老年股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑的研究

[摘要] 目的 評價老年股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑的制定和應(yīng)用效果。 方法 96例單側(cè)股骨頸骨折老年患者隨機分為觀察組和對照組各48例，觀察組采用臨床護(hù)理路徑，對照組采用常規(guī)護(hù)理，對比兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、生活質(zhì)量、健康教育效果和滿意度。 結(jié)果 觀察組出院當(dāng)天、術(shù)后1個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組（P均< 0.05）。出院時兩組SCL-90量表各因子評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.05）。觀察組健康教育評分和護(hù)理滿意度均顯著高于對照組（P均<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 實施臨床護(hù)理路徑能保證老年股骨頸骨折患者在人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果、生活質(zhì)量、健康教育效果及護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折；人工髖關(guān)節(jié)置換；臨床護(hù)理路徑；髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0109-03

老年人由于行動不便和反應(yīng)遲鈍，易發(fā)生跌倒等意外傷害，導(dǎo)致肢體骨折，其中股骨頸骨折的發(fā)生率較高。由于骨質(zhì)疏松等因素影響，老年患者骨折類型往往更嚴(yán)重，粉碎程度更高，保守治療無法獲得良好的骨骼重建和功能恢復(fù)，而外固定或內(nèi)固定治療的難度大，失敗率較高，因而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年股骨頸骨折患者一種有效的治療方式[1]。但手術(shù)范圍較大，老年患者手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥風(fēng)險較高，圍手術(shù)期的臨床護(hù)理需要有針對性和科學(xué)性。臨床護(hù)理路徑是一種有計劃的護(hù)理方式，我科采用臨床護(hù)理路徑對老年股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年11月我院收治的96例單側(cè)股骨頸骨折老年患者，男37例，女59例，年齡60～85歲，平均（67.36±4.93）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為單側(cè)股骨頸骨折并經(jīng)影像學(xué)檢查證實；擇期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；傷前肢體運動正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾?。粣盒阅[瘤；凝血功能異常。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例，兩組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、麻醉方式、手術(shù)方式及材料等基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法

對照組患者圍手術(shù)期護(hù)理采用常規(guī)方式。觀察組則采用統(tǒng)一制定的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù)。兩組護(hù)理內(nèi)容一致，均包括圍手術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)等。

1.3臨床護(hù)理路徑

1.3.1 入院當(dāng)天 患者基礎(chǔ)資料錄入，介紹責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境及規(guī)定，完成床邊基礎(chǔ)護(hù)理，遵醫(yī)囑完成檢驗樣本采集及用藥，協(xié)助患者完成檢查；評估患者病情狀態(tài)及心理狀態(tài)，進(jìn)行心理護(hù)理；指導(dǎo)床上排便、排尿。

1.3.2 入院第2～3天 基礎(chǔ)護(hù)理；了解患者睡眠情況，對睡眠障礙者分析原因后給予指導(dǎo)或遵醫(yī)囑給藥，并指導(dǎo)調(diào)節(jié)晝夜作息規(guī)律，保證充足睡眠；協(xié)助患者及家屬更換體位，保持床單、被褥清潔、干燥、平整，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及正確的咳嗽排痰方法；皮膚、會陰護(hù)理（操作過程注意保護(hù)患者隱私）；飲食指導(dǎo)，每日飲水量不少于2500 mL；每日查房不少于5次，觀察患者病情及心理狀態(tài)，進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理，介紹治療方法和預(yù)后，疏導(dǎo)患者的不良情緒，鼓勵家屬給予支持。

1.3.3 術(shù)前1 d 告知患者手術(shù)時間及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項，及時進(jìn)行心理護(hù)理調(diào)整心態(tài)，消除患者恐懼，樹立對手術(shù)的信心；進(jìn)行術(shù)前禁飲、禁食的飲食指導(dǎo)和術(shù)后麻醉蘇醒的護(hù)理；做好術(shù)前備皮、腸道排空、藥品、備血及各項檢查結(jié)果準(zhǔn)備；手術(shù)室護(hù)士和麻醉師查房，了解患者情況和解答患者問題；關(guān)注睡眠狀態(tài)，疏導(dǎo)緊張情緒，頭部按摩促進(jìn)患者睡眠。

1.3.4 手術(shù)當(dāng)天 清晨做好術(shù)前準(zhǔn)備和患者心理護(hù)理，送入手術(shù)室；術(shù)后吸氧、生命體征監(jiān)控，及時執(zhí)行醫(yī)囑；指導(dǎo)患者家屬麻醉蘇醒過程的體位、飲食的護(hù)理及注意事項，教會家屬及患者自控鎮(zhèn)痛泵的用法；術(shù)后6 h內(nèi)每2小時查房1次，維護(hù)氧氣管、輸液通道、引流管、導(dǎo)尿管等通暢，了解患者狀態(tài)，對家屬進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵其對患者加強關(guān)注。

1.3.5 術(shù)后1～3 d 基礎(chǔ)護(hù)理；心理護(hù)理；對肢體長期接觸床的部位墊上軟墊，防止壓瘡，囑深呼吸和經(jīng)?？忍?；指導(dǎo)患者進(jìn)行被動鍛煉及健側(cè)肢體主動運動，教會家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉、肌肉按摩和更換體位，預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，健側(cè)肢體運動及雙臂懸吊抬臀，每日3～4次，每次5～10 min；飲食指導(dǎo)：清淡飲食，以高蛋白高纖維低脂肪食物為主，多進(jìn)食新鮮水果，多飲水，保證體質(zhì)恢復(fù)的營養(yǎng)需要，防止便秘；腹氣不通的患者，指導(dǎo)家屬經(jīng)常按摩患者腹部，順時針方向輕按下腹部，促進(jìn)腸道蠕動。

1.3.6 術(shù)后第4天至出院 基礎(chǔ)護(hù)理；心理護(hù)理；飲食指導(dǎo)；加強患者做患側(cè)肢體及髖關(guān)節(jié)運動，指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等小幅度，緩慢的主動運動，循序漸進(jìn)，并逐漸進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲運動，角度必須<90°，每天3～5次，每次約20 min，視患者情況協(xié)助其床上和床邊坐起，醫(yī)生指導(dǎo)下采用助行器站起，并逐漸緩慢移動。

1.3.7 出院當(dāng)天 告知患者出院時間、復(fù)查時間，交代康復(fù)鍛煉時間及計劃、飲食指導(dǎo)，進(jìn)行患者狀態(tài)評估。定期電話隨訪。

1.4評價指標(biāo)

出院當(dāng)天，術(shù)后1個月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表評價療效[2]，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高功能恢復(fù)越好。出院前癥狀自評量表（SCL-90）[3]，包括軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重；健康教育效果和護(hù)理滿意度均經(jīng)問卷評價，滿分100分。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)比較

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～4個月，觀察組出院當(dāng)天Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組，術(shù)后1個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能均明顯恢復(fù)，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組（P均< 0.05），見表1。

表1 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（x±s，分）

2.2 兩組SCL-90量表比較

出院時兩組SCL-90量表軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性各因子評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），觀察組評分顯著低于對照組。見表2。

表2 兩組SCL-90量表各因子比較（x±s，n=48）

2.3 兩組健康教育評分和護(hù)理滿意度比較

出院時觀察組健康教育評分和護(hù)理滿意度均顯著高于對照組（P均< 0.05）。見表3。

表3 兩組健康教育評分和護(hù)理滿意度比較（x±s，分）

2.4兩組并發(fā)癥比較

觀察組4例（8.33%）出現(xiàn)并發(fā)癥，2例切口感染，1例脂肪液化，1例深靜脈血栓形成，經(jīng)處理均痊愈，深靜脈血栓形成為術(shù)后第3天患者下肢腫脹立即行彩色多普勒超聲檢查確診并予溶栓治療，對照組9例（18.75%）出現(xiàn)并發(fā)癥，3例切口感染，2例肺部感染，4例深靜脈血栓形成，經(jīng)處理均痊愈，深靜脈血栓形成為術(shù)后第2～5天患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛行彩色多普勒超聲檢查確診并予溶栓治療。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.284，P < 0.05）。

3討論

臨床路徑在歐美、日本及其他亞洲發(fā)達(dá)國家已在臨床廣泛實施[4]，近年來，我國引入這一較先進(jìn)的護(hù)理模式，逐漸在各科室展開，應(yīng)用效果獲得普遍認(rèn)同，對提高醫(yī)療服務(wù)效率、規(guī)范診療手段、節(jié)省醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費用、提高診療效果和患者滿意度都有積極的作用[5]。臨床護(hù)理路徑是一種護(hù)理工作管理方法，結(jié)合各科室特點，可制定有針對性的護(hù)理路徑，加強臨床護(hù)理的規(guī)范性。老年股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科臨床常見的一種手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥多是臨床護(hù)理的重點。

我科采用臨床護(hù)理路徑根據(jù)老年股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期的特點，將以往有益的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)歸納，制定與住院時間相對應(yīng)的工作內(nèi)容和重點。術(shù)前重點加入了心理護(hù)理、睡眠護(hù)理和健康教育，在術(shù)前階段，患者由于身體創(chuàng)傷、疼痛的制動狀態(tài)，心理狀態(tài)往往較差，對疾病、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后可能致殘等因素過分擔(dān)憂，因而心理護(hù)理是術(shù)前重要的護(hù)理措施之一[6]；健康教育也能讓患者及家屬對手術(shù)更有信心，提高患者對手術(shù)及治療的配合和依從性；睡眠障礙是大多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者都可能存在的問題，睡眠障礙可以是疼痛造成，可以是心理因素造成，也可以是由于晝夜作息顛倒造成，睡眠不足導(dǎo)致患者精神狀態(tài)差，內(nèi)分泌功能紊亂，影響手術(shù)配合還可能增加麻醉風(fēng)險和術(shù)后恢復(fù)[7-8]，因此，根據(jù)以往臨床經(jīng)驗，我科將睡眠護(hù)理重點提出，在術(shù)前進(jìn)行干預(yù)，早期培養(yǎng)患者合理的作息習(xí)慣，并為之創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。

手術(shù)當(dāng)日是心理護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵時機，越臨近手術(shù)對手術(shù)的恐懼感可能會越強烈，尤其是老年患者，可能會引起其對死亡擔(dān)憂和聯(lián)想，導(dǎo)致心理的應(yīng)激，手術(shù)開始后可能進(jìn)一步引起全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂，影響血壓、心率、血糖等生命體征穩(wěn)定，而強烈的應(yīng)激狀態(tài)可能直接導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激性并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)效果[9，10]。因此，根據(jù)以往臨床經(jīng)驗，我科將手術(shù)當(dāng)日術(shù)前的心理護(hù)理擺在重要位置，以平和語氣進(jìn)行心理引導(dǎo)，以手術(shù)可以讓患者盡早恢復(fù)正常生活為主題，轉(zhuǎn)移患者關(guān)注點，建立治療信心，平復(fù)心態(tài)。

術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵則在于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和早期功能鍛煉，尤其關(guān)注肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓的形成，術(shù)后患者需要較長時間肢體制動和臥床，血液黏稠度增加、血液循環(huán)緩慢、肺呼吸運動受限等都是長期臥床常見的不利因素[11]，因此，對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，體位更換，使用軟墊，肌肉按摩和肢體鍛煉是術(shù)后護(hù)理的要點。早期的床上鍛煉有助于預(yù)防并發(fā)癥，更重要的是患肢功能恢復(fù)和防止健側(cè)肢體肌肉廢用性萎縮[12]。髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉必須根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)意見進(jìn)行，督促和鼓勵患者進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)被動、主動的活動，強調(diào)循序漸進(jìn)，避免對患處造成損傷。

臨床護(hù)理路徑對每個階段的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了科學(xué)規(guī)劃，使護(hù)理人員輕松掌握護(hù)理要點，保證了每位患者都能獲得良好的醫(yī)療服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院前和術(shù)后1個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于對照組，說明觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快更好。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率存在顯著差異，表明臨床護(hù)理路徑能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。出院前SCL-90評分比較顯示，觀察組患者身心癥狀均較對照組輕，說明觀察組患者身體恢復(fù)更為良好，心理狀態(tài)改善明顯。觀察組患者的健康教育效果更好，對護(hù)理的滿意度更高。我科結(jié)合臨床經(jīng)驗制定的臨床護(hù)理路徑為老年股骨頸骨折性人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的預(yù)后效果和對護(hù)理的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李玉，吳婷婷，王嬌. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：238-239.

[2] 周華. 高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（2）：53-55.

[3] 沈婉萍，黃越桂，吳小紅. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)124例深靜脈血栓形成預(yù)防及護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2012，18（26）：50-51.

[4] 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成63例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（35）：110-111.

[5] 劉穎. 人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年人髖部骨折護(hù)理體會[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（7）：934.

[6] 張欽彩. 老齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床護(hù)理路徑的制定及應(yīng)用效果[J]. 護(hù)理實踐與研究，2012，9（16）：10-12.

[7] 林麗賢，章映麗，肖瑛. 階段性個體化護(hù)理干預(yù)對人工髖關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉依從性的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（1）：35-38.

[8] 方紅霞，蘇萍. 循證護(hù)理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（7）：1750-1751.

[9] 趙爽，宿國波，周惠穎. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（10）：2508-2509.

[10] 張子群. 護(hù)理干預(yù)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響[J]. 中國實用護(hù)理雜志，2011，27（21）：31-32.

[11] 唐相君，羅娟. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的風(fēng)險因素及護(hù)理干預(yù)[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（5）：788-790.

[12] 葉紅華，劉媛. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2010，26（24）：37-38.

（收稿日期：2013-05-07）