機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院死亡影響因素分析

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者接受機械通氣治療后院內(nèi)病死率的影響因素。方法 回顧性分析2008年7月～2013年3月期間來我院進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣的98例AECOPD患者的臨床資料，根據(jù)患者出院時的具體情況將其分為存活組（58例患者），死亡組（40例患者），采用統(tǒng)計學(xué)方法對兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較。 結(jié)果 ①單因素分析結(jié)果：死亡組患者的年齡、血清白蛋白水平明顯高于存活組患者，而急性腎功能不全或消化道出血、使用制酸劑、真菌培養(yǎng)陽性及VAP患者在該組所占的比例明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。②多因素Logistic回歸分析結(jié)果：院內(nèi)病死率的危險因素為年齡、急性腎功能不全或消化道出血。 結(jié)論 年齡及急性腎功能不全或消化道出血為AECOPD患者接受機械通氣后院內(nèi)死亡的危險因素，應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)使患者的預(yù)后得到顯著的改善。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；機械通氣；病死率

[中圖分類號] R553 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0037-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有較高的患病率及死亡率，對于患者的生命造成嚴(yán)重的威脅，使其承受沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，目前該病已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，廣大的醫(yī)務(wù)工作者均非常關(guān)注[1]。患者的肺功能進(jìn)行性損害和反復(fù)急性加重為COPD自然進(jìn)程的特點，機械輔助通氣為COPD患者急性加重期呼吸衰竭發(fā)生時的重要的治療措施，該類患者通常具有較差的預(yù)后。臨床相關(guān)的報道較多，囊括了COPD患者各種程度的病情，患者的來源也各不相同，其院內(nèi)病死率最低為20%，最高為80%[2]。為了進(jìn)一步探討接受機械通氣的AECOPD患者院內(nèi)病死率的影響因素，使相關(guān)疾病的治療水平得到進(jìn)一步的提高，我們回顧性分析來我院進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣的99例AECOPD患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年7月～2013年3月期間來我院進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣的98例AECOPD患者的臨床資料。疾病診斷的參考依據(jù)為《慢性阻塞性肺疾病診治指南》。其中男71例，女27例；年齡最小42歲，最大85歲，平均年齡（67.2±11.5）歲；住院時間最短3 d，最長172 d，平均住院時間（26.4±4.9） d；上機時間最短3 d，最長67 d，平均上機時間（18.3±3.1） d。

1.2 研究方法

根據(jù)患者出院時的具體情況將其分為存活組（58例），死亡組（40例），本次研究中排除由于各種原因不能堅持治療而提前出院的患者。對以下各項指標(biāo)在兩組患者間的差異進(jìn)行比較：（1）年齡、性別、住院時間、機械通氣時間、病史、血清白蛋白、血氣分析（pH、PaCO2、PaO2）；（2）肺性腦病（n=59）、心腦疾病（n=84）、急性腎功能不全或消化道出血（n=20）、人工氣道方式[經(jīng)鼻（n=70）、經(jīng)口（n=23）、氣管切開（n=4）]、使用全身糖皮質(zhì)激素（n=26）、使用制酸劑（n=33）、細(xì)菌培養(yǎng)陽性（n=65）、真菌培養(yǎng)陽性（n=34）及VAP（n=43）患者在各組間所占比例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)的處理分析使用的統(tǒng)計分析軟件為SPSS17.0。計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間的比較使用t檢驗，計數(shù)資料表示為[n（%）]，兩組間的比較使用χ2檢驗。影響因素的篩選使用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響因素的單因素分析

死亡組患者的年齡、血清白蛋白水平明顯高于存活組患者，而急性腎功能不全或消化道出血、使用制酸劑、真菌培養(yǎng)陽性及VAP患者在該組所占的比例明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣進(jìn)行治療后的院內(nèi)病死率的危險因素為年齡、急性腎功能不全或消化道出血。見表2。

3 討論

國外研究表明，接受機械通氣的AECOPD患者的院內(nèi)病死率約為25%，本研究結(jié)果中的院內(nèi)病死率為40.82%，此結(jié)果明顯高于國外報道，推測其原因可能是我國缺乏豐富的總體醫(yī)療資源，基層醫(yī)療單位具有相對較低的AECOPD診治水平，如果COPD患者來自于農(nóng)村或是城市的低收入人群則很可能具有較差的經(jīng)濟狀況，患者沒有及時就診或者沒有及早接受機械通氣治療。有報道表明，與肺炎、心源性肺水腫等疾病的院內(nèi)病死率比較，AECOPD的院內(nèi)病死率較為相近，但是有一部分醫(yī)生或者患者對于長期機械通氣較為恐懼，直接導(dǎo)致延誤了最佳插管時機，使機械通氣治療成功率顯著的降低[3，4]。

本次研究結(jié)果表明，死亡組患者的年齡明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。將其有統(tǒng)計學(xué)意義的各項因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣進(jìn)行治療后的院內(nèi)病死率的危險因素為年齡、急性腎功能不全或消化道出血?；颊叩脑簝?nèi)病死率受到年齡的影響較大，推測其原因可能是因為老年患者中COPD發(fā)生率較高，由于其具有較高的年齡，而大部分的器官系統(tǒng)功能儲備能力與年輕人比較明顯較低，而器官系統(tǒng)在患者承受急性加重的應(yīng)激后容易造成功能不全或衰退，增加了患者的院內(nèi)病死率[5]。本次研究中將患者以65歲為界限進(jìn)行分組，其中年齡<65歲組及>65歲組的患者的病死率分別為32.26%（10/31）、44.78%（30/67），后者的病死率明顯較高。死亡組患者的血清白蛋白水平明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患者機體的營養(yǎng)狀態(tài)可以通過對白蛋白水平進(jìn)行檢測得到很好的反映，在機體結(jié)構(gòu)和各器官系統(tǒng)功能穩(wěn)定性的維持過程中一定水平的白蛋白是非常重要的，并且疾病的嚴(yán)重程度會受到低白蛋白血癥的影響，是影響預(yù)后的一個重要的因素?；颊叩臋C體在AECOPD和機械通氣時處于高代謝狀態(tài)，機體能量消耗在靜息時表現(xiàn)出明顯增加，能量供給不足也是一個普遍存在的現(xiàn)象，主要是蛋白質(zhì)分解代謝，導(dǎo)致低白蛋白血癥的發(fā)生[6]。

死亡組急性腎功能不全或消化道出血患者在該組所占的比例明顯高于存活組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。急性腎功能不全或者消化道出血為慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣進(jìn)行治療后院內(nèi)病死率的危險因素。AECOPD患者的腎血管阻力由于低氧血癥的發(fā)生而出現(xiàn)增加，采取措施糾正低氧血癥后患者的腎血管阻力能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)，如果患者合并有高碳酸血癥則不能改善患者的腎血管阻力增加狀態(tài)，顯著增大了發(fā)生急性腎功能不全的風(fēng)險。隨著患者年齡的增加，腎小球濾過率也呈現(xiàn)降低的趨勢[7，8]。本研究中對于急性腎功能不全發(fā)生有影響的因素有低氧血癥、高碳酸血癥和患者具有較高的年齡等，對于院內(nèi)病死率造成一定的影響。在應(yīng)激性潰瘍和消化道出血的預(yù)防和治療中使用制酸劑為一項重要的措施，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)pH值會受到制酸劑的影響而出現(xiàn)上升，加大腸道菌群移位發(fā)生的幾率，使VAP的發(fā)生率顯著增加，升高了機械通氣患者病死率；機體胃內(nèi)的酸度受到制酸劑和胃黏膜保護劑的影響發(fā)生改變，對于細(xì)菌在胃內(nèi)的定植形成一定的影響，而不會明顯的影響上呼吸道細(xì)菌定植和VAP的發(fā)生[9]。而本次研究結(jié)果表明，死亡組中使用制酸劑的患者在該組所占的比例明顯高于存活組，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。推測其原因可能是因為死亡組患者相比較存活組患者的病情更重，具有更高的消化道出血的發(fā)生率。

VAP是慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者采用機械通氣治療時較為常見的一種并發(fā)癥，有相關(guān)的報道表明，在ICU的院內(nèi)感染并發(fā)癥中VAP位居第二，對于患者病死率有嚴(yán)重的影響，而且還顯著的延長了患者的機械通氣時間及住ICU時間[10]。本次研究結(jié)果表明，死亡組患者VAP發(fā)生率與存活組比較較高，兩組間具有顯著性差異（P<0.05），但是經(jīng)過多因素Logistic分析中發(fā)現(xiàn)病死率的獨立危險因素中并不包括VAP。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，VAP組的病死率與對照組之間不具有顯著性差異，結(jié)果提示VAP的發(fā)生與接受機械通氣AECOPD患者院內(nèi)病死率之間具有較為復(fù)雜的關(guān)系。死亡組患者的下呼吸道分泌物真菌培養(yǎng)陽性發(fā)生率明顯高于存活組患者，兩組間差異具有顯著性（P<0.05）。有報道表明，機械通氣、低蛋白血癥、使用廣譜抗生素的時間較長及糖尿病均為COPD患者發(fā)生肺部真菌感染的危險因素[11]。本次研究中所有的研究對象均為機械通氣的病例，大部分為低蛋白血癥患者，其中使用廣譜抗生素進(jìn)行治療的患者占有相當(dāng)大的比例，其使用的抗生素種類由1種到3種不等，雖然糖尿病患者只占有較低的比例，但是下呼吸道真菌分泌物培養(yǎng)陽性率仍然較高，提示使用機械通氣AECOPD患者下呼吸道發(fā)生真菌感染的幾率較大，會明顯增加院內(nèi)病死率。

綜上所述，年齡及急性腎功能不全或消化道出血為AECOPD患者接受機械通氣后院內(nèi)死亡的危險因素，應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)使患者的預(yù)后得到顯著的改善。

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（收稿日期：2013-06-14）