)合小梁切除術治療。其中男9例，女26例。平均年齡（63.3±19.4）歲。右眼16眼，左眼22眼。其中APAC 18例18眼，PACG 17例20眼。隨訪時間1～ 24個月，平均（9.2±3.8）個月。22眼隨訪超過6個月。APAC隨訪時間平均（10.5±6.9）個月，PACG隨訪平均（8.9±4.1）個月。③22例患者24眼接受超聲乳化白內障吸除術治療。其中男8例，女14例，右眼12眼，左眼12眼。年齡48～79歲，平均（63.1±23.7）歲。其中APAC 12例13眼，PACG 10例11眼。隨訪1～15個月，平均（8.8±4.3）個月。20眼隨訪超過6個月。其中APAC隨訪的平均時間（8.3±3.1）個月，PACG隨訪（9.0±4.4）個月。納入標準：①APAC或PACG眼壓≥22 mm Hg，PAS≥1/2周；②伴有可影響視力的白內障；③最佳的矯正視力≤0.5；④居住地便于隨訪；⑤臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①患有眼外傷、葡萄膜炎、眼部腫瘤等；②既往眼內有手術史或者激光治療史；③獨眼。

1.2 治療方法

1.2.1術前治療 眼局部使用普南撲靈滴眼液，以減輕炎癥反應。毛果蕓香堿眼水縮曈，布林佐胺眼水、甘露醇針降眼壓治療，待眼壓穩(wěn)定3 d后方考慮手術治療。為防止術中瞳孔不能散大，術前1～2 d停用縮瞳劑。

1.2.2 小梁切除術組 采用利多卡因和耐樂品行球周或球后麻醉，縫線牽引固定上直肌。做一穹窿部或者角膜緣為基底的結膜瓣，再做一角膜緣為基底部的鞏膜瓣膜，長方形或者梯形。絲裂霉素棉片放于結膜及鞏膜下3～5 min，然后用平衡鹽溶液沖洗干凈。切除約1 mm×2 mm長條形的小梁組織。前方內通過注入粘彈劑或者平衡鹽溶液以形成前方，檢測濾過量?？p合鞏膜瓣，間斷或者連續(xù)縫合筋膜，可吸收線縫合球結膜，結膜下注射2萬U妥布霉素和2.5 mg地塞米松。

1.2.3 聯(lián)合手術組 球周或者球后麻醉、縫線牽引固定上直肌。制作結膜瓣和鞏膜瓣，并使用絲裂霉素，步驟同上。在透明角膜顳側做3.2 mm的隧道式切口，用前房穿刺刀在上或下方做輔助切口。前房注入粘彈劑。用25G針頭代用為破囊針，做連續(xù)環(huán)形的撕囊，直徑約為5 mm，前囊下和皮質內注入平衡液，行水分層和水分離。原位法乳化晶狀體核，自動灌注/抽吸系統(tǒng)清除晶狀體的皮質。粘彈劑注入到前房內。將可折疊人工晶體通過顳側切口植入囊袋內。自動灌注/抽吸系統(tǒng)吸除粘彈劑。在鞏膜下切除約1 mm×2 mm的小梁組織，并切除相應位置的虹膜。逐層縫合鞏膜、筋膜、球結膜。結膜下注射2萬U的妥布霉素和2.5 mg的地塞米松。

1.2.4 白內障超聲乳化組 術前半時美多麗眼水散瞳，常規(guī)行球周麻醉和愛爾凱因眼水表麻。手術過程包括行長約3.2 mm的上方鞏膜緣切口及左側角膜緣內輔助切口。前房內注入粘彈劑，對有虹膜后粘連者，術中粘彈劑分離粘連，維持瞳孔散大，行直徑約5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離水分層后超乳碎核，灌注/抽吸系統(tǒng)清除晶體皮質，在囊袋內植入后房型人工晶體。術時徹底清除殘留皮質，防止術后皮質溶解，加重前房炎癥反應，并盡量吸除粘彈劑，以減少術后一過性高眼壓。所有患者手術當天局部滴用典必殊眼液，每天4次，連續(xù)使用2周。

1.3檢測項目

患者視力檢查、裂隙燈檢查眼前節(jié)和眼后節(jié)的情況；直接檢眼鏡和房角鏡進行眼底檢測，觀察視盤結構以及視網膜的情況。檢查中央和周邊前房。眼壓測量以日本Topcon CT80型非接觸眼壓計測量眼壓。Goldmann房角鏡測量前房角。前房深度采用Haag-streit 900型裂隙燈所附前房軸深測量器。

1.4評價方法

比較三組的手術成功率、最佳矯正視力、手術并發(fā)癥。手術成功的評價標準[3]：術后不用降壓藥眼壓即能控制在21 mm Hg及以下者為完全成功；使用1～2種降壓藥，眼壓能夠控制在21 mm Hg及以下者為部分成功；使用2種以上降壓藥眼壓仍然>21 mm Hg者，需要進一步青光眼手術，患者無光感、眼球萎縮。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理。手術的成功率、術后視力轉歸等登記資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或者Fisher精確概率法檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析或者t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床資料比較

見表1。

2.2 三組成功率比較

見表2。小梁切除組和聯(lián)合組治療APAC的臨床療效與治療PACG的臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。超聲乳化吸除組治療APAC的臨床療效顯著優(yōu)于PACG。三組治療APAC的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），治療PACG的臨床療效三組之間有顯著差異（P < 0.05）。進一步進行分割卡方檢驗，小梁切除組和聯(lián)合組比較，差異不顯著（P > 0.05），但兩組的完全成功率均顯著高于超聲乳化吸除組（P < 0.05）。

2.3 三組治療前后眼壓變化

見表3。APAC：三組治療前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；出院時及最后隨訪，眼壓比較差異沒有統(tǒng)計學意義（F = 0.973，0.426，P > 0.05）。PACG：三組治療前和出院時眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；最后隨訪，三組眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義（F = 6.883，P < 0.05），小梁切除組和聯(lián)合組顯著低于超聲乳化吸除組（P < 0.05）。

2.4 三組手術前后視力變化

見表4。APAC：術前三組的視力沒有差異，術后三者的視力均有所改善，但以超聲乳化組改善最明顯，其次為聯(lián)合手術組，小梁切除術組改善情況位于第三（P < 0.05）。PACG：三組手術后視力比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。手術前后視力轉歸見表5。三組術后視力情況見表6。

2.5 并發(fā)癥

全部患者均未發(fā)生后囊破裂、視網膜脫離、角膜失代償?shù)葒乐夭l(fā)癥。8眼術后早期發(fā)生角膜水腫，經保守治療后均在7d內恢復正常。10眼術后出現(xiàn)瞳孔散大、變形，虹膜萎縮，主要與急性發(fā)作時高眼壓有關。

3 討論

原發(fā)性青光眼是一種慢性眼病，可導致失明。急性閉角型青光眼發(fā)病急驟，表現(xiàn)為患眼側頭部劇痛，眼球充血，視力驟降的典型癥狀。疼痛沿三叉神經分布區(qū)域的眼眶周圍、鼻竇、耳根、牙齒等處放射；眼壓迅速升高，眼球堅硬，常引起惡心、嘔吐、出汗等；患者看到白熾燈周圍出現(xiàn)彩色暈輪或像雨后彩虹即虹視現(xiàn)象。亞急性閉角型青光眼（包括亞臨床期、前驅期和間歇期）患者僅輕度不適，甚至無任何癥狀，可有視力下降，眼球充血輕，常在傍晚發(fā)病，經睡眠后緩解[4]。如未及時診治，以后發(fā)作間歇縮短，每次發(fā)作時間延長，向急性發(fā)作或慢性轉化。慢性閉角型青光眼自覺癥狀不明顯，發(fā)作時輕度眼脹，頭痛，閱讀困難，常有虹視。發(fā)作時患者到亮處或睡眠后可緩解，一切癥狀消失。此型青光眼有反復小發(fā)作，早期發(fā)作間歇時間較長，癥狀持續(xù)時間短，多次發(fā)作后，發(fā)作間隔縮短，持續(xù)時間延長。如治療不當，病情會逐漸進展，晚期視力下降，視野嚴重缺損。原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病隱蔽，進展較為緩慢，非常難察覺，故早期一般無任何癥狀，當病變發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)輕度眼脹、視力疲勞和頭痛，視力一般不受影響，而視野逐漸縮小[5]。晚期視野縮小呈管狀時，出現(xiàn)行動不便和夜盲。有些晚期病例可有視物模糊和虹視。因此原發(fā)性開角型青光眼的早期診斷非常重要，強調對可疑病例作相關檢查。原發(fā)性青光眼可導致不可逆性視神經退行性變，在致盲眼病中位居第2位。臨床中將原發(fā)性急性閉角型青光眼歸入急性原發(fā)性房角關閉，但是并不意味著患者不需要治療，及時的治療能夠阻止病情向青光眼發(fā)展。

原發(fā)性房角關閉的發(fā)病機制還不十分明確，目前的研究主要是從解剖方面，認為患者一般都具有共同的解剖學特征，如前房淺、晶體虹膜隔前移、眼軸短等。瞳孔阻滯、睫狀體前移、虹膜堆積等均可導致原發(fā)性房角關閉[6，7]。急性原發(fā)性房角關閉的患者多為50歲以上的老年人，因此多合并有白內障。而對合并有白內障的急性原發(fā)性房角關閉的治療方法，在臨床上還存在爭議。主要的方法有先小梁切除術，再行白內障摘除，小梁切除術聯(lián)合白內障摘除術、單純白內障摘除術，術后通過藥物或者手術治療控制眼壓。

APAC的患者雖然沒有視神經的損害，但是存在高眼壓對小梁網的損傷以及炎癥對小梁網的破壞。研究報道白內障超聲乳化吸除術治療APAC成功率較高，而小梁切除術因多種因素的影響，手術成功率反而比較低[8]。本研究中，三種手術方法比較，完全成功率并沒有差異。小梁切除術和聯(lián)合手術對APAC和PACG的治療成功率沒有差異，而白內障超聲乳化吸除術對APAC的成功率顯著高于PACG。小梁切除術和聯(lián)合手術對PACG的成功率顯著高于白內障超聲乳化吸除術。有研究顯示，中國的PACG發(fā)病特點與白種人不同，中國人癥狀重、就醫(yī)晚，加上經濟相對落后、醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏、患者病史長、年齡大、對疾病的認識不足、延誤治療等，并且白內障超聲乳化吸除術主要是促進小梁房水的排除從而降低眼壓，對小梁功能的改善不明確，因此術后患者多因不能及時發(fā)現(xiàn)眼壓升高而延誤治療，導致手術的失敗。

小梁切除術對APAC患者手術前后視力改變雖然有所提高，但是沒有統(tǒng)計學意義。而對PACG患者，隨著隨訪時間的延長，視力有下降的現(xiàn)象。而聯(lián)合手術與白內障超聲乳化吸除術隨著隨訪時間的延長，患者的視力逐漸改善。聯(lián)合手術在短期內的視力提高不明顯，可能與眼壓低、散光重等有關，但隨著時間的延長，到最后隨訪點，視力顯著高于術前。單純白內障超聲乳化吸除術治療APAC以及PACG術后視力均有顯著的改善，術后低視力以及致盲的患者比例顯著下降。3種手術中小梁切除術以及聯(lián)合手術術后的并發(fā)癥較多，而白內障超聲乳化吸除術的并發(fā)癥較少，這可能是超聲乳化吸除術的手術步驟簡單，對周圍組織的損傷較小，因此并發(fā)癥相對較少。

綜上所述，小梁切除術、超聲乳化白內障吸除術聯(lián)合小梁切除術、單純白內障超聲乳化吸除術治療APAC和PACG，具有不同的特征，在選擇手術的時候應根據患者的具體情況、PAC的類型、手術的特征等綜合考慮。

[參考文獻]

[1] 姚迅. 超聲乳化白內障吸除聯(lián)合房角分離術治療閉角青光眼的臨床研究[J]. 臨床醫(yī)學工程，2013，20（1）：8-9.

[2] 姚寶群，吳玲玲，張純，等. 急性原發(fā)性房角關閉對側眼激光周邊虹膜切除術后接觸性房角關閉的研究[J]. 中華眼視光學與視覺科學雜志，2012，14（4）：238-242.

[3] Hildebrand GD，Wickremasinghe SS，Tranos PG，et al. Efficacy of anterior chamber decompression in controlling early intraocular pressure spikes after unebentful phacoemulsification[J]. J Cataract Refract Surg.2003，29（6）：1087-1092.

[4] 鄭嶠. 白內障超聲乳化人工晶體植入術聯(lián)合鞏膜隧道內小梁切除術治療合并白內障的急性閉角型青光眼療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2013， 35（3）：418-419.

[5] 楊順玲，李景珂，任瑞珍，等. 超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療合并白內障的閉角型青光眼的臨床觀察[J]. 實用醫(yī)技雜志，2013，20（1）：79-81.

[6] 羅文玲，黃經河. 影響閉角型青光眼術后并發(fā)惡性青光眼的相關危險因素研究[J]. 海南醫(yī)學院學報，2013，19（1）：110-112.

[7] 郝友娟，王君婷，孫金鳳，等. 急性閉角型青光眼不同眼壓下前房角的改變與手術方式的選擇[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4（6）：822-824.

[8] 劉偉，梁娟，邢小麗，等. 原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作時超聲生物顯微鏡特征分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4（6）：761-765.

（收稿日期：2013-03-29）