全胃切除后四種代胃術(shù)近期療效比較

[摘要] 目的 探討全胃切除后合理的代胃術(shù)。 方法 回顧性分析2007年10月～2012年11月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院施行全胃切除的患者184例，按代胃方式不同將其分為四組：A組Roux-en-Y空腸代胃術(shù)132例，B組間置空腸代胃術(shù)18例，C組袢式空腸代胃術(shù)23例，D組Roux-en-Y雙腔遠(yuǎn)端貯袋代胃術(shù)11例。通過比較術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生情況及消化道癥狀等資料，評價各代胃術(shù)的優(yōu)缺點及近期療效。 結(jié)果 四組代胃術(shù)患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率方面相比，無顯著性差異（P > 0.05）；術(shù)后消化道癥狀，袢式空腸代胃術(shù)組反流性食管炎發(fā)生率明顯高于其他三組（P < 0.05），其他三組間相比，無顯著性差異（P > 0.05）；在腹脹、腹瀉、傾倒綜合征、Roux-en-Y滯留綜合征等發(fā)生率方面，4組代胃術(shù)間相比，無顯著性差異（P > 0.05）。 結(jié)論 Roux-en-Y空腸代胃術(shù)操作簡單，近期療效好，是全胃切除術(shù)后合理的代胃術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 全胃切除；代胃術(shù)；反流性食管炎

[中圖分類號] R656.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0049-02

自1897年Schlatter成功完成第一例全胃切除手術(shù)以來，國內(nèi)外學(xué)者就代胃方式做了無數(shù)改進(jìn)，以期找到一種理想的代胃術(shù)式，但迄今為止，未有一種代胃術(shù)得到大家公認(rèn)。本文對應(yīng)用四種代胃術(shù)重建消化道的184例全胃切除患者進(jìn)行回顧性分析，以探討全胃切除術(shù)后合理的代胃術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年10月～2012年11月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行全胃切除的184例病例資料：男女比例3∶1，平均年齡57.9歲；病變部位：病變位于胃上部者73例，位于胃體者46例，位于胃竇者44例，侵犯全胃者15例，殘胃6例；病理組織學(xué)類型：低分化腺癌78例，中分化腺癌43例，高分化腺癌21例，黏液腺癌18例，印戒細(xì)胞癌11例，未分化癌4例，淋巴瘤2例，間質(zhì)瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，平滑肌肉瘤1例，乳頭狀腺癌1例，潰瘍并重度不典型增生2例；病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期29例，Ⅲ期106例，Ⅳ期32例。按代胃方式不同分為四組：Roux-en-Y空腸代胃術(shù)組（A組）132例，間置空腸代胃術(shù)組（B組）18例，袢式空腸代胃術(shù)組（C組）23例，Roux-en-Y雙腔遠(yuǎn)端代胃術(shù)組（D組）11例。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

前三種手術(shù)方法為傳統(tǒng)的全胃切除食管空腸吻合，Roux-en-Y雙腔遠(yuǎn)端代胃術(shù)手術(shù)方法為：全胃切除、縫閉十二指腸殘端，距Treitz韌帶下方約30 cm處離斷空腸，遠(yuǎn)端上提與食管對端吻合，上行腸袢約30 cm，將上行袢下段縱行剪開約15 cm，近端空腸剪開15 cm，將兩腸管縫合形成遠(yuǎn)端貯袋。

1.3 觀察指標(biāo)

比較4組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生情況及消化道癥狀[腹脹、腹瀉、反流性食管炎、傾倒綜合征、Roux-en-Y滯留綜合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS）等]發(fā)生情況等資料，對比其近期療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SAS8.1及PEMS3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對所收集數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗的Fisher精確概率法，采用Scheffe法進(jìn)行兩兩間比較，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率比較

各代胃術(shù)組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

2.2 四組患者術(shù)后消化道癥狀發(fā)生情況比較

袢式空腸代胃術(shù)組反流性食管炎發(fā)生率（34.78%），明顯高于其他三組（6.82%、5.56%、0%），P < 0.05，其他三組間相比無顯著性差異（P > 0.05）。腹脹、腹瀉、傾倒綜合征、RSS發(fā)生率方面，四組間相比無顯著性差異（P > 0.05）。見表2、3。

3 討論

全胃切除術(shù)后理想的代胃術(shù)應(yīng)滿足以下要求：①形成一定的食物貯庫；②食物貯庫向小腸呈梯度排空；③恢復(fù)食物的十二指腸通道；④有效防止反流性食管炎；⑤操作簡單易行，容易推廣[1]。但迄今未有一種代胃術(shù)能滿足上述所有要求。國內(nèi)外學(xué)者常引用不同資料來論證某一代胃術(shù)式的優(yōu)越性，甚至得出相反的結(jié)論。關(guān)于代胃術(shù)選擇爭議，焦點為以下三個方面。

3.1 保留十二指腸通道的必要性

理論上來講，恢復(fù)十二指腸通道，刺激十二指腸黏膜分泌縮膽囊素和促胰液素，有利于食糜消化吸收及胃腸激素調(diào)節(jié)[2]。但更多的研究證實，不論是否構(gòu)建貯袋，不論手術(shù)近期還是遠(yuǎn)期，保留十二指腸通道不能使患者獲得更好的生活質(zhì)量和更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。Ishigami S等[4]一項多中心前瞻性對照試驗對間置空腸代胃術(shù)組和Roux-en-Y代胃術(shù)組術(shù)后生活質(zhì)量和并發(fā)癥進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，在均不構(gòu)建貯袋的情況下，間置空腸組沒有獲得更好的生活質(zhì)量和更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Yang YS等[5]對9個隨機(jī)對照實驗中的642例全胃切除患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示，無論是否構(gòu)建貯袋，保留十二指腸通道未顯示出明顯優(yōu)勢。

3.2 貯袋的重要性

理論上來講，貯袋能很快使患者適應(yīng)“無胃”情況，進(jìn)食量相對較大，提高術(shù)后生活質(zhì)量。但大多數(shù)臨床試驗顯示：貯袋對于近期生活質(zhì)量無明顯改善，對于遠(yuǎn)期療效，生活質(zhì)量可逐步改善。Tonelli F等[6]研究證實，構(gòu)建貯袋對于全胃切除后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有一定優(yōu)勢，但對近期療效無明顯改善。季加孚等[7]指出，對于晚期胃癌行全胃切除患者，不建議構(gòu)建貯袋。

3.3 保持空腸連續(xù)性的意義

袢式空腸代胃術(shù)操作簡便，不離斷空腸而減少術(shù)中污染，保持了空腸神經(jīng)肌肉的連續(xù)性，有效降低了RSS的發(fā)生。但此代胃術(shù)反流性食管炎發(fā)生率較高，雖然在空腸輸入輸出袢間加做側(cè)側(cè)吻合起到一定分流作用，仍有部分十二指腸液通過輸入段到達(dá)食管下端，反流性食管炎的發(fā)生率可達(dá)41.6%[8]。功能性間置空腸代胃術(shù)用絲線適度結(jié)扎阻斷原袢式代胃升支，有效地降低了反流性食管炎的發(fā)生率，但此代胃術(shù)操作復(fù)雜，吻合口較多，且存在空腸盲端的弊端，未能廣泛推廣應(yīng)用。

綜上所述，Roux-en-Y空腸代胃術(shù)作為全胃切除后應(yīng)用最為廣泛的代胃術(shù)[3，9]，具有操作簡單，近期療效好等優(yōu)點，仍是全胃切除后合理的代胃術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] Tonelli F，Scaringi S，Giudici F，et al. Reconstruction after gastrectomy[C]. Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer，2012：69-79.

[7] 季加孚，季鑫. 胃切除術(shù)后消化道重建方式的合理選擇及評價[J]. 中國實用外科雜志，2012，32（8）：603-605.

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（收稿日期：2013-05-31）