心肺復(fù)蘇的應(yīng)用進展

[摘要] 本文旨在對心肺復(fù)蘇的發(fā)展史、生命支持及心肺復(fù)蘇的方法與應(yīng)用的藥物進行綜述如下，旨在提高對心肺復(fù)蘇的進一步了解。

[關(guān)鍵詞] 心肺復(fù)蘇術(shù)；生命支持；人工呼吸；胸外按壓；電除顫

[中圖分類號] R541.78 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）11-0025-02

心肺復(fù)蘇是對各種原因引起心搏、呼吸驟停的患者必須緊急施行的必不可少的搶救措施[1]。提高心肺復(fù)蘇的成功率，降低死亡率，是急診科醫(yī)務(wù)人員面臨的重要問題之一。心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）指當(dāng)任何原因引起呼吸終止及心跳驟停時，使用人工呼吸及心臟按壓在體外所實施的基本急救操作和措施[2]。心肺復(fù)蘇是一個連貫系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進行[3]。隨著急診醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的CPR處理方法不斷更新，對心肺復(fù)蘇的不斷探索，將對心肺復(fù)蘇的革新產(chǎn)生重大影響。心肺復(fù)蘇在2010年已由ABC程序調(diào)整為CAB程序，即搶救順序變?yōu)樾赝獍磯骸㈤_放氣道、人工呼吸。

1 胸外心臟按壓

具體方法是以左手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界處，右手掌重疊于左手背上，肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按，使胸骨下陷3～4 cm[4]。

2000年的心肺復(fù)蘇指南中將胸外按壓比例（C/V）調(diào)整為15∶2，隨著研究的深入，2005年的心肺復(fù)蘇指南中將此比例調(diào)整為30∶2，并明確了胸外心臟按壓的頻率為100次/min的頻率。

2010年《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 建議先進行胸外按壓，會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復(fù)蘇，可以提高存活率。 胸外按壓速率：每分鐘至少100次，胸外按壓幅度成人胸骨按下至少 5 cm。按壓速率至少為每分鐘100次；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒大約為 4 cm，兒童大約為 5 cm）；保證每次按壓后胸廓回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過度通氣[5]。按壓過程要保證連續(xù)性，做到連續(xù)胸按壓25 min無更換。盡可能避免頻繁更換搶救人員，從而導(dǎo)致降低復(fù)蘇成功率?！?005心肺復(fù)蘇指南》中要求胸外按壓約100次/min，而在《2010心肺復(fù)蘇指南》中，AHA要求按壓>100次/min，在心肺復(fù)蘇過程中通過提高胸外按壓次數(shù)對于維持機體有效灌注量、恢復(fù)自主循環(huán)和存活后神經(jīng)系統(tǒng)功能的預(yù)后至關(guān)重要。

胸外按壓過程中急救人員由于體力消耗及體能的下降，使按壓頻率和深度逐漸下降。因此可應(yīng)用機械裝置輔助胸外按壓[6，7]。

2 開放氣道

普通急救者（Jay Rescuer）均使用仰頭提頦法（Head tilt-Chin lift）開放氣道，而專業(yè)急救者（Health Care Provider）對于懷疑有頸椎損傷的患者在使用推舉下頜法無效時亦應(yīng)改用仰頭提頦法[8]。

3 人工呼吸

院前急救時，第一目擊者一旦確定患者意識喪失，若無呼吸，立即進行2次人工呼吸。人工呼吸可采用口對面罩吹氣或普及使用口咽吹氣管或簡易呼吸器加壓、加氧等[9]。除了口對口人工呼吸外，面罩-氣囊通氣、氣管插管在院前急救中對心搏呼吸驟停患者也是重要的方法，尤其氣管插管給氧的方法優(yōu)越于面罩氣囊給氧方法。氣管插管可保證通氣和吸入高濃度氧，便于吸痰和搬運轉(zhuǎn)送，在靜脈無法給藥時還可作為一種給藥途徑，可準(zhǔn)確控制潮氣量，并保證胃內(nèi)容物、血液及口腔粘液不誤吸入肺部[10]。

4 電除顫

電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使心臟的心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，終止導(dǎo)致心律失常的異常折返環(huán)或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律[11]。電除顫是消除室顫的最有效的方法之，每延遲1 min除顫，除顫成功率下降7%～10%。2005年心肺復(fù)蘇指南指出：電除顫成功與否與發(fā)病的最初數(shù)分鐘密切相關(guān)。2010年美國心肺復(fù)蘇指南指出，第二次或后續(xù)電擊可以考慮增加劑量，但最大劑量不超過360 J。朱向陽[12]等推薦電除顫的時機以發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌? min內(nèi)立即除顫療效最佳。

5 心肺復(fù)蘇急救藥物的應(yīng)用

單純的除顫（AE）、胸外按壓、口對口人工呼吸只能維持重要臟器暫時的血供，因此，應(yīng)用藥物治療是維持自主呼吸及血流動力學(xué)異常的重要因素之一。在心肺復(fù)蘇的治療中，依靠藥物復(fù)蘇是不可或缺的組成部分[13]。

5.1腎上腺素

腎上腺素是用于CPR的首選藥物，目前多采用美國心臟病學(xué)會推薦的成人標(biāo)準(zhǔn)劑量為5 min內(nèi)靜脈推注1 mg，稱為標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素（SDEP）[14]，不推薦常規(guī)靜脈應(yīng)用大劑量腎上腺素。是否需要初始應(yīng)用大劑量腎上腺素治療尚無定論。腎上腺素多應(yīng)用于對最初電擊治療無效的心室顫動及無脈性室速、心臟停搏或無脈性電生理活動等。且研究也證實，心肺復(fù)蘇時無論復(fù)蘇開始的時間早晚，均應(yīng)盡早使用腎上腺素來增加灌注壓，以最大限度地增加心、腦血供，從而提高復(fù)蘇成功率。

5.2血管加壓素

又名抗利尿激素，是一種有效的血管收縮劑，可使血管阻力增加而升高血壓，同時能減少心輸出量和左室耗氧、減慢心率、降低心肌收縮力。 研究表明，與腎上腺素相比，血管加壓素能夠更好地增加重要器官的血液灌流，增加腦組織的供氧，改善復(fù)蘇成功率和復(fù)蘇后的神經(jīng)功能[15]。

5.3利多卡因

在心肺復(fù)蘇期間，靜脈應(yīng)用利多卡因有利于保持心臟電的穩(wěn)定性。主要用于持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的室顫或室性心動過速，對急性心肌梗死（AMI）患者可能更為有效。靜脈滴注速度最初應(yīng)為（1～4） mg/min，若再次出現(xiàn)心律失常應(yīng)小劑量沖擊性給藥（靜注0.5 mg/kg），并加快靜滴速度（最快為4 mg/min）[16]。

5.4阿托品

阿托品可有效解除迷走神經(jīng)張力增高，逆轉(zhuǎn)膽堿能受體介導(dǎo)的心率減慢、降低血管阻力和血壓下降，可用于心臟停搏和無脈性電活動，推薦劑量為1 mg/次，靜脈注射，可每3～5 min重復(fù)1次[17]。

5.5胺碘酮

屬Ⅲ類抗心律失常藥物。胺碘酮能夠有效的治療無脈搏室速及室顫。當(dāng)心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇后應(yīng)用腎上腺素后室顫或室速仍然存在，應(yīng)首選胺碘酮。

新指南更加突出了胺碘酮作為治療各種心律失常的主流地位[18]。胺碘酮用法：心臟驟?；颊叱跏紕┝繛?00 mg溶入20～30 mL生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)快速注射，3～5 min后再注射150 mg，維持劑量為1 mg/min持續(xù)靜脈滴注6 h [19，20]。

5.6聯(lián)合用藥

例如，納洛酮與腎上腺素有協(xié)同作用，促進自主循環(huán)的恢復(fù)；納洛酮可阻斷阿片肽對呼吸中樞抑制，促進自主呼吸恢復(fù)；納洛酮可解除對呼吸循環(huán)的抑制作用，有利于提高CPR成活率[21]。且研究發(fā)現(xiàn)，長時間缺血情況下，血管加壓素和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用的治療效果是單用兩者之一的3倍[22-25]。

綜上，心肺復(fù)蘇是最為重要的、基本的、搶救生命的理論和技術(shù)，正確選擇和靈活應(yīng)用心肺復(fù)蘇對心跳呼吸驟?；颊咝姆文X復(fù)蘇成功具有重要的作用。

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（收稿日期：2013-02-27）