經(jīng)陰道三維超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診斷價值

[摘要] 剖宮產(chǎn)率的逐年增加使得剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥也相應(yīng)增多，剖宮產(chǎn)切口憩室便是其中常見的一種并發(fā)癥。本文主要介紹了剖宮產(chǎn)切口憩室的形成、分類、臨床檢查、治療等，通過比較，經(jīng)陰道三維超聲檢查憩室是簡便、快捷、經(jīng)濟、無輻射、無創(chuàng)的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道三維超聲；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮憩室

[中圖分類號] R445.1；R719.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）26-0022-03

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、處理某些高危妊娠的重要手段[1]，由于隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，其近期及遠期的并發(fā)癥也相應(yīng)的增多，常見的遠期并發(fā)癥有剖宮產(chǎn)手術(shù)后的子宮異常出血、剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠、胎盤植入[2]、子宮破裂等。近年來通過對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者統(tǒng)計調(diào)查，出現(xiàn)陰道淋漓不盡出血、經(jīng)期延長或經(jīng)血量多等遠期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高，研究人員發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥的形成可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良即憩室的形成有較密切的關(guān)系[3]。據(jù)國外文獻報道，通過子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查發(fā)現(xiàn)，有高達89%剖宮產(chǎn)患者的子宮切口存在憩室[4]。但是目前來講，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處憩室還是一種尚不被廣泛認(rèn)識因而常被忽略的疾患。隨著近年來對憩室的病史、病癥形成、并發(fā)癥狀、臨床癥狀、病理解剖等方面認(rèn)識的逐漸深入，尤其是對其采用陰道超聲診斷的特征及結(jié)果的了解，使憩室的早期診斷和治療取得了較大的進展[5]。

1 經(jīng)陰道三維超聲檢查的臨床應(yīng)用

子宮超聲主要分為兩種：經(jīng)腹部檢查和經(jīng)陰道檢查。經(jīng)腹部超聲由于腹壁及腸管等干擾通常不能清晰顯示子宮內(nèi)部特異性結(jié)構(gòu)，比較容易漏診；經(jīng)陰道三維超聲檢查時患者需要排空膀胱后取截石位，超聲探頭放置于陰道內(nèi)，先行二維超聲掃查，觀察子宮情況、雙附件有無腫物，重點觀察剖宮產(chǎn)切口結(jié)構(gòu)，記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)。然后打開三維取樣選擇框，定義掃描角度為180°；將取樣容積框完全包繞住子宮，這時超聲會清晰顯示子宮及內(nèi)膜矢狀面輪廓；最后固定超聲探頭，利用計算機進行自動三維掃描成像，通過圖像的平移和旋轉(zhuǎn)，調(diào)整憩室三維圖像效果，直至顯示滿意清晰的圖像。經(jīng)陰道超聲由于探頭直接貼近宮頸，不受腸積氣及腹壁脂肪層的干擾，也不會因為膀胱充盈過度及不良使子宮顯示不清。陰道超聲檢查方法有二維檢查和三維檢查，傳統(tǒng)二維超聲檢查只能顯示子宮的切面圖像，包括矢狀切面及橫切面。三維超聲利用冠狀成像技術(shù)，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，彌補了二維超聲的不足。三維超聲檢查的圖像更立體、直觀、清晰，空間位置關(guān)系較準(zhǔn)確，可確定病變的形態(tài)、大小、容積，而且能提供子宮立體形態(tài)結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)的完整信息。經(jīng)陰道三維超聲和經(jīng)陰道二維超聲相比，三維超聲保留了操作簡捷、便利、低費用、高效、無創(chuàng)、無輻射、準(zhǔn)確率高、安全的優(yōu)點，而且檢查時間與二維超聲基本相同，但得到的三維超聲圖像在清晰、全面、立體等方面，是二維超聲圖像無法比擬的[6]。

檢查子宮憩室的方法有陰道超聲（二維、三維）、子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）、宮腔鏡、核磁共振等方法。子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）檢查是放射性檢查方式，對患者造成有創(chuàng)侵入性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對于大多數(shù)患者來講費用較昂貴；宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度，判斷預(yù)后，確定治療方法，也可經(jīng)宮腔鏡行憩室修補術(shù)，但宮腔鏡有創(chuàng)、費用高、需要預(yù)約、有一定的并發(fā)癥。如果將以上三種方法作為首選的檢查方法，醫(yī)患都難以接受，經(jīng)陰道三維超聲檢查剖宮產(chǎn)切口憩室具有簡捷、安全無創(chuàng)、方便直接、圖像立體清晰、費用便宜、無并發(fā)癥的優(yōu)勢，可以清楚顯示子宮憩室的部位、大小以及與子宮內(nèi)膜肌層漿膜層的關(guān)系，是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室首選檢查方法。

2 子宮切口的超聲圖像特征

陰道超聲檢查方法：患者排尿后取膀胱截石位，陰道超聲檢查方法是在標(biāo)準(zhǔn)的腹部超聲機上再設(shè)置一個陰道超聲探頭，探頭須套上薄膜，消毒處理，將探頭伸入陰道來進行檢查，探查盆腔內(nèi)情況。這種方法由于接近子宮和卵巢，圖像清晰、分辨率高，然后根據(jù)得到的切口檢查圖像，進行初步診斷。

2.1 術(shù)后切口處愈合恢復(fù)良好的聲像圖特征

在子宮下段的縱切面切口處，顯示過界清晰的、點狀的、連續(xù)的、平或弧狀強回聲光帶?？p合處兩端的黏膜層無低回聲和無回聲，漿膜層略增厚，肌層內(nèi)會有較強回聲帶。

2.2 術(shù)后切口處愈合不良的聲像圖特征

子宮切口愈合不良分為輕重兩種表現(xiàn)方式：輕度表現(xiàn)為切口有隆起，肌層內(nèi)回聲不均勻，存在形態(tài)不規(guī)則液體性較黑區(qū)域；重度表現(xiàn)為子宮內(nèi)壁高低不平，漿膜層為不連續(xù)、有中斷，患者剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床表現(xiàn)為白帶伴有血性[6]，這是由于炎癥壞死的結(jié)果，超聲圖像在子宮下段宮頸內(nèi)口上方出現(xiàn)黑色較小區(qū)域。在臨床檢查時，按壓患者的小腹部，陰道內(nèi)流出顏色較深的液體，在超聲影像上暗區(qū)會變小。按照所有病例中的聲像圖，根據(jù)結(jié)構(gòu)、形狀的不同，可以大致分為2種類型：單一型：肌層內(nèi)有一不透明團塊，局部較高，隆起明顯，肌層內(nèi)部回聲不均勻，以低回聲為主，這些特征說明子宮切口處炎性反應(yīng)?；旌闲停菏中g(shù)切口處呈以低或無回聲為主的混合性團塊，宮體下端部分與宮頸間沒有明顯的分界線，近似一個整體，子宮前壁厚度增大，這與單一型有明顯區(qū)別，這些特征說明子宮切口感染、壞死并伴有積留的液性物質(zhì)[7]。

2.3 憩室形成及分類

子宮憩室是子宮切口愈合不良的一種特殊類型，子宮憩室大致分為兩類：先天性與后天性。先天性形成的原因是身體自然發(fā)育異常，多不常見[8]。后天性類型較多見。憩室形成必須具備兩個條件：（1）憩室壁是由子宮平滑肌組織與子宮內(nèi)膜組織構(gòu)成；（2）憩室與宮腔是相互連通的[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處憩室形成屬于后天性子宮憩室[5]。子宮切口瘢痕處憩室形成原因[10]：①手術(shù)因素：目前國內(nèi)最常用的剖宮手術(shù)方式均為子宮下段橫切口方式，這種手術(shù)方式往往會切斷向下斜行的在子宮峽部的子宮動脈分支，與宮體部的動脈分支相比，峽部的動脈分支較短，會出現(xiàn)供血不足的情況，從而影響切口尤其是切口下緣術(shù)后切口愈合。②選擇切口位置不當(dāng)、縫合時對合不良：手術(shù)位置容易選擇過低，尤其是不能順利產(chǎn)出的患者，子宮受力較大，拉伸也較大，因此切口的位置易選擇過低?？p合時對合不良，也容易導(dǎo)致愈合情況不好，原因是子宮切口兩端的切口面厚薄程度不一致，這主要由于切口兩端的肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同。如果縫合時切口位置對接欠佳，容易在宮頸形成一無回聲腔，主要原因是縫合時針腳過密、過多情況，則縫合處因血液供應(yīng)減少而導(dǎo)致愈合不良的情況[11，12]；切口過低靠近陰道易致感染，由于子宮下段較窄，容易撕裂不利愈合，切口反復(fù)感染，潰瘍形成憩室，每次經(jīng)血聚集在憩室內(nèi)，引起月經(jīng)期延長，潰瘍不愈，憩室不斷變大，可誘發(fā)陰道大出血。子宮切口憩室也可能由于孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后，體質(zhì)較弱，身體抵抗力低下，容易引起感染而導(dǎo)致切口愈合不良，最后形成憩室。③有文獻報道，根據(jù)統(tǒng)計子宮切口憩室類型常見為子宮后傾后屈位，這種類型容易形成憩室。手術(shù)傷口愈合處恢復(fù)的不好是重度型憩室形成的主要原因，導(dǎo)致子宮下段切口處的肌層薄弱，使子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出，形成瘢痕處憩室，隨時間推移，憩室長期受沖擊，輕型可能變成重型，致使其內(nèi)積血并于月經(jīng)后淋漓排出，同時患者出現(xiàn)腹痛[13]。④有文獻報道了51例有剖宮產(chǎn)史的婦女出現(xiàn)下腹痛、陰道不正常出血或經(jīng)血過多癥狀，因久治不愈而行子宮全切除術(shù)，標(biāo)本檢查時發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕處變寬，形成憩室，鏡下檢查發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜擁擠而懸吊于子宮切口瘢痕凹陷之上，即所謂的“overhang”；此處還可見殘留的可吸收縫線，淋巴細(xì)胞浸潤伴有異物巨細(xì)胞反應(yīng)，毛細(xì)血管擴張，以及游離的紅細(xì)胞可證實存在近期出血[14]。如經(jīng)陰道將導(dǎo)管插入憩室抽吸出棕色液體后，再行超聲檢查憩室消失，說明不正常出血是由于憩室內(nèi)積血所致。⑤也有文獻報道孕婦血紅蛋白含量低下也是引起術(shù)后切口愈合不良的重要因素之一。

3 子宮切口憩室的常用檢查及治療方法

3.1 憩室檢查

由于患者的身體、環(huán)境等情況的不同，術(shù)后切口憩室在每個患者上表現(xiàn)出來的癥狀也是千變?nèi)f化的，需要針對患者的具體情況進行診治，不能輕率地從一而論。按照憩室表現(xiàn)的程度可以大致分為輕度和重度兩種：重度患者的表現(xiàn)特征較為明顯，主要的特征有與上個月經(jīng)周期相比，月經(jīng)周期逐漸變長，月經(jīng)期間還會伴有經(jīng)血淋漓不盡，甚至出現(xiàn)陰道大出血的情況；輕度的表現(xiàn)不易察覺，一般的表現(xiàn)為腰腹部出現(xiàn)腫脹、酸痛的感覺。重度表現(xiàn)的患者必須及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。如果發(fā)現(xiàn)及治療時間不及時，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡的危險。憩室較輕的患者易引起并發(fā)感染、憩室程度加重及憩室妊娠。因此憩室越及早發(fā)現(xiàn)，對于后期治療越有利，因為發(fā)現(xiàn)較早，患者程度還比較輕，可以采取的治療手段也較多，治療效果也較好，能避免嚴(yán)重的其他后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)陰道三維超聲是子宮切口憩室的最常用檢查方法，與其他幾種檢查方法如腹部超聲、子宮輸卵管造影（碘油造影、超聲造影）、宮腔鏡、MRI[5，13，15]等相比，經(jīng)陰道三維超聲目前是診斷憩室最簡捷、便利、低費用、高效、無創(chuàng)、無輻射、準(zhǔn)確率高、安全的方法[12，16，17]。對不是順產(chǎn)的患者，如果出現(xiàn)與上個月經(jīng)周期相比，月經(jīng)周期連續(xù)出現(xiàn)變長及經(jīng)血淋漓不盡的情況，應(yīng)及時到醫(yī)院就醫(yī)，進行超聲檢查，憩室確診的特征主要有：在宮體前下端的切口處出現(xiàn)“不連續(xù)現(xiàn)象”；切口處組織有不連續(xù)回聲；肌層內(nèi)出現(xiàn)明顯扁長、兩頭或一頭呈尖狀的無回聲區(qū)。因此，非順產(chǎn)的患者在剖宮產(chǎn)后6個月內(nèi)，需要定期進行陰道超聲排查，并運用三維冠狀成像技術(shù)，對切口處愈合的情況進行分析，對于早期發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室具有重要的臨床價值。

3.2 憩室治療

對于存在子宮切口愈合不良的患者，如果陰道出血不多，可在嚴(yán)密的觀察下行藥物保守治療，需要定期經(jīng)陰道三維超聲檢查。對于陰道出血量多或在一定時間內(nèi)藥物保守治療效果不顯著者，需要施以手術(shù)。過去通常采用的治療方式是子宮次全切術(shù)或全切術(shù)，這種方式的優(yōu)點是治療效果確切，能完全解決切口問題，缺點是部分或全部切除子宮，對患者創(chuàng)傷比較大，對育齡婦女生理及心理會造成較大影響，有損婦女的身心健康，容易導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。還有一種常采用的方式是子宮切口清創(chuàng)手術(shù)，這種方式可以保留患者的子宮，不用做子宮切除術(shù)，對患者的傷害較小。子宮切口清創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點是治療效果不錯，能夠解決子宮切口的愈合不良問題，缺點也是一種有創(chuàng)的手術(shù)治療方式，在實施手術(shù)過程中給患者帶來一定的痛苦。還可以采用選擇性子宮動脈栓塞術(shù)的治療方式，這種方式也比較常見于產(chǎn)后出血的治療。其優(yōu)點是可以保留患者的子宮，不用進行切除，而且手術(shù)時患者感受到的痛苦有限，還能夠快速止血，降低失血量。其不足之處在于其遠期的并發(fā)癥有待于進一步研究。目前宮腔鏡手術(shù)治療子宮下段切口憩室也已經(jīng)有廣泛應(yīng)用，F(xiàn)abres C等專家[14]認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)目前仍是診斷、治療剖宮產(chǎn)切口憩室的最標(biāo)準(zhǔn)、最科學(xué)的方法。在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)也可以作為子宮切口愈合不良的一種有效治療方式，這種方式也被國外學(xué)者報道過。有學(xué)者將剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室根據(jù)嚴(yán)重程度分為三類：①輕度比較常見，在術(shù)后患者中占有比例較高，超聲具體表現(xiàn)為子宮下段切口處肌壁的裂隙狀呈V字型改變，切口近端與宮腔相互連通，遠端能夠看見薄層內(nèi)膜與肌壁、漿膜層之間有明顯的連續(xù)。②中度的超聲表現(xiàn)為子宮下段切口處肌層有明顯可見的缺損，且缺損已經(jīng)達到漿膜層，此處的肌層菲薄，但漿膜層基本還是平整、連續(xù)的。③重度患者的切口處已經(jīng)能夠見到內(nèi)膜組織回聲，肌層及漿膜層呈疝囊樣向?qū)m腔凸入、隆起，這時形成明顯的憩室形狀[9]。由此可見術(shù)后切口憩室的臨床表現(xiàn)是多樣的，需要產(chǎn)科醫(yī)生針對不同患者術(shù)后切口憩室的種類及患者具體的身體、心理情況來科學(xué)地選擇治療方法。

4 總結(jié)

采用經(jīng)陰道三維超聲來探尋子宮切口瘢痕處憩室的診斷方法，具有簡捷、便利、低費用、高效、無創(chuàng)、無輻射、準(zhǔn)確率高、安全的優(yōu)點，可以顯示切口憩室的聲學(xué)圖像，對診斷早期局部憩室積液導(dǎo)致的血液循環(huán)不暢、炎性滲出引發(fā)的切口憩室愈合不良、局部組織水腫等臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)，因此是比首選的二維陰道超聲能夠獲得的信息更加全面、在臨床治療前更有意義的檢查。

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（收稿日期：2013-07-08）