腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)在子宮肌瘤治療中的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 分析腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)在子宮肌瘤治療中的臨床效果，并為子宮肌瘤的最優(yōu)化治療提供理論性指導(dǎo)。方法 選取我院于2009年12月～2012年5月收治的120例子宮肌瘤患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為A組、B組和C組，每組各40例。其中A組采取開(kāi)腹手術(shù)治療，B組采取陰式手術(shù)治療，C組采取腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)進(jìn)行治療。 結(jié)果 C組手術(shù)時(shí)間、失血量、HGB手術(shù)前后差值、復(fù)發(fā)率、術(shù)后病率明顯低于A組和B組（P < 0.05）。 結(jié)論 陰式手術(shù)的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹式手術(shù)，而腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)兼有腹腔鏡和陰式手術(shù)的雙重優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；陰式手術(shù)；子宮肌瘤；預(yù)后情況

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）20-0153-03

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，是婦科病房中常見(jiàn)的疾病之一[1]。該病好發(fā)于育齡期女性，而處于此階段的女性患者不僅有保育和保留子宮的需求，且要求手術(shù)治療盡可能保持切口外觀整齊、美觀，所以這對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技能提出了更高的要求[2]。目前，子宮肌瘤的保守治療效果往往不佳，在臨床中主要采取手術(shù)治療。手術(shù)方式共有3種，分別為腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)、單純陰式子宮肌瘤剔除術(shù)和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。這3類手術(shù)對(duì)于子宮肌瘤的治療均可收到不錯(cuò)的臨床效果。筆者收集了120例患者的臨床資料，本次旨在探究3種手術(shù)方式之間的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2009年12月～2012年5月收治的120例子宮肌瘤患者，年齡30～54歲，平均 （36.9±1.6）歲，病程3～9個(gè)月，平均 （4.8±1.2）個(gè)月。所有患者均經(jīng)常規(guī)陰道B超檢查，確診為子宮肌瘤，其診斷符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材中關(guān)于子宮肌瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；②術(shù)前尚未接受激素治療；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④子宮肌瘤大小≤10 cm；⑤排除生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。對(duì)本次研究有所了解并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者的要求及結(jié)合其病情選擇不同的手術(shù)方式，其中A組采取開(kāi)腹手術(shù)治療（40例），B組采取陰式手術(shù)治療（40例），C組采取腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)（40例）。三組患者在年齡、子宮肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤大小、肌瘤位置和臨床癥狀方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

所有患者均采取氣管插管全身麻醉，腹腔鏡手術(shù)采用從日本進(jìn)口的腹腔鏡及配套手術(shù)設(shè)備，而陰式手術(shù)則通過(guò)常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 C組治療方法 C組患者采取腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療，按照操作的先后順利一共劃分為3部分，分別為：①腹腔鏡手術(shù)：首先在肚臍下部建立1 cm左右的孔道，向其中沖入CO2氣體建立氣腹；在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)側(cè)部位各開(kāi)一孔，大小為0.5 cm左右，便于醫(yī)療設(shè)備置入操作。通過(guò)腹腔鏡對(duì)子宮進(jìn)行全方位的探查，若發(fā)現(xiàn)肌瘤，在肌瘤的假包膜層注射20 U縮宮素，再用單極電鉤在瘤體表面做順時(shí)針旋轉(zhuǎn)以劃開(kāi)假包膜層。待見(jiàn)到肌瘤主體時(shí)，通過(guò)分離鉗分離瘤體，之后轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。②陰式手術(shù)：若為子宮前壁肌瘤，則沿陰道前穹窿黏膜做切口，暴露膀胱子宮腹膜反折，并切開(kāi)腹膜；若為子宮后壁肌瘤，則沿陰道后穹窿黏膜做切口，暴露子宮直腸反折腹膜，并切開(kāi)腹膜。待見(jiàn)到肌瘤，通過(guò)巾鉗深入陰道鉗出子宮肌瘤，并將子宮拉至陰道口處，用3-0號(hào)線縫合子宮切口，同時(shí)仔細(xì)修補(bǔ)切開(kāi)的陰道黏膜和腹膜部位。之后，轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)。③腹腔鏡檢查：再向腹腔中沖入一定量的CO2，建立氣腹，以提高腹腔內(nèi)部的視野。醫(yī)生通過(guò)放大儀器設(shè)備探查腹腔內(nèi)創(chuàng)面，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，對(duì)尚未止血或止血不徹底的部位，通過(guò)電凝法進(jìn)行止血。護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)棉球及紗布，待準(zhǔn)備無(wú)誤后，拔出腹腔鏡和穿刺套管，對(duì)3個(gè)穿刺部位進(jìn)行縫合。待手術(shù)結(jié)束后，用沾染碘伏的無(wú)菌紗布填塞陰道，并放置導(dǎo)尿管。

1.2.2 B組治療方法 該組采用陰式手術(shù)切除術(shù)，操作方法與C組中的陰式手術(shù)操作一致。

1.2.3 A組治療方法 選擇下腹正中直切口， 暴露子宮后行子宮肌瘤切除術(shù)。子宮肌瘤殘腔創(chuàng)面用1號(hào)可吸收縫合線，圓針“8”字縫合殘腔止血， 清理盆腔后縫合腹壁切口。

1.3觀察項(xiàng)目

①記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肌瘤數(shù)目、血紅蛋白（HGB）手術(shù)前后差值、住院時(shí)間；②記錄三組患者術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率：術(shù)后6個(gè)月，患者經(jīng)陰道B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)肌瘤者為肌瘤復(fù)發(fā)；③記錄三組患者術(shù)后病率：術(shù)后24 h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)2次體溫升高（體溫38℃以上），但血象檢查未發(fā)現(xiàn)感染跡象，且每次體溫增高間隔時(shí)間大于4 h。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次所收集的數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)一處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；單因素多組計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中相應(yīng)指標(biāo)情況比較

C組的手術(shù)時(shí)間（59.8±14.3）min，明顯短于A組（110.7±25.6） min 和B組（89.4±15.3） min，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 3.652、 2.086，P < 0.05）；C組失血量（98.7±28.6） mL， 低于A組（201.1±50.5） mL和B組（105.4±27.7） mL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 4.112、3.303，P < 0.05）；三組之間的肌瘤個(gè)數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F = 1.429，P > 0.05），見(jiàn)表2 。

表2 三組患者術(shù)中相應(yīng)指標(biāo)情況比較（x±s，n=40）

2.2 三組患者術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)情況比較

C組患者HGB手術(shù)前后差值（13.4±4.1）低于A組（19.3±5.8）（g/L）和B組（15.1±5.1）（g/L），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 5.762 、4.765，P < 0.05）；C組復(fù)發(fā)率（0）低于A組（7.5%）和B組（2.5%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.271、4.588，P < 0.05）；C組術(shù)后病率（7.5%）低于A組（17.5%）和B組（12.5%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.987、5.251，P < 0.05 ）；三組住院時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05），見(jiàn)表3 。

表3 三組患者術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)情況比較（n=40）

3討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)治療手段采取開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，但該術(shù)式具有創(chuàng)面明顯、術(shù)后疼痛感劇烈及愈合時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[3]，逐漸淡出醫(yī)務(wù)人員和患者的視線。隨著人們生活水平的提升，患者擁有保留子宮和再生育能力的迫切需要日趨明顯，所以醫(yī)務(wù)人員一直在尋找新的治療手段。近年來(lái)腹腔鏡在手術(shù)中的普及率在提高，且醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)技能也在不斷完善，通過(guò)腹腔鏡剔除子宮肌瘤逐漸成為可能[4]。另外，目前在治療子宮肌瘤的臨床手術(shù)主要涉及三種類型，分別為腹式手術(shù)、陰式手術(shù)及腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)在剔除子宮肌瘤方面能夠取得較為滿意的臨床效果。

在本研究中，A組患者采用傳統(tǒng)腹式手術(shù)，由于開(kāi)腹會(huì)將內(nèi)部臟器暴露于外界，不僅會(huì)影響腸道功能，使術(shù)后腸粘連的發(fā)生率大大增加[5]，還會(huì)導(dǎo)致外界病原菌進(jìn)入體內(nèi)的幾率增加，引發(fā)術(shù)后感染。再伴隨著現(xiàn)在年輕患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的要求逐漸增高，開(kāi)腹手術(shù)會(huì)在患者的腹部留下瘢痕，影響其審美需求。另外，該術(shù)式會(huì)出現(xiàn)一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括切口脂肪液化、尿潴留并由于切口部位疼痛影響其早期活動(dòng)[6]。而B(niǎo)組患者采用陰式手術(shù)治療，該術(shù)式相較于腹腔鏡手術(shù)而言，將子宮拉至陰道內(nèi)，能夠更加直觀地觀察子宮肌瘤，且觸感相較于腹腔鏡操作來(lái)得更好，能夠發(fā)現(xiàn)深部肌瘤，并穩(wěn)固地縫合子宮切口[7]。此外，該術(shù)式能夠避免腹部切口的出現(xiàn)，同樣可達(dá)到美觀的效果，同時(shí)還可降低對(duì)盆腔組織的損傷。術(shù)后能早期取半臥位并及早下床活動(dòng)，由于對(duì)胃腸道的影響小，患者術(shù)后恢復(fù)肛門(mén)排氣的時(shí)間也較早。另外，術(shù)后早期下床活動(dòng)既減輕了下肢深靜脈栓和泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)度，又可降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。在本研究中，B組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、術(shù)后病率及HGB手術(shù)前后差值均優(yōu)于A組，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。但陰式手術(shù)治療具有非常嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，另外，陰式手術(shù)無(wú)法全面探查盆腔內(nèi)部情況，在術(shù)中處理附件較為困難，所以臨床治療中存在一定的局限性。

鑒于上述兩種手術(shù)方式存在一定程度的局限性，所以如何采取一種新型、科學(xué)、有效的治療手段引起了醫(yī)務(wù)人員的極大關(guān)注。故此，有關(guān)學(xué)者提出腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)剔除子宮肌瘤的治療方案。在本次研究中，C組患者開(kāi)展此種術(shù)式，結(jié)果表明，C組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、復(fù)發(fā)率、術(shù)后病率及手術(shù)前后HGB差值相較于A組和B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可做如下分析：①陰式手術(shù)能夠觸摸宮體，質(zhì)感較好，可以發(fā)現(xiàn)較小的肌間壁腫瘤，利于清掃瘤體，降低復(fù)發(fā)率[8]；②通過(guò)陰道可以直觀地進(jìn)行宮體切口部位的縫合，能夠避免因腹腔鏡操作縫合不徹底導(dǎo)致死腔的出現(xiàn)，進(jìn)而降低術(shù)后病率及發(fā)熱[9，10]。③通過(guò)腹腔鏡設(shè)備能夠到達(dá)腹腔臟器，進(jìn)而避免對(duì)膀胱、子宮等部位的誤傷，減少術(shù)中出血量[10]。④術(shù)畢通過(guò)腹腔鏡能夠仔細(xì)沖洗創(chuàng)面，清除積血，降低術(shù)后感染發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)治療擁有腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)共同優(yōu)點(diǎn)，且能規(guī)避腹腔鏡和陰式手術(shù)的缺點(diǎn)，而收到的臨床療效更佳，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2013-04-28）