球型肺結(jié)核與周圍型肺癌的CT征象對比研究

[摘要] 目的 比較球型肺結(jié)核與周圍型肺癌的CT征象，為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。 方法 選擇2008～2012年肺內(nèi)球形占位的患者100例作為研究對象，其中肺癌54例，肺結(jié)核46例，所有患者均經(jīng)CT檢測，有完整的CT結(jié)果，回顧性分析100例患者的CT影像學(xué)結(jié)果，比較兩組的影像學(xué)特征。 結(jié)果 周圍型肺癌分葉征、深分葉征、毛刺、棘狀突起、空泡征、胸膜凹陷征、支氣管征顯著高于球形肺結(jié)核組，而球形肺結(jié)核患者空洞、鈣化、衛(wèi)星灶顯著高于周圍型肺癌患者。 結(jié)論 周圍型肺癌和球形肺結(jié)核在CT影像上雖然有相似之處，但也有各自的特征，當(dāng)出現(xiàn)毛刺和深分葉時，應(yīng)考慮肺癌的可能性大，出現(xiàn)鈣化和空洞的時候考慮肺結(jié)核的可能性大。

[關(guān)鍵詞] 球形肺結(jié)核；周圍型肺癌；CT

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0092-03

周圍型肺癌指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)小支氣管的肺癌，以腺癌、鱗癌多見。建國后對肺結(jié)核的預(yù)防和治療使肺結(jié)核的發(fā)病率明顯下降，但近年來發(fā)病率又有所上升，并且其影像學(xué)表現(xiàn)多不典型。在影像學(xué)上，周圍型肺癌多表現(xiàn)為球形，需要與球形肺結(jié)核相鑒別，兩者均表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)；而分葉征是鑒別周圍型肺癌和球形肺結(jié)核的主要指標(biāo)之一[1]。分葉征是因為腫塊向各個方向生長速度不一，或受周圍結(jié)構(gòu)阻擋，輪廓可呈多個弧形凸起，弧形相間凹入而形成分葉形，多見于周圍型肺癌。有研究顯示，特別是深分葉征對診斷周圍型肺癌具有重要的意義。本文回顧性分析54例肺癌和46例肺結(jié)核患者的CT結(jié)果，對比兩者的影像學(xué)特征，為臨床上的鑒別診斷提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008～2012年在我院進(jìn)行診斷治療的周圍型肺癌患者54例和肺結(jié)核患者46例為研究對象。所有患者均經(jīng)CT檢查顯示為球形病灶，肺癌患者均經(jīng)病理證實，肺結(jié)核也診斷明確。肺癌患者男30例，女24例，年齡53～74歲，平均（66.2±12.8）歲；肺結(jié)核患者男25例，女21例，年齡28～66歲，平均（54.8±18.3）歲。周圍型肺癌均為單個孤立病灶，46例肺結(jié)核患者中4例為多發(fā)球形病灶，余為單發(fā)球形病灶。

1.2 檢查方法

本文采用回顧性分析的方法。所有患者均經(jīng)西門子64排螺旋CT檢查。掃描層厚1 mm，重建層厚5 mm，病灶區(qū)根據(jù)情況進(jìn)行0.625 mm或者1 mm回顧性重建。采用多平面重建和容積再現(xiàn)進(jìn)一步分析。

1.3 圖像分析

所有納入的CT結(jié)果均表現(xiàn)為圓形或者近似圓形或球形的影像，排除條狀或者片狀的病灶，排除按葉段分布的病灶。統(tǒng)計常見的CT指標(biāo)，包括病灶的形態(tài)、分葉征、邊緣征象、是否有空洞等，分析病灶鄰近結(jié)構(gòu)的情況。深分葉標(biāo)準(zhǔn)[2]為病灶單個分葉的弧弦距：弧弦長>0.3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。各征象與病因的相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布情況

共有104個病灶，其中肺癌54個病灶，肺結(jié)核50個病灶。其中50個病灶直徑小于3 cm，其中肺結(jié)核26個，肺癌24個；大于3 cm的病灶54個，其中肺癌30個，非肺結(jié)核24個。周圍型肺癌組中有37個病灶位于左肺，17個病灶位于右肺。球形肺結(jié)核組中31個病灶位于右肺，19個病灶位于左肺。

2.2 病灶影像學(xué)分析

周圍型肺癌中42例出現(xiàn)分葉征，31例出現(xiàn)深分葉征，39例邊緣出現(xiàn)毛刺，38例可見棘狀突起，出現(xiàn)暈征7例，8例出現(xiàn)空泡征，5例出現(xiàn)空洞，均表現(xiàn)為厚壁，1例出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，3例出現(xiàn)鈣化，29例出現(xiàn)胸膜凹陷征，39例出現(xiàn)支氣管征。球形肺結(jié)核：21例出現(xiàn)分葉征，其中6例為深分葉征，邊緣毛刺10例，棘狀突起10例，暈征7例。1例出現(xiàn)空泡征，18例出現(xiàn)空洞征，其中3例為薄壁空洞，1例可見壁結(jié)節(jié)，11例出現(xiàn)鈣化。14例出現(xiàn)胸膜凹陷征，20例出現(xiàn)衛(wèi)星灶，19例出現(xiàn)支氣管征。見表1。周圍型肺癌影像見圖1，球形肺結(jié)核影像見圖2。

2.3 各征象與病因的相關(guān)性分析

以病因為應(yīng)變量，球形肺結(jié)核賦值為0，周圍型肺癌賦值為1，各影像學(xué)征象為自變量，陽性賦值為1，陰性賦值為0。最后有深分葉、毛刺、鈣化、空洞納入。見表2。深分葉和毛刺的OR值95%CI>1，說明出現(xiàn)深分葉和毛刺更傾向于肺癌診斷，出現(xiàn)鈣化和空洞更傾向于肺結(jié)核。

3 討論

我國是肺結(jié)核的高發(fā)國家，雖然建國后進(jìn)行了積極的預(yù)防和治療，總體的發(fā)病率有所下降，但近年來發(fā)病率仍有所上升。球形肺結(jié)核的CT影像與周圍型肺癌容易混淆，容易誤診，需要鑒別。球形肺結(jié)核的病灶呈結(jié)節(jié)狀或者腫塊樣，因此得名。球形改變是干酪病變?nèi)诤虾蟊焕w維組織包裹形成，常可合并肉芽腫和纖維增生，可出現(xiàn)鈣化和空洞。病變的中心是干酪樣壞死，周圍為結(jié)核性肉芽腫和纖維組織，伴有大量的淋巴細(xì)胞浸潤[3]。肺結(jié)核球好發(fā)于肺的上葉尖段、后段以及下葉的背段，5%的患者表現(xiàn)不典型，與患者的免疫功能和肺部合并癥有關(guān)。

病灶邊緣形態(tài)對鑒別結(jié)節(jié)的良性和惡性具有重要的意義。有學(xué)者報道[4]在孤立型肺腫塊中，邊緣不規(guī)則的患者中88.5%的患者為惡性病變，邊緣光滑中61%為良性病變。分葉征是指病灶的表面凹凸不平，并不是規(guī)整的圓形或者橢圓形[5]。本文的結(jié)果顯示，周圍型肺癌和球形肺結(jié)核的患者均可出現(xiàn)分葉征，而周圍型肺癌的發(fā)生率更高，與球形肺結(jié)核組比較，差異顯著（P < 0.01）。腫瘤結(jié)節(jié)因邊緣各個部位生長的速度不一樣，在生長過程中還會受到不同的障礙和阻力，導(dǎo)致分葉征的出現(xiàn)。球形肺結(jié)核結(jié)核灶融合，伴有纖維組織瘢痕收縮，導(dǎo)致分葉征的出現(xiàn)。一般認(rèn)為分葉征是周圍型肺癌的典型特征，但是有研究顯示25%的良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)分葉征[6]。臨床上根據(jù)弧弦距和弧弦長的比例將分葉分為淺分葉、中分葉和深分葉。在本研究中，深分葉征與周圍型肺癌的關(guān)系更密切，對鑒別診斷具有更重要的意義，這也與既往的研究結(jié)果一致[7]。邊緣毛刺是病灶邊緣向外發(fā)出的放射狀的細(xì)短影，無分支。惡性結(jié)節(jié)邊緣毛刺的出現(xiàn)率高于良性結(jié)節(jié)。周圍型肺癌結(jié)節(jié)的毛刺是由腫瘤周圍的肺組織受侵，肺支架結(jié)構(gòu)（小血管、細(xì)支氣管、小葉間隔等）拉直而導(dǎo)致，部分是因為周圍肺組織不規(guī)則的纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致[8]。球形肺結(jié)核出現(xiàn)毛刺多因病灶增生、滲出、纖維化導(dǎo)致。在本研究中，周圍型肺癌出現(xiàn)毛刺的發(fā)生率顯著高于球形肺結(jié)核。有研究認(rèn)為長度<5 mm、寬度<2 mm的毛刺是鑒別周圍型肺癌的特征表現(xiàn)。暈征是指結(jié)節(jié)周圍的毛玻璃樣改變，腫瘤、感染、出血性肺疾病均可出現(xiàn)。周圍型肺癌出現(xiàn)暈征主要是腫瘤細(xì)胞對周圍組織的浸潤有關(guān)[9]。球形肺結(jié)核的暈征與炎性滲出、炎性細(xì)胞的浸潤、纖維性改變有關(guān)。本文中周圍型肺癌和球形肺結(jié)核均有7例出現(xiàn)暈征，沒有差異，且暈征出現(xiàn)的幾率不高，因此對鑒別診斷意義不大。

空洞是病變壞死液化后經(jīng)支氣管排除導(dǎo)致的。周圍型肺癌是腫瘤組織壞死液化，而球形肺結(jié)核主要是病變內(nèi)發(fā)生干酪樣壞死，經(jīng)支氣管排出。肺結(jié)核空洞的發(fā)生率高于周圍型肺癌，本文的研究也證實這一點。厚壁空洞指壁厚≥3 mm，<3 mm的為薄壁空洞。有研究顯示，壁厚>15 mm的病灶95%為惡性，而≤4 mm的92%為良性，介于這之間的良性和惡性各占一半。在本文的研究中，周圍型肺癌均為厚壁空洞，而球形肺結(jié)核18例出現(xiàn)空洞，其中3例為薄壁空洞。肺結(jié)核的空洞邊緣一般比較光滑，而周圍型肺癌的空洞內(nèi)緣凹凸不平[10]。癌性空洞和結(jié)核空洞均可出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，兩組比較無差異?？张葜覆≡顑?nèi)的點狀透亮影，可位于中央或者邊緣，腫瘤結(jié)節(jié)多見，多是尚未被腫瘤組織破壞的肺泡、支氣管[11]。良性結(jié)節(jié)是否出現(xiàn)空泡征還存在分歧。在本文的研究中，周圍型肺癌出現(xiàn)空泡的比例顯著高于球形肺結(jié)核。球形肺結(jié)核出現(xiàn)空泡多是病灶內(nèi)部壞死液化剛開始引流導(dǎo)致，隨著進(jìn)一步的發(fā)展，腔隙進(jìn)一步擴(kuò)大。鈣化多出現(xiàn)在良性病變，但惡性病變也會出現(xiàn)鈣化，隨著薄層CT技術(shù)的發(fā)展，鈣化的檢出率逐漸升高。肺癌的鈣化主要表現(xiàn)為斑片狀（邊界不清）、云絮狀（密度不均勻、輪廓不規(guī)則）或者呈點狀和結(jié)節(jié)狀鈣化，多分布在周邊。球形肺結(jié)核的鈣化多呈現(xiàn)為層狀、斑塊狀、蛋殼狀，多分布在中心。在本研究中球形肺結(jié)核的鈣化發(fā)生率顯著高于周圍型肺癌。

支氣管征是病灶鄰近結(jié)構(gòu)的改變，周圍型肺癌和球形肺結(jié)核均可出現(xiàn)，而肺癌組織出現(xiàn)支氣管征與不同的病理改變有關(guān)。出現(xiàn)支氣管斷裂及錐形狹窄，一般提示為惡性腫瘤，是腫瘤膨脹性及伏壁式生長導(dǎo)致[12]。球形肺結(jié)核出現(xiàn)支氣管征發(fā)生率較低。在本文的研究中，周圍型肺癌的發(fā)生率顯著高于球形肺結(jié)核；典型的胸膜凹陷征表現(xiàn)為在中心處呈大喇叭口狀，逐漸向下或向上偏離，于腫瘤內(nèi)瘢痕攣縮，牽扯周圍的組織，傳遞到臟層胸膜。球形肺結(jié)核出現(xiàn)胸膜凹陷征與炎性刺激導(dǎo)致纖維組織增生有關(guān)，多伴有胸膜增厚、粘連。衛(wèi)星灶是診斷肺結(jié)核的重要影像學(xué)表現(xiàn)之一，周圍型肺癌一般不會出現(xiàn)衛(wèi)星灶。本研究中周圍型肺癌沒有1例出現(xiàn)衛(wèi)星灶，而球形肺結(jié)核20例出現(xiàn)衛(wèi)星灶，兩組比較差異明顯。

在影像改變與病因的相關(guān)性分析中，將病因作為應(yīng)變量，各影像特征表現(xiàn)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，最后有深分葉、毛刺、鈣化、空洞納入回歸方程。而深分葉和毛刺OR值95%CI > 1， 說明出現(xiàn)深分葉和毛刺更傾向于肺癌診斷，而出現(xiàn)鈣化和空洞更傾向于肺結(jié)核。

綜上所述，臨床上對周圍型肺癌和球形肺結(jié)核的鑒別診斷具有重要的意義，而兩者在CT影像上雖然有相似之處，但也有各自的特征，當(dāng)出現(xiàn)毛刺和深分葉時，應(yīng)考慮肺癌的可能性大，出現(xiàn)鈣化和空洞的時候考慮肺結(jié)核的可能性大。

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（收稿日期：2013-02-18）