益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方治療不穩(wěn)定型心絞痛32例臨床觀察

[摘要] 目的 觀察益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方治療UA患者的臨床療效及預(yù)后。 方法 將納入的64例UA患者按標(biāo)準(zhǔn)對照1︰1比例，按治療方法不同分為治療組、對照組各32例。兩組均以阿司匹林、單硝酸異山梨酯、美托洛爾為治療藥，治療組加服益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方湯藥，按療程服用。 結(jié)果 臨床主癥與兼癥積分治療組明顯優(yōu)于對照組（P﹤0.01），心電圖改善對照組65.62%，治療組87.50%，治療組明顯優(yōu)于對照組（P﹤0.05）；治療組血清CRP值下降水平優(yōu)于對照組（P﹤0.01）；治療組心臟事件發(fā)生率下降水平優(yōu)于對照組（P﹤0.01）。 結(jié)論 益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方治療UA患者臨床療效顯著，預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方；不穩(wěn)定型心絞痛；痰瘀同治；調(diào)補(bǔ)肝腎固本強(qiáng)心

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0114-03

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種心絞痛臨床綜合征，屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)為“陽微陰弦”，本虛標(biāo)實，本虛為陰陽失調(diào)、氣血虧虛，標(biāo)實為氣滯血瘀、寒濕內(nèi)盛、濕熱內(nèi)生、痰瘀互阻等，臨床癥狀極為復(fù)雜，虛實兼有。過去往往以氣虛血瘀癥多見，近年來，隨著人們工作、生活、飲食、心理等因素變化，UA的中醫(yī)癥候譜也發(fā)生了重大變化，傳統(tǒng)的氣虛血瘀證型逐漸減少，痰濁瘀血閉阻證型卻大量增加。單純的西藥治療很難從多靶點阻斷UA的進(jìn)展，且治療上又有諸多的弊端，但中醫(yī)藥具有多靶點、多環(huán)節(jié)的干預(yù)治療優(yōu)勢，且毒副作用少。我們運用益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方治療UA痰瘀互結(jié)證型患者，隨機(jī)對照臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

64例UA患者均為2010年3～9月在我院門診或住院病例。按治療方法不同分為治療組、對照組各32例。治療組男21例，女11例；年齡50～72歲，平均（59.61±4.85）歲；病程1～10年，平均（6.55±3.87）年；低危組20例，中危組12例。對照組男20例，女12例；年齡49～73歲，平均（59.87±5.50）歲；病程1～10年，平均（6.37±4.16）年；低危組19例，中危組13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證辨病標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會心血管分會、中華心血管病雜志編輯委員會制定的相關(guān)內(nèi)容[1]。中醫(yī)辨證辨病參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中有關(guān)內(nèi)容制定。胸痹心痛痰瘀互結(jié)證型者，辨證辨病兼具以下心血瘀阻、痰濁閉阻診斷要點：①心血瘀阻：a.主癥：心胸刺痛，痛有定處，入夜為甚，或痛引肩背伴胸悶，日久不愈。b.兼癥：心悸氣短，怔仲不寧，面晦唇青。c.舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)紫脹，脈弦澀或結(jié)代。②痰濁閉阻：a.主癥：胸悶重微痛，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖。b.兼癥：倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎。c.舌脈：舌體胖大邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。③診斷依據(jù)：a.主癥兩項以上加兼癥一項以上。b.舌脈象。c.兼有上述心血瘀阻、痰濁閉阻表現(xiàn)者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷和辨證辨病標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

觀察對象年齡：男﹤38歲，女﹤43歲，心肺功能不全者，Ⅲ級高血壓者，重度心律失常者，重度心絞痛及其他心臟疾患者，不具備痰瘀互結(jié)復(fù)合證者。受試者順從性極差者，或發(fā)生特殊變化不能繼續(xù)接受試驗者，試驗未堅持1/2療程者。

1.5治療方法

對照組按UA基礎(chǔ)治療用藥。阿司匹林腸溶片（廠家：北京拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg×30# ，國藥準(zhǔn)字：J20080078，100 mg，日1次，口服）；單硝酸異山梨酯片（廠家：山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：20 mg×48#，國藥準(zhǔn)字：H20066014 ，40 mg，日1次，口服）；酒石酸美托洛爾片（廠家：江蘇無錫阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：25 mg×20#，國藥準(zhǔn)字：H32025391，12.5～50 mg，日2次，口服）。治療組在對照組基礎(chǔ)上加服益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方中藥湯藥，組成：黃芪30 g，茯苓12 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，白芍12 g，石菖蒲8 g，水蛭6 g，桂枝10 g，山萸肉12 g， 香附10 g，炙甘草6 g，濃煎至200 mL，分裝100 mL/袋，每次100 mL，日2次，口服。以2周為1個療程，連續(xù)服藥1個療程。

1.6觀察指標(biāo)

①三大常規(guī)、肝腎功能、離子、心肌酶學(xué)檢查；②臨床癥狀和體征積分情況；③心電圖改良狀況；④C-反應(yīng)蛋白檢測情況等。

1.7療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床癥狀療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[2]，癥狀計量評分法：癥狀明顯，常見，影響生活和工作者，計4分；癥狀明顯，持續(xù)存在，不影響生活和工作者，計3分；癥狀時輕時重，間斷出現(xiàn)者，計2分；癥狀輕，偶爾出現(xiàn)者，計1分；無癥狀，計0分。癥狀療效評定：痊愈：主癥與兼癥基本消失，癥狀積分為0或積分之差>70%。顯效：主癥與兼癥明顯改善，癥狀積分之差在50%～70%范圍。無效：主癥與兼癥無改變，癥狀積分之差<50%。

1.7.2 心電圖改善評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[2]，痊愈：心電圖改善為基本正常者。顯效：ST段降低回升0.05 mV以上者，T 波變淺或T波變直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效：心電圖無變化。

1.7.3 C-反應(yīng)蛋白的檢測 在治療前后分別采血1次，觀察其變化情況。

1.7.4 心臟事件發(fā)生率 按基礎(chǔ)方加減治療3個月，觀察患者心臟事件的發(fā)生情況。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 12.0軟件包，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后主癥與兼癥總積分情況分析

治療前，兩組主癥與兼癥總積分沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療2周后，兩組主癥與兼癥總積分有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。但治療組相對于對照組改善更為明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

表1 兩組治療前后主癥與兼癥總積分情況分析（x±s，n=32）

注：* 治療前組間比較，成組t檢驗，t=1.239，P > 0.05。**治療組治療前后比較，配對t檢驗，t=39.749，P < 0.01。ΔΔ對照組治療前后比較，配對t檢驗，t=22.936，P < 0.01。Δ 治療后組間比較，成組t檢驗，t = 4.345，P < 0.01

2.2 兩組心電圖改善狀況分析

見表2。

表2 兩組心電圖改善狀況分析

注：經(jīng)Ridit分析，治療組與對照組比較心電圖改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）

2.3 C-反應(yīng)蛋白檢測分析

治療前兩組CRP水平升高無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療2周后，兩組CRP水平下降有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。但治療組相對于對照組CRP水平降低更明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），見表3。

表3 血清C-反應(yīng)蛋白檢測分析（x±s，mg/L）

注：*治療前組間比較，成組t檢驗，t = 0.101，P > 0.05。**治療組治療前后比較，配對t檢驗，t = 16.595，P < 0.01。ΔΔ對照組治療前后比較，配對t檢驗，t=8.856，P < 0.01。Δ治療后組間比較，成組t檢驗，t=14.871，P < 0.01

2.4 兩組3個月心臟事件發(fā)生情況分析

見表4。

表4 兩組3個月心臟事件發(fā)生情況分析

注：經(jīng)χ2檢驗，治療組相對于對照組心臟事件發(fā)生下降明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）

2.5 安全性評定

治療前后查三大常規(guī)、離子、血脂、血糖及肝腎功能等比較，均未見明顯毒副作用。

3討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UA屬于胸痹范疇，其病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，過去往往以氣虛血瘀證多見，近年來，臨床痰瘀互阻型逐漸大量增加[3]，胸痹又好發(fā)于中老年人，此時腎氣漸衰，腎陽虛衰鼓動五臟陽氣不足，致心氣不足或心陽不振，血脈失養(yǎng)，發(fā)為胸痹；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，陰虧火旺灼津為痰，痰熱犯心，心失所養(yǎng)，遂發(fā)心痛[4]，所以補(bǔ)腎固本不容忽視。據(jù)此，我們擬益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方，方中黃芪為君藥，宋《仁齋直指方》提出：“痰飲瘀血調(diào)氣為先”，黃芪補(bǔ)益元氣，具有鼓動血行之功，氣為血之帥，氣行則血行[4]。當(dāng)歸、白芍、川芎、瓜蔞、薤白、茯苓、石菖蒲、水蛭為臣藥，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，和營通脈；川芎為“血中氣藥”，活血化瘀，調(diào)暢氣機(jī)；瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；茯苓健脾豁痰；石菖蒲化痰開竅利脈；水蛭疏經(jīng)剔絡(luò)，追拔沉混氣血之邪。香附、桂枝、山萸肉為佐藥，清·吳鞠通提出：“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)”，香附為“氣中血藥”，疏肝理氣，活血化痰止痛；桂枝既可通陽散寒，降逆平?jīng)_，又可溫補(bǔ)腎中之陽，微微生長少火以生腎氣；山萸肉調(diào)補(bǔ)肝腎，補(bǔ)腎中之陰。炙甘草為使藥，既可補(bǔ)心脾復(fù)脈，又可調(diào)和諸藥。縱觀全方，諸藥合用，益氣補(bǔ)腎化痰祛瘀，協(xié)同增效，相得益彰，共奏益氣活血化痰祛瘀，調(diào)補(bǔ)肝腎強(qiáng)心之功。

對于UA的治療遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，活血化痰祛瘀治標(biāo)，益氣調(diào)肝補(bǔ)腎固本。臨床和實驗研究證明，活血化瘀和化痰軟堅之法兩者結(jié)合，既可使斑塊消退，又可軟化血管[3]。因此，痰瘀同治，虛實兼顧，能有效地調(diào)節(jié)血脂，改善血液流變學(xué)參數(shù)，降低血清CRP值，減輕血管內(nèi)皮炎癥，防止動脈粥樣斑塊形成，或增厚斑塊纖維帽厚度，增加其穩(wěn)定性。同時又可以軟堅散結(jié)，使斑塊逐漸消退，保護(hù)血管內(nèi)皮功能[4]，從而緩解心絞痛的發(fā)生。

總之，益氣補(bǔ)腎痰瘀活化方治療UA有較好的療效，其療效是全面考慮了UA氣虛痰瘀互結(jié)證型的病因病機(jī)，注重了痰瘀活化，虛實兼施的治療原則，符合任應(yīng)秋教授“益氣扶陽，養(yǎng)血和營，宣痹滌痰，通竅寧神”十六字訣冠心病的治療大法[4]。遣方嚴(yán)謹(jǐn)，方藥合理，療效顯著，預(yù)后良好，無毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J]. 中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-412.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京：南京大學(xué)出版社，1994：45-46.

[3] 鹿小燕，曹洪欣. 冠心病從“痰瘀相關(guān)”論治探討[J]. 中醫(yī)雜志，2010，51（2）：101-103.

[4] 趙步長，伍海勤. 中醫(yī)腦心同治論[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：15-129.

（收稿日期：2012-08-27）