皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流在復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中的臨床效果。 方法 入選患者26例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組：試驗(yàn)組13例，創(chuàng)面先經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)；對(duì)照組13例，創(chuàng)面常規(guī)換藥處理后行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。觀察兩組患者創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間、皮瓣成活及創(chuàng)面愈合后外形與功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 24例患者皮瓣一期存活，試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。治療過(guò)程中無(wú)大出血、血管神經(jīng)損傷、感染及皮瓣撕脫等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀無(wú)明顯臃腫，功能滿意。試驗(yàn)組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間為（9.8±3.2）d，對(duì)照組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間為（14.2±4.5）d，試驗(yàn)組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間比對(duì)照組要短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.522，P<0.05）。 結(jié)論 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流能夠縮短治療時(shí)間，成功率高，臨床效果滿意，是修復(fù)各種復(fù)雜創(chuàng)面的理想方法之一。

[關(guān)鍵詞] 皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；外科皮瓣；負(fù)壓封閉引流；修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R622.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0071-03

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是一類以皮神經(jīng)血供為其成活基礎(chǔ)的新型皮瓣，其血供可靠，不犧牲主干血管，在組織缺損與創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用效果滿意[1，2]。但是，臨床上經(jīng)常遇到一些復(fù)雜難愈創(chuàng)面，多伴有血管神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)等深部組織損傷外露，由于創(chuàng)面組織壞死及感染的存在，常規(guī)清創(chuàng)換藥進(jìn)行創(chuàng)面準(zhǔn)備耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)大，難以達(dá)到手術(shù)要求，皮瓣的臨床應(yīng)用受到限制。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)裘華德將負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)引進(jìn)中國(guó)，其優(yōu)點(diǎn)是能夠在負(fù)壓封閉的條件下有效清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物，減輕感染，為整形修復(fù)提供良好的組織基礎(chǔ)[3]。為探討兩者結(jié)合應(yīng)用的臨床效果，于2009年4月～2011年3月采用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)各種復(fù)雜創(chuàng)面，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院燒傷整形科收治的患者26例，男15例，女11例，年齡15～60歲?；颊咧聜蛴须姛齻?例，火焰燒傷13例，機(jī)器碾軋傷5例，化學(xué)燒傷3例。創(chuàng)面位于手及腕部11例，足踝部10例，頭及面頸部5例.局部及鄰位皮瓣修復(fù)21例，遠(yuǎn)位修復(fù)5例。皮膚軟組織缺損面積：5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm。病程0.5 h～3 W。傷后直接急診入院20例，有6例患者于外院行抗炎對(duì)癥治療，局部換藥，癥狀無(wú)明顯減輕，轉(zhuǎn)入我院。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組13例，創(chuàng)面先經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)；對(duì)照組13例，創(chuàng)面常規(guī)換藥處理后行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。觀察兩組患者創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間、皮瓣成活及創(chuàng)面愈合后外形與功能恢復(fù)情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：面積30～100 cm2，伴有不同程度的血管神經(jīng)、肌腱等深部組織損傷或骨質(zhì)外露。排除標(biāo)準(zhǔn)：①換藥及皮片移植創(chuàng)面能愈合者；②面積不在30～100 cm2 之間者；③合并嚴(yán)重的其他臟器功能損害者；④不能配合試驗(yàn)及治療者。兩組患者在年齡及創(chuàng)面面積等方面基本一致，差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 試驗(yàn)組創(chuàng)面先經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)；對(duì)照組創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)，并用生理鹽水、碘伏及磺胺嘧啶銀軟膏等換藥處理，行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。上下肢創(chuàng)面分別采用前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，頭面頸部創(chuàng)面采用前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣通過(guò)肩與肘關(guān)節(jié)作為鉸鏈遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2.2 負(fù)壓封閉引流處理 創(chuàng)面先經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)處理，清除創(chuàng)面明顯壞死的組織，可保留部分間生態(tài)組織。將帶多側(cè)孔引流管的聚乙烯海藻鹽泡沫材料覆蓋于處理好的創(chuàng)面，創(chuàng)面周沿可用絲線固定數(shù)針。無(wú)水酒精擦凈創(chuàng)面周圍皮膚 ，專用貼膜封閉。接通負(fù)壓裝置不間斷持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.2.3 前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的設(shè)計(jì)及手術(shù)操作 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于前臂中、下1/3交界處，最遠(yuǎn)不超過(guò)腕橫紋上5 cm；軸線位于肱二頭肌腱內(nèi)，外側(cè)緣分別位于尺、橈骨莖突連線上。手術(shù)時(shí)先于前臂上段切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端，找到前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)及其伴行靜脈，結(jié)扎切斷皮神經(jīng)及伴行靜脈，按設(shè)計(jì)的軸線切開皮瓣兩側(cè)的皮膚及皮下組織，在深筋膜淺層向皮瓣蒂部掀起皮瓣，保留蒂部組織寬度2～5 cm。前臂供區(qū)中厚植皮，打包包扎。將皮神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，在無(wú)張力的情況下間斷縫合皮瓣與受區(qū)周緣，敷料包扎。如將皮瓣轉(zhuǎn)移到頭及面頸部，須將上肢置于較舒適的位置，包扎固定牢靠。術(shù)后3～4周斷蒂修整。

1.2.4 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的設(shè)計(jì)及手術(shù)方法 設(shè)計(jì)成遠(yuǎn)端蒂逆行皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，以外踝和跟腱之間中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣的軸心線，以外踝上5～7 cm為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。患者取俯臥或者側(cè)臥位，手術(shù)可在腰麻下進(jìn)行。先切開皮瓣的近腘窩側(cè)皮膚及皮下組織達(dá)深筋膜，向下分離找到腓腸神經(jīng)內(nèi)外側(cè)支及小隱靜脈，結(jié)扎切斷腓腸神經(jīng)內(nèi)外側(cè)支及其營(yíng)養(yǎng)血管與小隱靜脈。切開皮瓣側(cè)方，在深筋膜淺層向蒂部分離，使皮瓣面積大于缺損區(qū)20%，蒂部寬約3～5 cm，其中包含腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管與小隱靜脈。觀察血運(yùn)良好后將蒂部皮膚縫合成管狀。止血徹底后，將腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，在無(wú)張力的情況下縫合至創(chuàng)面。供區(qū)蒂部直接拉攏縫合，皮瓣處中厚植皮并打包加壓包扎。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者皮瓣一期存活，試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。治療過(guò)程中無(wú)大出血、血管神經(jīng)損傷、感染及皮瓣撕脫等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀無(wú)明顯臃腫，功能滿意。試驗(yàn)組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間為（9.8±3.2）d，對(duì)照組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間為（14.2±4.5）d，試驗(yàn)組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間比對(duì)照組要短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.522，P<0.05）。

3 典型病例

患者男，45歲，因右足踝部碾軋傷組織壞死二周入院。一般情況可，生命體征正常，創(chuàng)面見(jiàn)于右足內(nèi)踝部，約6.0 cm×9.0 cm ，壞死組織及膿性分泌物存在，局部充血腫脹明顯，伴有骨質(zhì)及肌腱損傷外露。入院后給予抗感染對(duì)癥治療，局部清創(chuàng)后行負(fù)壓封閉引流處理7 d，碘伏換藥5 d，創(chuàng)面壞死組織清除滿意，感染得到控制，肉芽生長(zhǎng)良好。 行右小腿腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂逆行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣全部存活。隨訪6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀無(wú)明顯臃腫，下肢功能滿意（圖1～4）。

4 討論

1992年Masquelet首先提出了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的概念。皮神經(jīng)均有其伴行的營(yíng)養(yǎng)血管，該血管在營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)的同時(shí)，發(fā)支營(yíng)養(yǎng)其周圍的筋膜皮膚，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)帶上皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，皮瓣即可成活，這就是該類皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。由于其血供可靠、不犧牲主干血管，修復(fù)效果滿意，近年來(lái)在臨床上得到了很好的應(yīng)用[4，5]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)自90年代中期德國(guó)Fleischmann等首創(chuàng)以來(lái)，治療各種軟組織缺損和感染創(chuàng)面療效肯定[6-9]。該技術(shù)采用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料及專用貼膜將創(chuàng)面封閉，通過(guò)多個(gè)側(cè)孔的引流管24 h持續(xù)負(fù)壓吸引，產(chǎn)生的持續(xù)高負(fù)壓吸引能夠徹底清除創(chuàng)面及腔隙中的液化壞死組織及分泌物，為創(chuàng)面的整形修復(fù)提供良好的組織基礎(chǔ)。 負(fù)壓封閉引流的治療機(jī)制[10-12]：①改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面水腫消退；②消除創(chuàng)面液化壞死組織和分泌物，減輕炎癥反應(yīng)，為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造有利條件；③促進(jìn)毛細(xì)血管及細(xì)胞組織增生；④降低創(chuàng)面中免疫蛋白酶活性，增加纖維連接蛋白含量。因此，對(duì)于一些復(fù)雜難愈創(chuàng)面，可以考慮應(yīng)用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物，有效防止創(chuàng)面感染的發(fā)生，盡早完成創(chuàng)面準(zhǔn)備，為皮瓣修復(fù)創(chuàng)造條件；皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能夠較好地完成創(chuàng)面覆蓋。兩者結(jié)合臨床效果如何值得探討。

本研究將入選患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組創(chuàng)面先經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理5～7 d，碘伏換藥2～5 d，再行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)；對(duì)照組創(chuàng)面常規(guī)換藥處理后行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。觀察兩組患者創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間、皮瓣成活及創(chuàng)面愈合后外形與功能恢復(fù)情況。所有納入試驗(yàn)26例患者中有24例患者皮瓣一期存活，試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪12～18個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀無(wú)明顯臃腫，功能恢復(fù)良好，結(jié)果顯示皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣用來(lái)完成各種復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)，修復(fù)效果滿意，與前述文獻(xiàn)報(bào)道一致。試驗(yàn)組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間為（9.8±3.2）d，對(duì)照組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間為（14.2±4.5）d，試驗(yàn)組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間比對(duì)照組要短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因認(rèn)為與試驗(yàn)組在創(chuàng)面準(zhǔn)備階段采用負(fù)壓封閉引流處理、及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)、較早完成創(chuàng)面準(zhǔn)備有關(guān)。該試驗(yàn)結(jié)果提示應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠明顯減少換藥次數(shù)、減輕醫(yī)療工作量、減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間。不足之處是VSD材料價(jià)格仍然較高，希望廠商在推廣使用過(guò)程中有進(jìn)一步降價(jià)的空間。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流在臨床應(yīng)用時(shí)需注意的問(wèn)題[13-15]：①VSD材料封閉創(chuàng)面后，要及時(shí)接通負(fù)壓源，以防血凝塊及分泌物堵塞管腔；要認(rèn)真觀察引流瓶的引流量、顏色，以判斷是否有出血及創(chuàng)面感染情況；觀察泡沫材料是否塌陷，負(fù)壓瓶的壓力標(biāo)示是否消失等，以確認(rèn)負(fù)壓的存在及引流管的通暢情況；②切取皮瓣時(shí)需最大限度地保護(hù)皮神經(jīng)縱向血管網(wǎng)的完整性；保留蒂部組織寬度3～5 cm，確保包含皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，并利于靜脈回流；③皮瓣轉(zhuǎn)移后，需在無(wú)張力的情況下縫合；④固定要牢靠，皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移時(shí)可利用繃帶及支架材料等將肢體固定在一個(gè)相對(duì)舒適的位置；⑤術(shù)后要嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，一旦出現(xiàn)皮瓣淤血腫脹、血運(yùn)不佳，要及時(shí)處理。

綜上所述，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流能夠縮短治療時(shí)間，成功率高，臨床效果滿意，是修復(fù)各種復(fù)雜創(chuàng)面的理想方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫廣峰，王達(dá)利，魏在榮，等. 拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂逆行皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（5）：634-635.

[2] 李永軍，王廣超，牛淑芹. 橈側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行狀皮瓣修復(fù)拇指關(guān)節(jié)皮膚缺損[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（5）：633-634.

[3] Banwell PE，Musgrave M. Negative pressure therapy：mechanisms and indications[J]. Int Wound J，2004，1（2）：95-106.

[4] Mozafari N，Moosavizadeh SM，Rasti M. The distally based neurocutaneous sural flap：A good choice for reconstruction of soft tissus defects of lower leg，foot and ankle due to fourth degree burn injury[J]. Burns，2008，34（3）：406-411.

[5] 蔡嬿嫻，王永春，林森. 封閉負(fù)壓引流結(jié)合小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在小腿創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 組織工程與重建外科雜志，2009， 5（6）：335-336.

[6] 朱守成. 四肢創(chuàng)傷性大面積皮膚缺損患者應(yīng)用封閉負(fù)壓吸引的治療效果[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（11）：57-59.

[7] 蔣琪霞，劉玉秀，印洪林，等. 負(fù)壓傷口治療中2種填充敷料對(duì)傷口血管化和組織增殖活性的研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25（2）：175-179.

[8] Attar KH，Imran D，Iyer S，et al. Vacuum-assisted closure（VAC） therapy in the management of digital pulp defects[J]. Acta Chir Plast，2007，49（3）：75.

[9] Senchenkov A，Petty PM，Knoetgen J 3rd，et al. Outcomes of skin graft reconstructions with the use of Vacuum Assisted Closure（VAC） dressing for irradiated extremity sarcoma defects[J]. World J Surg Oncol，2007， 29（5）：138.

[10] Morykwas MJ，Simpson J，Punger K et al.Vacuum-assisted clouse： state of basic research and physiologic foundation [J]. Plast Reconstr Surg，2006，117（7 Suppl）：121-126.

[11] Scherer SS，Pietramaggiori G，Mathews JC，et al. The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J]. Plast reconstr surg，2008，122（3）：786-797.

[12] Frykberg RG，Williams DV. Negative-pressure wound therapy and diabetic foot amputations：a retrospective study of payer claims data[J]. J Am Podistr Med Assoc，2007，97（5）：351-359.

[13] 管力，程璠，陳雪松，等. 逆行腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在修復(fù)兒童跟后區(qū)軟組織缺損中的應(yīng)用[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（2）：27-29.

[14] 鄧宇杰，吳松，鄒瑋君，等. 游離腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（16）：37-38.

[15] 陳玉兵，褚夫兵，孫啟英，等. 遠(yuǎn)端蒂的足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在足背遠(yuǎn)端缺損創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（6）：186-187.

（收稿日期：2013-06-05）