X—tube輔助下TLIF技術(shù)與局限性減壓治療椎管狹窄癥

[摘要] 目的 總結(jié)X-tube輔助下TLIF技術(shù)與局限性減壓治療椎管狹窄癥的臨床效果。 方法 采用X-tube輔助下多裂肌間隙入路部分椎板切除、經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合、椎弓根螺釘固定治療腰椎管狹窄癥患者35例，單節(jié)段23例，雙節(jié)段12例，年齡39～68歲，平均年齡53.6歲。35例患者中28例有效隨訪10～23個(gè)月，平均19個(gè)月。療效評(píng)定癥狀改善率采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者手術(shù)前及手術(shù)后6周～12個(gè)月的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。 結(jié)果 手術(shù)耗時(shí)單節(jié)段70～135 min，平均100 min；雙節(jié)段120～210 min，平均150 min。術(shù)中出血單節(jié)段250～500 mL，平均300 mL；雙節(jié)段350～800 mL，平均600 mL。28例隨訪患者中，癥狀改善率，優(yōu)14例，良8例，一般2例，差2例，優(yōu)良率達(dá)82%。椎間融合良好25例，另3例植骨融合欠佳，仍有較頑固下腰部疼痛，但較術(shù)前減輕。 結(jié)論 X-tube輔助下TLIF技術(shù)與局限性加壓治療椎管狹窄癥創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，臨床效果較好。

[關(guān)鍵詞] 腰椎管狹窄；經(jīng)椎間孔椎間融合；多裂肌間隙入路；局限性椎管減壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）20-0039-03

Cloward等于上世紀(jì)40年代嘗試開(kāi)展后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）[1]目前，PLIF技術(shù)已經(jīng)成為治療退變性及創(chuàng)傷性腰椎疾病的傳統(tǒng)手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用于臨床，同時(shí)該術(shù)式的缺點(diǎn)也逐漸被大家所認(rèn)識(shí)。該術(shù)式往往需要后路長(zhǎng)節(jié)段的軟組織切開(kāi)，腰背肌破壞嚴(yán)重，因此出現(xiàn)軟組織來(lái)源的術(shù)后綜合癥的比率很高[2]，為部分腰椎管狹窄癥術(shù)后的患者造成巨大困擾。為解決這個(gè)問(wèn)題，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)行腰椎體間融合術(shù)方式得到了迅速的開(kāi)展和發(fā)展。本院自2008年5月～2012年6月應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張系統(tǒng)（X-tube）輔助下行微創(chuàng)椎體間融合術(shù)（TLIF）局限性椎管減壓治療腰椎管狹窄癥35例，取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者系2008年5月～2012年6月收治，其中男20例，女15例；年齡35～65歲，平均51歲；病變單節(jié)段23例，雙節(jié)段12例。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的腰腿部疼痛，麻木等癥狀。病程6～36個(gè)月，平均13個(gè)月。經(jīng)嚴(yán)格保守治療3～6個(gè)月無(wú)效，嚴(yán)重影響生活和工作。所有患者術(shù)前均常規(guī)行X線、CT掃描和MRI檢查以判斷椎間盤(pán)信號(hào)、椎間隙高度以及椎間盤(pán)突出的部位和程度，排除其他腰椎疾患，并行腰椎過(guò)伸及過(guò)屈動(dòng)力位X線檢查來(lái)評(píng)估腰椎穩(wěn)定性。腰椎MRI檢查均提示L4～L5或L5～S1髓核T2加權(quán)像低信號(hào)，都有椎管狹窄影像表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

患者在全麻后取俯臥位。C臂機(jī)透視下定位所需融合節(jié)段上、下椎體的雙側(cè)4～6個(gè)椎弓根，作好體表標(biāo)記。在行同一椎體的兩個(gè)椎弓根連線標(biāo)記時(shí)，注意使該椎體的上終板與透視方向平行；在行同側(cè)上、下兩椎弓根連線標(biāo)記時(shí)，注意投射角度，盡量使椎弓根在透視下呈圓形，尤其是S1椎弓根，透視時(shí)球管要有一定的頭傾角。常規(guī)消毒鋪巾，取上下椎弓根連線，雙側(cè)沿連線做長(zhǎng)約3（一個(gè)節(jié)段）～5cm（兩個(gè)節(jié)段）切開(kāi)皮膚，剝開(kāi)多裂肌，于多裂肌間隙插入定位導(dǎo)針，位置定于減壓側(cè)的椎板間隙。透視確定位置無(wú)誤，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?，于多裂肌間隙鈍性撐開(kāi)肌肉纖維，置入工作通道。清理術(shù)野中軟組織，雙極電凝充分止血，顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。完整顯露上下關(guān)節(jié)突及椎板外側(cè)2/3。

參照解剖標(biāo)志攻入椎弓根螺釘（進(jìn)釘點(diǎn)略偏外側(cè)，進(jìn)釘矢狀角較正常略大），正側(cè)位透視確保螺釘位置滿意。于一側(cè)置入單枚融合器。在植入融合器側(cè)的對(duì)側(cè)，安裝，并通過(guò)椎弓根螺釘臨時(shí)撐開(kāi)椎間隙。根據(jù)病情行部分椎板切除，范圍一般局限于椎板下外側(cè)1/3，切除手術(shù)節(jié)段下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突上部。顯露椎間孔，尋找并暴露上位神經(jīng)根牽開(kāi)，在椎間隙偏外側(cè)切開(kāi)纖維環(huán)，刮除髓核組織，撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間，依次刮除軟骨板及上下椎體皮質(zhì)骨，制作植骨床（皮質(zhì)骨不能刮除太多，否則易出現(xiàn)椎體間塌陷）。將咬除椎板及關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)修剪成碎粒后通過(guò)植骨漏斗先行植入椎間隙前方，再斜向插入大小及高度適宜的充填自體骨碎屑的矩形PEEK材料的椎間融合器（融合器植入時(shí)矢狀角加大，盡可能位于中央的位置），融合器后緣位于椎體后緣前方3～5 mm。透視確定融合器放置的位置良好，必要時(shí)調(diào)整融合器深度及角度。去除對(duì)側(cè)連接桿，并于非融合器置入側(cè)局限性椎板減壓，減壓范圍顯露各節(jié)段神經(jīng)根，擴(kuò)大側(cè)隱窩，去除內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)及增生的黃韌帶。放置連接桿。術(shù)后處理：術(shù)后根據(jù)引流量的情況于24～48 h拔除切口引流管（引流量小于50 mL/24 h），48 h后復(fù)查X線片。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3療效評(píng)定

癥狀改善率采用目前國(guó)際通用的（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)患者手術(shù)前后6周疼痛的性質(zhì)與程度進(jìn)行評(píng)分。計(jì)算方法：改善率=[（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）]×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為一般，≤24%為差。手術(shù)6個(gè)月、1年后分別復(fù)查腰椎的正側(cè)位、應(yīng)力位X線片以觀察術(shù)間隙是否融合。標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片未見(jiàn)椎體間相對(duì)運(yùn)動(dòng)；①腰椎正側(cè)位X線片上可見(jiàn)連續(xù)的骨小梁通過(guò)。

2結(jié)果

手術(shù)耗時(shí)單節(jié)段70～135 min，平均100 min；雙節(jié)段120～210 min，平均150 min。術(shù)中出血單節(jié)段250～500 mL，平均300 mL；雙節(jié)段350～800 mL，平均600 mL。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染。X線片顯示內(nèi)植物立線位置均良好。本組35例病例，28例獲得隨訪，隨訪10～23個(gè)月，平均19個(gè)月。年齡39～68歲，平均53.6歲。優(yōu)14例，良8例，一般2例，差2例，優(yōu)良率達(dá)82%。椎間融合27例，另3例植骨融合欠佳，仍有較頑固下腰部疼痛，但較術(shù)前減輕。見(jiàn)圖1。

3討論

腰椎管狹窄癥是脊柱外科最常見(jiàn)疾病之一[5]。目前最常采用的經(jīng)后路椎間融合方式為PLIF或改良的PLIF，切口大，創(chuàng)傷大、出血多，剝離廣泛，常導(dǎo)致脊柱術(shù)后綜合癥的發(fā)生，同時(shí)由于對(duì)腰椎后部軟組織及骨性結(jié)構(gòu)破壞大，術(shù)后也容易引起硬脊膜及神經(jīng)根的粘連[6]。本組病例全部采用微創(chuàng)擴(kuò)張系統(tǒng)輔助下的多裂肌間隙入路經(jīng)椎間孔椎間融合（TLIF）技術(shù)，并放棄既往的全椎板或半椎板減壓，而采用了局限性的椎板減壓，取得了良好的治療效果。

3.1 X-tube輔助下經(jīng)椎間孔融合與局限性減壓的優(yōu)點(diǎn)

X-tube可擴(kuò)張通道管系統(tǒng)是對(duì)MED技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)主要通過(guò)鈍性分離多裂肌束后逐步將肌肉纖維分開(kāi)或分離，通過(guò)管道牽開(kāi)器建立手術(shù)視野，避免廣泛剝離椎旁軟組織。由于對(duì)肌肉的牽拉力均勻分布在擴(kuò)張器四周，該術(shù)式可以有效地減少組織損傷，減少術(shù)中出血量，減少腰椎術(shù)后綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。TLIF技術(shù)與傳統(tǒng)的PLIF技術(shù)相比，手術(shù)保留了椎板，對(duì)神經(jīng)騷擾小，可直接通過(guò)椎間孔顯露椎間盤(pán)，手術(shù)安全，效果好[7]。椎管狹窄的位置由于小關(guān)節(jié)內(nèi)聚及黃韌帶增厚等原因往往集中于側(cè)隱窩的位置，這就為我們由外側(cè)局限性減壓創(chuàng)造了條件[8，9]。我們采用局限性減壓的方法，融合器置入側(cè)減壓范圍一般局限于椎板下外側(cè)1/3，切除一側(cè)下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突上部1/3。對(duì)側(cè)顯露各節(jié)段神經(jīng)根，擴(kuò)大側(cè)隱窩，去除內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)及增生的黃韌帶即可。因此，不但較多保留了脊柱后柱骨-韌帶復(fù)合體的張力性結(jié)構(gòu)，增加了融合后的剛度；而且盡量減少了術(shù)中人為操作對(duì)于脊髓和神經(jīng)的干擾，減輕了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。明顯減少了手術(shù)操作時(shí)間、出血量、感染以及術(shù)后發(fā)生術(shù)后綜合征的概率，術(shù)后功能恢復(fù)及康復(fù)時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用和時(shí)間明顯減少。

3.2 經(jīng)多裂肌間隙入路的優(yōu)點(diǎn)

椎旁肌間隙入路最早由Watkins[10]提出，是指從腰方肌和骶棘肌外側(cè)入路，而后來(lái)Wiltse[11-13]提出的一種改良的方法是從內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌和髂肋?。ㄗ铋L(zhǎng)肌）之間的肌間隙鈍性分開(kāi)進(jìn)入直達(dá)關(guān)節(jié)突。骶棘肌的多裂肌與最長(zhǎng)肌的肌間隙脊柱后方韌帶復(fù)合體在維持脊柱穩(wěn)定性方面起著重要的作用。但是傳統(tǒng)PLIF手術(shù)后由于肌肉的附著點(diǎn)完全破壞，往往導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛[14]，這就是腰椎術(shù)后綜合征，這種疼痛的存在很大程度上影響了手術(shù)的效果。研究證實(shí)，從多裂肌間隙可直接暴露上下關(guān)節(jié)突及外側(cè)的橫突外側(cè)2/3的椎板間隙，可以清晰顯露進(jìn)釘點(diǎn)。同時(shí)，可以減少側(cè)方牽拉、剝離等損傷椎旁肌，保留后柱復(fù)合體的完整性，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小。本組28例隨訪患者，術(shù)后僅有4例存在較頑固下腰部，其中3例與椎間融合欠佳有關(guān)，1例考慮存在腰椎術(shù)后綜合征與軟組織愈合相關(guān)

3.3 術(shù)中操作注意事項(xiàng)及手術(shù)適應(yīng)征的選擇

由于X-tube輔助下視野與操作空間有限。本組病例選擇均為側(cè)隱窩或椎間孔型的椎管狹窄，對(duì)于中央型椎管狹窄、伴有二度以上滑脫的椎管狹窄，由于減壓范圍相對(duì)局限未選入病例組。

操作過(guò)程的操作要點(diǎn)：術(shù)前定位非常重要，要畫(huà)出上下節(jié)段椎弓根在體表的投影；在多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌之間有一疏松組織間隙，單節(jié)段患者透視下一次擴(kuò)張撐開(kāi)；兩節(jié)段患者可切開(kāi)腰背筋膜與肌膜后，用手指分離并直達(dá)橫突與小關(guān)節(jié)，置入擴(kuò)張系統(tǒng)，撐開(kāi)；切除上下小關(guān)節(jié)，在神經(jīng)根與硬脊膜的腋下區(qū)域進(jìn)入，用神經(jīng)拉鉤對(duì)神經(jīng)進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)即可進(jìn)行切除間盤(pán)與放置融合器的操作；在使用骨刀與磨鉆的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意對(duì)上位神經(jīng)根的保護(hù)；上下關(guān)節(jié)切除后，可以較充分顯露椎間孔區(qū)域，其淺面有豐富的靜脈叢，應(yīng)酌情使用雙極電凝仔細(xì)處理該區(qū)域的靜脈血管，為后面的操作提供清晰的視野創(chuàng)造條件；減壓范圍不要過(guò)大，以松解神經(jīng)根與硬膜中外側(cè)作為原則，減小減壓窗。

3.4 本組手術(shù)方式將微創(chuàng)擴(kuò)張系統(tǒng)、TLIF技術(shù)、椎管局限性減壓技術(shù)相結(jié)合

與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有突出的優(yōu)點(diǎn)：避免了后路肌肉的大范圍剝離，保存了后柱復(fù)合體，大大減少了腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)病率[15]；360°融合，融合率高；神經(jīng)牽拉、損傷、刺激少，手術(shù)安全性高；術(shù)中術(shù)后出血明顯減少，患者下地活動(dòng)早，術(shù)后恢復(fù)快，大大減少了手術(shù)痛苦；該術(shù)式的缺點(diǎn)：由于在擴(kuò)張系統(tǒng)下操作與視野均受到一定的限制，所以手術(shù)患者的選擇受到一定的限制。伴有滑脫、中央型椎管狹窄的患者暫時(shí)作為相對(duì)禁忌，相信隨著設(shè)備與技術(shù)的進(jìn)步，這些問(wèn)題也將會(huì)迎刃而解。

臨床實(shí)踐證明X-tube輔助下TLIF技術(shù)與局限性加壓治療椎管狹窄癥創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床效果較好。但考慮到擴(kuò)張通道下操作的限制，適應(yīng)病例應(yīng)當(dāng)受到適當(dāng)?shù)奶暨x。

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（收稿日期：2013-05-13）