快捷護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用效果

[摘要] 目的 探討快捷護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用效果。 方法 分別采用快捷護(hù)理路徑和常規(guī)護(hù)理對觀察組（71例）和對照組（69例）重癥顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理，采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評估患者病情變化，對比兩組APACHEⅡ、急救時間、住院時間、急救死亡率、住院死亡率和急救費(fèi)用。 結(jié)果 觀察組與對照組入院時APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組治療后病情穩(wěn)定，APACHEⅡ評分顯著低于對照組（P < 0.05），觀察組急救時間和住院時間均顯著少于對照組（P < 0.05）。觀察組和對照組急救死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組住院死亡率顯著低于對照組（P < 0.05），急救費(fèi)用顯著少于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 快捷護(hù)理路徑的應(yīng)用能顯著提高重癥顱腦損傷患者的急救效率，改善患者預(yù)后，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種高效經(jīng)濟(jì)的護(hù)理模式。

[關(guān)鍵詞] 重癥顱腦損傷；護(hù)理路徑；急救護(hù)理

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0106-03

重癥顱腦損傷病情危重，患者預(yù)后兇險，有較高的致殘率和病死率，是急診救治的棘手問題。及時救治或手術(shù)治療不僅可終止急性損害進(jìn)展危及患者生命，降低死亡率，還有利于減少缺血再灌注繼發(fā)性損傷，改善患者預(yù)后[1]。因此，急救時間需要爭分奪秒，是重癥顱腦損傷患者急救的關(guān)鍵，減少由于操作程序復(fù)雜、技能不熟練或多科室協(xié)調(diào)不佳導(dǎo)致的時間延誤是臨床護(hù)理改進(jìn)的重點(diǎn)。快捷護(hù)理路徑是在臨床廣泛應(yīng)用的臨床護(hù)理路徑基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)以更適應(yīng)急診室護(hù)理的一種護(hù)理方式。我院2012年1～6月采用快捷護(hù)理路徑進(jìn)行重癥顱腦損傷急救護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2011年6～12月我院急診接診的重癥顱腦損傷患者69例作為對照組，男43例，女26例，年齡24～73歲，平均（35.83±5.93）歲，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）[2]3～8分，平均（4.83±1.28）分，腦干損傷5例，重度開放性顱腦損傷21例，腦挫裂傷10例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫15例，顱骨骨折5例，合并高血壓12例，糖尿病8例，冠心病5例。選擇2012年1～6月急診接診的重癥顱腦損傷患者71例作為觀察組，男45例，女26例，年齡22～76歲，平均（36.92±7.84）歲，GCS評分3～8分，平均（4.66±1.12）分，腦干損傷7例，重度開放性顱腦損傷18例，腦挫裂傷8例，硬膜外血腫14例，硬膜下血腫17例，顱骨骨折7例，合并高血壓15例，糖尿病10例，冠心病5例。兩組的性別、年齡、GCS評分、損傷類型、合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），有可比性。對照組采用常規(guī)重癥顱腦損傷護(hù)理方式，并進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評估[3]；觀察組采用快捷護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2快捷護(hù)理路徑

檢索國內(nèi)外重癥顱腦損傷護(hù)理文獻(xiàn)[4-6]，結(jié)合急診室臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，咨詢急診醫(yī)生，制定以提高急診室重癥顱腦損傷救治效率為目的的快捷護(hù)理路徑，并對不同病情程度分層（輕、中、重度）患者制定急救預(yù)案；制成表格，在每項(xiàng)完成后打√并簽名。護(hù)理團(tuán)隊(duì)由2位高年資主管護(hù)師和1～2位護(hù)師組成，根據(jù)路徑及時間計劃，責(zé)任到人。①院前急救階段 做好入院前評估和接診準(zhǔn)備，在急救車到達(dá)醫(yī)院前5 min做好接車準(zhǔn)備，聯(lián)系檢驗(yàn)科、心電圖室、影像科等醫(yī)技科室，并啟動急救綠色通道和重癥顱腦損傷急救預(yù)案，準(zhǔn)備好床位、器械、儀器等；②急診搶救階段 入院即刻進(jìn)行傷口處理、建立靜脈通路、抽血送檢、心電監(jiān)護(hù)、保持氣道通暢或開發(fā)氣道并予氣道護(hù)理、吸氧或連接呼吸機(jī)，同時遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈給藥對癥處理，采用GCS及APACHEⅡ評估患者狀態(tài)，依據(jù)評分對病情程度分層，依據(jù)預(yù)案給予重癥護(hù)理（10～15 min）；③檢測樣本及時送檢 協(xié)助患者完成顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查，并及時發(fā)檢查報告（10～15 min）；④視患者病情聯(lián)系神經(jīng)外科、骨科、外科等科室醫(yī)生到急診室會診（5 min以內(nèi)）；⑤遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈給藥治療，檢測生命體征，維護(hù)靜脈通道、氣道、導(dǎo)尿管等管道通暢，對需急診手術(shù)治療患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，送入手術(shù)室，對非手術(shù)治療患者做好轉(zhuǎn)ICU準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)ICU（10～15 min）。

1.3觀察指標(biāo)

兩組入院、治療后病情穩(wěn)定的APACHEⅡ評分、急救時間（入院至手術(shù)或轉(zhuǎn)ICU時間）、住院時間、急救死亡率、住院死亡率、急救費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救情況比較

觀察組與對照組入院時APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組治療后病情穩(wěn)定的APACHEⅡ評分顯著低于對照組（P < 0.05），觀察組急救時間和住院時間均顯著少于對照組（P < 0.05），見表1。

觀察組和對照組急救死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組住院死亡率顯著低于對照組（P < 0.05），急救費(fèi)用顯著少于對照組（P < 0.05），見表2。

3討論

重癥顱腦損傷是一種高能量損傷，可能伴有開放性創(chuàng)傷、顱骨骨折及機(jī)體其他器官創(chuàng)傷損害，創(chuàng)傷范圍大，腦出血、血腫明顯，顱內(nèi)壓高，可能發(fā)生腦疝、死亡等不良結(jié)果[7]，預(yù)后兇險。及時處理傷口、止血清創(chuàng)、降低顱內(nèi)壓、維持生命體征、穩(wěn)定病情對患者的搶救至關(guān)重要。顱內(nèi)損傷范圍、類型和程度的確診需經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，因此，在重癥顱腦損傷急救中影像科地位關(guān)鍵[8]，及時地檢查得出診斷，有助于臨床醫(yī)師對病情的判斷，為下一步治療方案選擇提供依據(jù)。高能量損傷的發(fā)生常伴有全身多發(fā)損傷，如交通意外、墜落等致傷原因，患者多伴有肢體骨折、內(nèi)臟器官的破損等嚴(yán)重創(chuàng)傷，造成大量出血，降低患者有效循環(huán)血容量，導(dǎo)致器官灌注不足以及再灌注損害，加劇患者傷情[9]，應(yīng)予及時診斷和處置，甚至同時進(jìn)行手術(shù)治療，最大限度地提高救治成功率。因此，使急診護(hù)理更快捷高效，必須從以上方面進(jìn)行管理和協(xié)調(diào)。

臨床路徑是一種程序化、規(guī)范化的路徑管理模式，通過將臨床工作內(nèi)容進(jìn)行梳理和整合，形成階梯式操作流程，從日常繁雜的醫(yī)療工作中通過篩選保留合理有效內(nèi)容，精簡流程，并以明晰的方式進(jìn)行順序排列，達(dá)到一目了然，并能從中得到下一步驟，倒推上一步驟，查找工作疏漏，保證每位患者所接收的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用[10]。已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，而急診室是一個強(qiáng)調(diào)高效、有序、快捷的工作環(huán)境，因此，我院制定了一套快捷護(hù)理路徑，并將之應(yīng)用于重癥顱腦損傷急救護(hù)理中?？旖葑o(hù)理路徑的關(guān)鍵在于建立每個步驟，就如同鏈條上的一環(huán)，環(huán)環(huán)相扣才能達(dá)到最佳的工作效果，因而打通每個環(huán)節(jié)的連接點(diǎn)，使之緊密銜接，就能使護(hù)理路徑的實(shí)施真正發(fā)揮其快捷特點(diǎn)[11]。

急救車到達(dá)醫(yī)院前，了解患者病情，并啟動綠色通道，影像科、檢驗(yàn)科、心電圖科等共同行動，做好接診患者的準(zhǔn)備，本路徑要求在車到前5 min按預(yù)案做好準(zhǔn)備，避免在接診后方進(jìn)行器械、儀器搬運(yùn)或搶救室布置等。車到后及時傷情處置，開放各類通道，生命體征監(jiān)測、藥物降低顱內(nèi)壓、支持治療、檢測樣品采集送檢等有序進(jìn)行，同時對患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和整體健康狀態(tài)進(jìn)行評估，有助于病情程度分層，并給予相應(yīng)的護(hù)理模式干預(yù)[12]；快速完成影像學(xué)檢查，邀請相關(guān)科室進(jìn)行會診，制定進(jìn)一步治療策略，會診科室醫(yī)生應(yīng)在接到會診邀請5 min內(nèi)到達(dá)，至此入院半小時內(nèi)已完成基本的搶救和診斷過程，在醫(yī)生會診決定手術(shù)或非手術(shù)方案后，患者將得到相應(yīng)的治療，期間根據(jù)APACHEⅡ評分，給予重癥護(hù)理干預(yù)，保證下一步治療開始前患者病情狀態(tài)的穩(wěn)定。此過程中，快速護(hù)理路徑主要發(fā)揮了對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)同及急救綠色通道的啟動和維持作用，臨床救治工作更為有序地開展，提高了急救效率。

本研究對比了采用快捷護(hù)理路徑與之前常規(guī)急救護(hù)理的時間和效果，結(jié)果顯示，觀察組急救時間明顯縮減，達(dá)到了快捷護(hù)理的目的，兩組入院APACHEⅡ評分無顯著差異，但治療病情平穩(wěn)后，觀察組APACHEⅡ評分則顯著低于對照組，表明經(jīng)快捷護(hù)理路徑干預(yù)的患者預(yù)后恢復(fù)較對照組更佳，住院時間也明顯縮短。說明快捷護(hù)理路徑明顯減少急救時間，讓患者更早得到救治，為患者贏得了更好的救治機(jī)會，預(yù)后更好。由于患者病情危重，進(jìn)展迅速，在急救期間觀察組死亡率與對照組無顯著差異，但觀察組患者更早地得到手術(shù)或ICU重癥治療處理死亡率大大降低。證明快捷護(hù)理路徑不僅快捷，而且高效安全。本研究結(jié)果還顯示，快捷護(hù)理路徑的高效節(jié)約了醫(yī)療成本，從而減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，快捷護(hù)理路徑適應(yīng)急診室對急救工作的需求，使急救工作更快捷、高效，患者救治效果好，節(jié)省醫(yī)療資源和成本，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-04-23）