層級管理與責任包干制護理在臨床護理中的應用

[摘要] 目的 探討層級管理與責任包干護理相結合的護理模式（以下簡稱：層級責任包干護理模式）在臨床護理工作中的應用對護理質(zhì)量的影響。 方法 實施前采取小組責任制，實施后采取由護士長→護理組長→責任護士的層級管理與責任護士分管患者全面實施責任包干護理相結合的模式，比較實施前后護理質(zhì)量和患者的滿意度。 結果 實施層級責任制護理后與實施前的護理質(zhì)量和患者滿意度比較（P < 0.01），前者明顯優(yōu)于后者，具有統(tǒng)計學意義。 結論 實施層級責任制管理既可以提高護理質(zhì)量，明顯提高患者的滿意度、密切醫(yī)護關系、提高護士的綜合素質(zhì)及責任意識。

[關鍵詞] 層級管理；責任包干護理；護理質(zhì)量

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0099-03

2010年衛(wèi)生部發(fā)出了“開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動”的號召，目的是要達到“三貼近”，實現(xiàn)“三滿意”，從而滿足患者需求，提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛，提高護理質(zhì)量。我院也積極響應號召，按照《衛(wèi)生部2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動方案》等文件的要求，結合我院實際，在護理工作模式、護理文書等方面不斷改革創(chuàng)新。通過對優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵的不斷解讀實踐，我科室在護理模式上不斷求新、求變，目前采取的層級責任制護理模式在提高護理服務質(zhì)量及護士綜合素質(zhì)方面取得了較好的效果，現(xiàn)將我科在護理工作模式的做法和實施效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科開放床位38張，配備護理人員14人，助理護士2～4名。其中：主管護師即高責護士3人（護士長1人，其他2人主要擔任護理組長），初級責任護士12人。工作5年以上護士8人，不滿三年的2人。排班模式為APN模式（護士長不參與APN排班系統(tǒng)），A班護士為4人（其中1人為護理組長），P班護士為2人，采取新老搭配，其中老護士為當班組長（包含1名全夜護士，于22：00下班后要在值班房內(nèi)休息，以協(xié)助N班工作或進行技術指導），N班護士1人，在N班及全夜護士中也體現(xiàn)了新老搭配的特點。

1.2 方法

1.2.1 層級管理 我科室護士采取層級管理方法，具體管理架構為護士長—護理組長—責任護士—助理護士，同時實行三級質(zhì)量控制方法。

1.2.2 小組責任制 將科室護理人員分為四個小組，每個小組成員分管固定的病房和床位，小組成員全部參與夜班輪轉(zhuǎn)，不固定責任護士，分管病區(qū)的所有患者的一切護理和治療由小組成員輪流進行管理。

1.2.3 管床責任制 即護士管床包干制[1]，將科室的護理人員分為4個護理小組，每個小組分管固定的病房和床位，每個小組抽出一名護理人員連續(xù)上A班一個月，負責所管患者的一切護理和治療，當她休息時由同組的護理人員管理本組患者，其中護理組長分管患者3～5個，主要是危重患者，責任護士分管患者一般8～12張床位，于患者激增或接瓶高峰時段適量增加人力，護理組長每日根據(jù)當日患者總數(shù)安排責任護士分管床位及患者總數(shù)。

1.2.4 三級質(zhì)控 護理質(zhì)量控制采取三級質(zhì)控，責任護士進行一級質(zhì)控，護理組長進行二級質(zhì)控，護士長進行三級質(zhì)控，質(zhì)控的主要內(nèi)容包括基礎護理的落實、治療的執(zhí)行、病情的觀察、患者安全的落實、護理文書書寫、所管病區(qū)的環(huán)境等各方面。護理組長全程參與交接班過程，主要針對新收及病情發(fā)生變化患者對責任護士進行護理指導，護士長針對危重患者對護理組長進行指導，并對整個病區(qū)進行全面質(zhì)控，當護士長休息或外出學習時由護理組長對整個病區(qū)進行全面質(zhì)控。

1.3 觀察指標

實施效果從護理質(zhì)量（包括基礎護理落實、治療及時性、不良事件、患者健康教育知曉程度）及患者滿意度幾個方面來觀察，主要比較2011年及實施層級責任制護理的2012年護理部質(zhì)量檢查結果。

1.4 評價標準

1.4.1 護理質(zhì)量及護士對病情知曉度的評價 以護理部根據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準，每季度及年終對各項護理質(zhì)量巡查的結果統(tǒng)計為依據(jù)：巡查內(nèi)容包括基礎護理質(zhì)量、治療護理落實、護理文書質(zhì)量、護士管床職責落實質(zhì)量及護理安全質(zhì)量等。

1.4.2 健康教育覆蓋率 以護理部每季度及年終檢查結果為準，通過巡查患者對有效咳嗽、咳痰、縮唇呼吸等方法，留置胸腔引流導管的意義及注意事項，以及飲食、用藥等的掌握了解情況為評價標準。

1.4.3 滿意度調(diào)查 醫(yī)院服務促進辦公室每月以無記名方式對患者發(fā)放滿意度調(diào)查表的統(tǒng)計結果，調(diào)查內(nèi)容包括服務態(tài)度、病區(qū)環(huán)境、技術評價、基礎護理落實情況、飲食疾病及出入院相關指導等。

1.5 統(tǒng)計學方法

對所有的數(shù)據(jù)都采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計和分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

從表1中不難看出，從基礎護理落實、治療及時性、患者健康教育知曉情況、護士巡視病房的主動性、操作前的告知等方面，實施后的護理質(zhì)量明顯優(yōu)于前者；從表2中可以看出，護士對病情的知曉程度、患者滿意度，實施后也有較大改善。

表1 實施前后的護理質(zhì)量比較

注：2011年全年收治患者總數(shù)為1 208人，2012年全年收治患者總數(shù)為1 340人

3 討論

適當?shù)淖o理管理模式是做好護理工作的關鍵，是更好地推行優(yōu)質(zhì)護理服務的本質(zhì)所在。通過本文的研究，現(xiàn)總結層級責任包干護理管理模式有以下優(yōu)點：

3.1 體現(xiàn)了團隊意識

護士分層級管理，體現(xiàn)了小組成員的團隊意識，強化了護士對患者病情的掌握，同時也提高了交接班質(zhì)量[2]。

3.2 提高護理工作質(zhì)量

由表1的實施前后幾個護理質(zhì)量指標的比較可以看出，實施后的護理質(zhì)量明顯優(yōu)于實施前?；A護理落實及治療及時性、患者健康教育知曉程度有明顯提高。責任護士相對固定，使責任護士有充分的時間同所管床位患者培養(yǎng)護患感情，在護患相對熟悉的環(huán)境下可以減少患者的緊張和焦慮，也利于護患之間的有效溝通，使患者有足夠的安全感；另外相對固定的責任護士在對患者安全評估方面也比較全面，降低了不良事件的發(fā)生率，能夠有效地提高護理的質(zhì)量，體現(xiàn)了把滿足患者需求放在第一位的原則[3]，同時連續(xù)固定的排班模式有利于護士的層級管理，有利于護士的成長[4]。

3.3 提高患者滿意度，密切醫(yī)護患三者的關系

患者的滿意度比較，實施后優(yōu)于實施前。實施后，護士與患者之間的關系變得更加緊密，減少了患者有需求時的盲目性，也避免了護士之間互相推脫責任，而責任護士也會在第一時間給出最及時最有效的處理。責任護士同患者之間的護患感情更加牢固，作為患者與醫(yī)生溝通的紐帶，起到了積極的作用，提高了患者的滿意度[5]，密切了醫(yī)護患三者的關系。

3.4 提高護理工作效率及護士對病情知曉程度

實施后，護士對患者實施連續(xù)不間斷的護理，工作有了明確的分工，這樣可以提高護士的責任心和對工作的積極性，同時連續(xù)護理使護士對患者病情有了連續(xù)的了解掌握，提升了對病情的知曉度，從而更好地實施護理措施。實施后可以改變護士長管理不當、護士盲目執(zhí)行醫(yī)囑的情況。實施后，工作的及時性有了更多的體現(xiàn)，工作效率也有了大幅度的提高，有效地避免了扎堆處理一個患者，或患者無人管的現(xiàn)象。

3.5 體現(xiàn)護理核心制度的落實

層級責任制管理是對護理核心制度的進一步落實，例如護理核心制度中的查對制度，有效的查對可以避免護理操作當中的差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生。實施前的查對工作是由護士個人或兩名低年資護士來完成，但是實施層級責任制管理后要求在做到雙人核對的基礎上，必須有一名高年資護士參與醫(yī)囑的查對，對于疑難醫(yī)囑必須有護理組長參與查對，使護士在執(zhí)行醫(yī)囑時有據(jù)可循，更有職業(yè)安全感，也使患者的安全有了明顯的保障。

3.6 提高護士積極性及綜合素質(zhì)

我科室的層級責任制管理還體現(xiàn)在績效分配方面，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，根據(jù)不同層級采取不同分數(shù)[6]，傾向護理崗位責任重及工作量大的護士，體現(xiàn)了護士的職業(yè)價值，同時護士參與科室績效分配，自己打分，護士長進行審核，使護士工作積極性顯著提高。層級責任制管理使護士在管床能力、病情觀察、醫(yī)囑處理能力上得到了提高，改善了醫(yī)生對護士盲目執(zhí)行醫(yī)囑的不良印象，增加了醫(yī)護信任度。

3.7 提高護理人員利用率

護理組長在護理層級管理中充分發(fā)揮核心作用，有利于合理安排護理人力資源，更好地實施層級管理[7]。

在當今社會人民生活水平及知識水平顯著提高的大環(huán)境下，要滿足患者不斷提高的護理需求，護理管理理念必須不斷地改革創(chuàng)新，而適當?shù)淖o理模式在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務中是至關重要的一環(huán)。層級責任制護理模式是一種新的多元化的管理模式，它改變了傳統(tǒng)管理模式的觀念，也改變了傳統(tǒng)模式的工作形式和工作方法。傳統(tǒng)的管理理念是患者要我服務，層級責任制管理的理念是我為患者服務。在層級責任制管理中，以患者為中心的理念有更多的體現(xiàn)，更加能滿足患者的需要，提高護理質(zhì)量，提高患者的滿意度。

[參考文獻]

[1] 黃惠根，陳凌，黃紅友，等. 開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”試點的做法與體會[J]. 護理管理雜志，2010，10（5）：310-311.

[2] 林辛霞，陳陽新，郭亞金，等. 護士分層級管理模式下床邊交接班模式的應用[J]. 護理研究，2010，6（24）：1674-1675.

[3] 彭剛藝，馮秀蘭，陳偉菊. 對廣東省醫(yī)院管理年督導中護理質(zhì)量問題的反思[J]. 中國護理管理，2006，6（3）：25.

[4] 邵瑞芳. 連續(xù)固定的小組排班模式利于護士層級管理[J]. 中國醫(yī)療前沿，2010，5（17）：80.

[5] 謝月霞，蘇冰蓮，馮偉平. 層級責任制管理對護理質(zhì)量影響的分析[J].中華全科醫(yī)學，2010，8（2）：245-246.

[6] 劉雪琴，彭剛藝，李漓，等. 結合醫(yī)院實際探索護士分層級管理新路[J]. 中國護理管理，2009，9（2）：22-24.

[7] 周素良，馬迪迪，李偉芬，等. 護理組長在實施護理層級管理中的作用探討[J]. 現(xiàn)代臨床護理，2010，9（5）：67-69.

（收稿日期：2013-05-17）