信息化條件下PDCA循環(huán)管控抗菌藥物使用的方法

[摘要] 目的 通過信息化條件下PDCA循環(huán)管控使得抗菌藥物的合理應用達標。 方法 以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)為平臺開發(fā)抗菌藥物管理模塊，在信息化條件下進行PDCA循環(huán)管控抗菌藥物，采取每星期提取相關信息，通過OA系統(tǒng)滾動警示超標科室與醫(yī)師，月底績效獎懲。每半年對抗菌藥物的使用進行統(tǒng)計分析，對遺留問題提出改進意見并轉入下一個管理循環(huán)。 結果 對2011～2012年兩年間的抗菌藥物使用進行全樣本統(tǒng)計，在信息化條件下多個PDCA循環(huán)管理與持續(xù)性改進，基本達到衛(wèi)生部抗菌藥物使用管理指標要求。 結論 利用信息化條件下PDCA循環(huán)管理，可準確、快速、有效地監(jiān)控抗菌藥物的使用，對每星期滾動警示提醒醫(yī)師適時持續(xù)性改進，有較高的應用價值，同時PDCA循環(huán)管理方法還需不斷完善，以適應抗菌藥物使用管理的新需求。

[關鍵詞] 信息化；PDCA循環(huán)管理；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）11-0134-03

為了實現(xiàn)抗菌藥物使用的管控長效機制，2011年以來我院以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)為平臺，開發(fā)抗菌藥物管理模塊，嘗試將美國質量管理專家戴明博士提出的PDCA循環(huán)管理方法（包括計劃、執(zhí)行、檢查、處理4個階段）[1]應用于規(guī)范抗菌藥使用管控[2]。為評價干預措施在我院抗菌藥物應用中實施的效果，本文現(xiàn)對我院干預前后使用抗菌藥物情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2011～2012年的處方、用藥醫(yī)囑，通過信息系統(tǒng)提取并全樣本統(tǒng)計，其中門急診處方107 348張，普通門診處方80 724張，住院病歷31 252份，作為調研的資料。

1.2 方法

根據衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治指標要求，包括抗菌藥用量控制、處方與醫(yī)囑點評、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率、住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物占西藥出庫總金額比重等進行全樣本統(tǒng)計分析，將結果及時反饋給有關科室與醫(yī)師。

1.3 評價標準

采用衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號），加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度，如抗菌藥物使用率、使用強度、門診使用率、清潔手術預防使用率、微生物檢查送檢率等指標進行分析評價。

2 PDCA循環(huán)管控

2.1 計劃階段

2.1.1 抗菌藥物選藥不合理 （1）門診用藥指征不明確，有些病毒感染甚至無細菌感染使用抗菌藥。（2）內科多為經驗用藥，選藥與治療指南不符，藥物劑量不足或過大且使用頻次不當；長療程用藥缺乏血常規(guī)或藥敏支持。病原學送檢率低，不能及時地針對病原菌進行治療，即非限制使用抗菌藥物敏感的藥物使用限制使用抗菌藥物，甚至使用特殊使用級抗菌藥物。（3）圍手術期預防用藥不規(guī)范，預防用藥時間長、療程不合理[3]，抗菌藥的用藥起點高，傷口愈合出院帶抗菌藥物。（4）抗菌藥聯(lián)合不適當，伍用二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物構成比高，且缺乏循證醫(yī)學證據，使用重復作用機制相同的抗菌藥物。（5）管控抗菌藥合理用藥人工抽樣工作量大，費時且誤差大。（6）抗菌藥物專項整治后存在不同程度的反彈，缺乏長效機制。

2.1.2 分析原因 （1）管理不到位，抗菌藥物的使用管理法律法規(guī)缺失，缺乏約束力與可操作性[4]的配套管理措施。（2）市場競爭無序，醫(yī)生在經濟利益的驅動下不按原則使用抗菌藥物，導致抗菌藥物使用不合理。（3）醫(yī)師對抗菌藥物使用知識有待進一步提高，以改變不良行為。（4）醫(yī)生迎合患者心理，按患者及其家屬的要求使用抗菌藥物。（5）醫(yī)患關系緊張，為“保險”起見而盲目應用高效廣譜抗菌藥物，抗菌藥物使用量和應用強度增加。

2.1.3 制定目標 通過抗菌藥物監(jiān)控軟件對抗菌藥物使用情況進行摸底，完善細化了《臨床科室控制抗菌藥物使用指標》，通過行政干預控制抗菌藥物使用[5]，規(guī)范醫(yī)師使用抗菌藥物的不良習慣，以達到衛(wèi)生部對抗菌藥物管理的要求。（1）住院抗菌藥物使用率：ICU、感染科、兒科、內二科、五官科≤60%；內一科、婦產科、外一科、外二科、外三科≤50%；限制使用級抗菌藥物送檢率≥50%，特殊使用級抗菌藥物標本送檢率100%（不要求病原學一定陽性，只要有用藥前病原學送檢即可）?？冃И剳停旱陀诓糠置糠莶v扣50元；高于部分每份病歷獎勵10元。（2）門診抗菌藥物使用率控制指標：門急診科（門診、兒科、外科、五官科）≤40.0%，門急診科（內一、二科）≤30.0%；普通門診、口腔科≤20.0%；普通門診（皮膚科、婦產科） ≤10.0%；門診中醫(yī)科、麻醉科、康復科≤5.0%；按照處方數(shù)計算抗菌藥物使用率的績效獎懲：超過部分每張?zhí)幏娇?0元；低于部分每張?zhí)幏姜剟?元。本月未用抗菌藥物獎勵100元。（3）圍手術期抗菌藥物的使用：①手術類型：Ⅰ類切口：良性腫瘤切除術、甲狀腺次全切除術、乳腺手術、腹股溝疝修補術、骨折術后的內固定物取出術等。Ⅱ類切口：子宮摘除術、剖宮產術、闌尾切除術等，根據二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）圍手術期預防感染要求考評擇期手術。②Ⅰ類切口甲級愈合未用抗菌藥物，每份病歷獎勵100元。Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%，預防用抗菌藥物時限Ⅰ類切口≤24小時；Ⅱ類切口≤72小時，無感染指征超過規(guī)定使用時限，超過每份病歷扣50元。③抗菌藥物使用符合率，按照《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）》執(zhí)行，抗菌藥物選用不符，每份病歷扣50元。（4）重點處方點評影響抗菌藥物使用強度的因素，加強如圍手術期超規(guī)定時限使用抗菌藥物、兩種作用機制相同的抗菌藥物聯(lián)合注射或口服、超說明書規(guī)定劑量上限使用抗菌藥物、痊愈出院帶抗菌藥物等處方醫(yī)囑點評。預防用藥時機不符合要求，如未注明醫(yī)囑執(zhí)行時間“術前30 min”、剖宮產未注明“扎臍后用”、“術中增加”、治療使用抗菌藥物未在“醫(yī)師說明”中說明使用理由，如注明感染診斷、血常規(guī)高、CRP高、有藥敏試驗等，點評的問題處方每張扣50元。

2.2 實施管理階段

2.2.1 健全管理機構 我院成立藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)療質量委員會、醫(yī)院感染管理委員會，在院長的領導下，相關科室主任與臨床藥師組成抗菌藥物管理組，藥事管理與藥物治療學委員會牽頭醫(yī)務科、信息科、檢驗科、手術室、門診部、護理部、感染科和抗感染專家各司其職，督促落實《臨床科室控制抗菌藥物使用指標》等管控措施。

2.2.2 開發(fā)管控抗菌藥物模塊 我院充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，開發(fā)醫(yī)師處方抗菌藥權限管理、抗菌藥用量療程控制、處方與醫(yī)囑點評、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率、住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物占西藥出庫總金額比重等模塊；能夠全樣本地準確及時分析評估抗菌藥物使用趨勢，及時對抗菌藥物進行動態(tài)監(jiān)測和超常預警，以體現(xiàn)持續(xù)性改進。

2.2.3 完善管理制度 為深入貫徹落實衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院感染管理辦法》，加強我院合理應用的管理，完善了《抗菌藥臨床應用管理辦法實施細則》、《抗菌藥物遴選使用建議》、《藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度》、《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》等制度。藥劑科、醫(yī)務科和質檢科、醫(yī)院感染管理科每月對抗菌藥進行專項調查分析、處方醫(yī)囑點評。每星期通過OA系統(tǒng)對使用抗菌藥物進行預警，如抗菌藥使用率排名預警、醫(yī)師使用抗菌藥總量排序與用藥頻度預警，門診與住院各科抗菌藥使用強度與使用率預警、抗菌藥使用數(shù)量預警。每月通過OA系統(tǒng)公示抗菌藥使用率排名、手術使用抗菌藥專項調查分析、抗菌藥物使用趨勢分析等，對未按規(guī)定應用抗菌藥物的科室和醫(yī)師納入醫(yī)療質量管理績效獎懲考核。每季度發(fā)布銷售金額排名前十位的各類藥品預警公示、科室、醫(yī)師用藥金額單品種排名預警通報、耐藥菌動態(tài)。

2.2.4 全員動員與加強培訓 組織臨床醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物合理應用全員培訓，采取全員培訓與重點培訓相結合的方式，以合理用藥為目標，不斷規(guī)范臨床用藥行為。我院臨床藥學室印發(fā)合理使用抗菌藥物的宣傳材料；定期進行科室抗菌藥物合理應用小講座；增強了醫(yī)師合理使用抗菌藥物的責任意識，規(guī)范抗菌藥物臨床應用；同時通過學習培訓，提高醫(yī)師抗菌藥物臨床合理應用水平，確?？咕幬锸褂冒踩?、有效和經濟。

2.3 檢查落實階段

檢查落實制度的關鍵是執(zhí)行力，及時反饋抗菌藥物使用趨勢，使得醫(yī)師自我調控，如此不停地循環(huán)，使抗菌藥物使用逐步達標。如每星期六對門急診科與普通門診處方、住院醫(yī)師的在院醫(yī)囑抗菌藥物使用達標情況，通過OA系統(tǒng)進行滾動預警通報（即每月通報四次，疊加時間段統(tǒng)計達標情況，每月底績效獎懲），臨床科室主任能夠通過抗菌藥物使用預警，以督促醫(yī)師加以持續(xù)性改進，使得抗菌藥物臨床應用更合理，減少或避免處罰。每月在《醫(yī)院藥事通報》上進行評估比較，指出存在的問題，提出改進建議并通過內部網公布。每年召開4次醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會會議，每半年對全院抗菌藥物的使用達標情況進行匯報并提出改進意見，遺留問題通過調整抗菌藥物績效獎懲轉入下一個管控循環(huán)，使得抗菌藥物的使用達標。

2.4 總結分析評價階段

2011～2012年我院采用信息化條件下PDCA循環(huán)管控抗菌藥物的合理應用流程，不合理用藥現(xiàn)象得到了控制，經過持續(xù)性改進，取得一定成效，對門診處方與出院病歷按科室等各項指標進行全樣本統(tǒng)計，基本達到衛(wèi)生部抗菌藥物有關要求。

2.4.1 抗菌藥物使用率模塊全樣本統(tǒng)計 住院患者抗菌藥物使用率干預前為82.2%，干預后為62.4%，下降了19.8%；門急診處方總數(shù)分別為50 926張、56 422張，抗菌藥物使用率干預前為59.2%，干預后為28.0%，下降了31.2%。普通門診處方總數(shù)分別為39 596張、21 153張，抗菌藥物使用率干預前為39.5%，干預后為15.1%，下降了24.4%。抗菌藥物使用強度干預前為每百人天71.3DDDs，干預后每百人天39.2DDDs，下降了31.4DDDs。符合國家衛(wèi)生部門的要求：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

2.4.2 住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗全樣本統(tǒng)計送檢率 限制使用級微生物送檢率干預前為10.6%，干預后77.7%，增加了67.1%；特殊使用級微生物送檢率干預后由30%達到100%；符合衛(wèi)生部接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%的要求。

2.4.3其他模塊全樣本統(tǒng)計 I類手術切口使用時限干預后由6.5 d下降為2.9 d；住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)干預后由6種降為2.1種（未剔除皮試用藥）。普通門診抗菌藥物靜脈注射使用率干預前為8.3%，干預后為1.8%，下降了6.5%；門急診處方抗菌藥物靜脈注射使用率干預前為31.1%，干預后為15.5%，下降了15.6%；與“建議綜合醫(yī)院門診接受靜脈輸注抗菌藥物治療患者比例不應超過門診人次的2%或接受抗菌藥物治療患者的10%[6]”仍有差距。

2.4.4抗菌藥物使用金額模塊全樣本統(tǒng)計 二年門診處方總數(shù)分別為90 522張、97 550張，每張?zhí)幏娇咕幬锸褂闷骄痤~干預前為36.78元，干預后32.28元，減少了4.49元。終末病歷分別為14 245份、17 007份，每份病歷抗菌藥物使用平均金額干預前為518.84元，干預后495.05元，減少了55.8元。在門診患者與住院患者增加的情況下，干預后節(jié)約資金91.5萬元。干預前后抗菌藥物占西藥使用金額比（27.6%、24.5%）與占西藥出庫金額比接近（25.2%、21.9%）。

3 結論

實踐證明：在信息化技術支持下PDCA循環(huán)管控抗菌藥物的合理應用具有突出效果，不但減輕了患者的經濟負擔、節(jié)約了醫(yī)療資源，減少不必要的抗菌藥物使用、提高抗菌藥物合理使用水平，還減少細菌耐藥、減少或避免醫(yī)師被懲罰，有效地提高了抗菌藥物使用質量。但抗菌藥物的使用過程中還不足，如門診抗菌藥物靜脈注射使用率、I類手術切口使用時限等有待調整抗菌藥物績效獎懲轉入下一個管控循環(huán)。近年來衛(wèi)生部相繼頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》等重要文件，要很好地執(zhí)行這些文件，領導重視很重要，須根據所存在問題進一步細化《臨床科室控制抗菌藥物使用指標》調整獎懲規(guī)定，并將其視為考評醫(yī)療服務質量的一項內容，從根本上遏制醫(yī)師使用抗菌藥物的行為，縮短抗菌藥物的使用時間，減低抗菌藥物的使用量[7]。采取信息化手段建立長效機制定期滾動預警，使績效獎懲有法可依。每周滾動通報預警結合開放抗菌藥使用查詢模塊，醫(yī)師可隨時查詢其抗菌藥物使用情況，更能夠達到持續(xù)性改進的目的。

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（收稿日期：2013-02-18）