不孕癥患者盆腔粘連的影響因素調(diào)查及對輸卵管再通的影響

[摘要] 目的 分析不孕癥患者盆腔粘連的影響因素，觀察盆腔粘連對輸卵管再通的影響。方法 收集386例輸卵管阻塞性不孕癥患者臨床資料，粘連組進行輸卵管再通術(shù)和腹腔鏡分離粘連術(shù)，對照組進行輸卵管再通術(shù)。觀察輸卵管再通和妊娠結(jié)局。結(jié)果 流產(chǎn)、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素（P均<0.05）。異位妊娠次數(shù)、盆腔疾病率及宮腔操作次數(shù)與盆腔粘連程度呈正相關(guān)，粘連組再通率低于對照組（P均<0.05），12個月后粘連組和對照組正常妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)率、再次阻塞率的差異顯著，不同粘連程度以上指標的差異顯著（P均<0.05）。結(jié)論 流產(chǎn)、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素，盆腔粘連導致輸卵管再通率低，術(shù)后12個月正常妊娠率低，流產(chǎn)、異位妊娠、再次阻塞風險高。

[關(guān)鍵詞] 不孕；女性；盆腔粘連；輸卵管再通；腹腔鏡檢查

[中圖分類號] R711.604 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）26-0015-04

盆腔粘連的病因復雜，導致盆腔內(nèi)生殖器官結(jié)構(gòu)錯位，功能失常，是繼發(fā)輸卵管阻塞導致不孕的重要原因。不孕不育給患者及家庭帶來極大的痛苦和遺憾，輸卵管阻塞是不孕的病因之一，在排除其他原因不孕前提下，輸卵管再通是治療輸卵管阻塞不孕的主要手段，臨床操作簡單，效果明顯，合并盆腔粘連的患者，需進行盆腔粘連分離，腹腔鏡下盆腔粘連分離術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快并得到廣泛應用[1]。本研究對影響不孕癥患者盆腔粘連及程度的相關(guān)因素進行分析，并觀察其對輸卵管再通效果和遠期妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年2月～2012年1月我院婦產(chǎn)科收治輸卵管阻塞性不孕癥患者386例，經(jīng)輸卵管造影、輸卵管疏通液、腹腔鏡等檢查證實，年齡21～39歲，平均（30.89±3.24）歲，原發(fā)不孕159例，繼發(fā)不孕227例，不孕時間2～17年，平均（5.92±2.97）歲，排除其他原因不孕不育、惡性腫瘤、不能耐受手術(shù)者。經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔粘連249例（粘連組），盆腔粘連分度：Ⅰ度粘連68例，Ⅱ度粘連110，Ⅲ度粘連71例；無盆腔粘連137例（對照組）。兩組均擬行輸卵管再通手術(shù)。

1.2資料收集

收集所有患者詳細病史資料，包括年齡、職業(yè)、不孕時間、不孕類型、生育史（流產(chǎn)、引產(chǎn)、異位妊娠等）、盆腔疾病史（盆腔炎、附件炎、盆腔結(jié)核等）、盆腔及鄰近器官手術(shù)史（子宮肌瘤手術(shù)、卵巢手術(shù)、闌尾炎等）、宮腔操作史（清宮、診刮、人流等）、輸卵管操作史（輸卵管疏通液、子宮輸卵管造影）、腹腔鏡檢查結(jié)果及盆腔粘連分度。

1.3輸卵管再通術(shù)及腹腔鏡分離粘連術(shù)

月經(jīng)周期結(jié)束后5～7 d，患者取截石位，局部麻醉宮頸口，常規(guī)行子宮輸卵管造影及選擇性輸卵管造影，透視下進行導絲介入術(shù)，疏通阻塞輸卵管，造影顯示輸卵管各段均正常顯影且通暢，灌注疏通液，術(shù)后第2天行加壓通液1次。存在盆腔粘連的患者在輸卵管再通術(shù)后第3天行腹腔鏡下分離粘連術(shù)，全身麻醉，腹腔鏡下探查，觀察并評估盆腔粘連程度，分離子宮、輸卵管、卵巢及周圍臟器粘連，恢復各組織器官正常解剖狀態(tài)，美藍通液判斷輸卵管傘部是否暢通，對閉鎖、積水的傘部進行造口使傘部暢通，注入防粘連凝膠防治再次粘連。術(shù)后常規(guī)止血、鎮(zhèn)痛、抗感染，術(shù)后第2、3個月經(jīng)周期結(jié)束后1周分別行宮腔加壓疏通液1次。

1.4隨訪

術(shù)后12個月每3個月進行電話隨訪，觀察是否發(fā)生并發(fā)癥、異位妊娠及是否妊娠。術(shù)后12個月未妊娠者行子宮輸卵管造影復查輸卵管是否再次阻塞。

1.5評價標準[2]

盆腔粘連分度：Ⅰ度粘連為輸卵管傘部輕度粘連，分離后功能正常，盆腔組織粘連疏松；Ⅱ度粘連為輸卵管傘部輕度粘連，分離后功能尚可，盆腔組織粘連致密，或伴血管性粘連；Ⅲ度輸卵管傘部積水或閉鎖需造口，盆腔組織粘連致密和（或）血管性粘連；Ⅳ度為輸卵管及盆腔組織粘連嚴重，無法手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)導入SPSS17.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用率表示，采用Chi-Square檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析，不孕癥患者盆腔粘連的影響因素采用多因素Logistic回歸分析，盆腔粘連程度與相關(guān)因素的關(guān)系采用Spearman等級相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 盆腔粘連相關(guān)因素分析

兩組年齡、職業(yè)、盆腔及鄰近器官手術(shù)史、輸卵管通液次數(shù)和子宮輸卵管造影次數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。粘連組較對照組繼發(fā)不孕占比更高，不孕時間>10年的更多，既往流產(chǎn)、引產(chǎn)、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史等占比更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。經(jīng)多因素分析，其中流產(chǎn)、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素（P均<0.05），見表1、2。

2.2盆腔粘連程度相關(guān)因素分析

不同粘連程度流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義，異位妊娠、盆腔疾病、宮腔操作百分率差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），不同粘連程度流產(chǎn)次數(shù)、異位妊娠次數(shù)及宮腔操作次數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）（盆腔疾病類型不同無法具體量化，故不予比較）。異位妊娠次數(shù)、盆腔疾病率及宮腔操作次數(shù)與盆腔粘連程度呈正相關(guān)（P均<0.05），見表3。

2.3盆腔粘連對輸卵管再通的影響

隨訪1年，粘連組失訪12例，對照組失訪9例，粘連組和對照組隨訪率分別為95.18%（237/249）和93.43%（128/137），粘連組再通率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），不同粘連程度組再通率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），12個月后粘連組和對照組正常妊娠、異位妊娠及流產(chǎn)率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），Ⅲ度粘連組正常妊娠率最低，異位妊娠和流產(chǎn)率最高，不同粘連程度比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），粘連組1年后再次阻塞率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Ⅲ度粘連組1年后再次阻塞率最高，不同粘連程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

輸卵管阻塞是導致不孕的重要原因之一，而盆腔粘連則是導致輸卵管阻塞的主要原因之一，輸卵管阻塞性不孕患者合并盆腔粘連比例較高，約占65%[3]，本組386例患者，249例合并盆腔粘連，占64.51%，以Ⅱ～Ⅲ度粘連為主，說明盆腔粘連及程度與輸卵管阻塞性不孕的發(fā)生相關(guān)。盆腔粘連原因復雜，與盆腔疾病及手術(shù)、宮腔疾病及手術(shù)、附件疾病及手術(shù)以及各種外界刺激導致盆腔腹膜過度反應有關(guān)，盆腔腹膜內(nèi)纖維蛋白原的沉積和溶解的平衡被打破，導致滲出增加，纖維化形成不同狀態(tài)的粘連結(jié)構(gòu)，使盆腔內(nèi)各臟器失去正常解剖位置，主要影響到女性的生殖系統(tǒng)，輸卵管蠕動功能減弱，傘端拾取卵子能力下降，無法準確拾取并輸送卵子進入輸卵管，或者無法正確將受精卵輸送至子宮著床，導致異位妊娠，從而發(fā)生不孕不育[4，5]。

本研究調(diào)查不孕癥患者盆腔粘連相關(guān)因素，單因素結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)、盆腔及鄰近器官手術(shù)史、輸卵管通液次數(shù)和子宮輸卵管造影次數(shù)與盆腔粘連顯著相關(guān)。有研究結(jié)果顯示，高齡女性盆腔粘連發(fā)生率較高，與患者盆腔疾病史和婦科疾病史復雜有關(guān)[6]，本研究是以不孕癥患者為樣本，因此，年齡可能與盆腔粘連發(fā)生有關(guān)，可能與不孕癥相關(guān)的盆腔粘連可能無關(guān)。闌尾炎及手術(shù)是與盆腔粘連密切相關(guān)的疾病[7]，但可能與不孕癥無關(guān)。兩組患者由于不孕時間較長，部分患者有過多次輸卵管通液和子宮輸卵管造影史，但由于手術(shù)操作已經(jīng)相當成熟，因而并不會對盆腔粘連產(chǎn)生不良影響。粘連組較對照組繼發(fā)不孕占比更高，盆腔粘連則是主要的原因；不孕時間>10年的更多，由于盆腔粘連未得到徹底治愈，反復發(fā)生，從而持續(xù)影響患者生育能力，導致不孕治療效果不佳，因此不孕癥患者排除盆腔粘連和及早治療對提高受孕有重要意義；既往流產(chǎn)、引產(chǎn)、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史等占比更高，通過藥物或手術(shù)進行流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)后黏膜清除不凈，陰道出血時間延長，增加了感染幾率，可能導致輸卵管和盆腔逆行感染，清宮、診刮、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等都屬有創(chuàng)宮腔操作，除增加感染幾率外，對生殖器官及盆腔產(chǎn)生刺激，都可能增加盆腔粘連的可能[8，9]；任何生殖器及盆腔臟器感染性炎癥都可能累及輸卵管和盆腔，造成輸卵管炎癥、滲出、粘連、傘端閉鎖和盆腔粘連[10]；輸卵管蠕動功能減弱是異位妊娠的原因之一，而異位妊娠可能進一步導致輸卵管結(jié)構(gòu)破壞并累及盆腔發(fā)生炎癥改變[11]。多因素分析結(jié)果顯示，流產(chǎn)、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素。因此，對具備以上因素的女性患者應盡早進行盆腔炎癥和盆腔并發(fā)癥的預防和治療，避免形成慢性盆腔炎，減少盆腔粘連的發(fā)生，手術(shù)操作規(guī)范應減少對生殖器官不必要刺激和對輸卵管的干擾，減輕創(chuàng)傷，避免術(shù)后感染的發(fā)生。

粘連程度反映不同盆腔狀態(tài)，粘連程度越高輸卵管功能越差，不同粘連程度異位妊娠、盆腔疾病、宮腔操作百分率差異均有統(tǒng)計學意義，但并不存在線性關(guān)系；而與流產(chǎn)次數(shù)、異位妊娠次數(shù)及宮腔操作次數(shù)關(guān)系密切，均呈正相關(guān)。異位妊娠、盆腔疾病、宮腔操作率只能說明患者既往進行的操作次數(shù)多少，而操作次數(shù)從側(cè)面反映了生殖器官受損程度，流產(chǎn)、異位妊娠及宮腔操作次數(shù)越多，造成子宮、輸卵管、盆腔的損傷的可能性越大，多次操作在組織結(jié)構(gòu)上可能形成累積性破壞，加劇盆腔粘連的程度。

經(jīng)過輸卵管再通術(shù)治療，兩組患者均至少有一條輸卵管再通，但粘連組再通率顯著低于對照組，由于盆腔粘連的影響，輸卵管結(jié)構(gòu)和功能改變顯著且情況復雜，導致操作成功率降低[12]。本研究是在再通術(shù)后進行腹腔鏡下粘連分離，則粘連嚴重可能給導絲再通造成困難，建議對嚴重粘連的患者可同期行腹腔鏡粘連分離，增加再通成功率。本研究隨訪12個月，結(jié)果顯示，兩組均有一定的正常妊娠率，但差異顯著，粘連組正常妊娠率較對照組低，且粘連程度越嚴重，正常妊娠率越低，而流產(chǎn)、異位妊娠和再次阻塞率則顯著升高，一方面可能與盆腔粘連復發(fā)有關(guān)，另一方面則可能由于之前嚴重粘連導致，輸卵管功能嚴重衰退，再通后并不能正常行使拾取和輸送的功能[13]。

綜上所述，盆腔粘連與輸卵管阻塞性不孕密切相關(guān)，流產(chǎn)、異位妊娠、盆腔疾病史和宮腔操作史是不孕癥患者盆腔粘連的主要影響因素，盆腔粘連導致輸卵管再通率低，術(shù)后12個月正常妊娠率低，流產(chǎn)、異位妊娠、再次阻塞風險高。

[參考文獻]

[1] 吳國華. 腹腔鏡手術(shù)去除盆腔粘連105例臨床分析[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報，2009，34（4）：319-321.

[2] 孫玲，方藝川，黃燕清. 腹腔液噬酸性細胞趨化因子與盆腔粘連相關(guān)性研究[J]. 南方醫(yī)科大學學報，2009，29（4）：830-831.

[3] 張龍月，李靜，杜明幀. 腹腔鏡治療輸卵管阻塞伴盆腔粘連性不孕癥112例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（35）：5639-5640.

[4] 鄭文斐，邱嬌嬌，董仙萍. 內(nèi)皮細胞型纖溶酶原激活物抑制劑與盆腔粘連[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2010，33（30）：76-78.

[5] 熊海珍，溫道清. 宮外孕患者不同程度盆腔粘連的相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學研究雜志，2009，38（10）：99-101.

[6] 高霞，張毅，岳艷. 重復異位妊娠的高危因素分析[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報，2013，38（1）：43-45.

[7] 劉玲玲，趙勇，商微. 婦科檢查在盆腔異常不孕癥診斷中的臨床價值[J]. 解放軍醫(yī)學院學報，2013，（3）：252-254.

[8] 任常，朱蘭. 盆腔術(shù)后粘連的形成機制[J]. 中華醫(yī)學雜志，2012， 92（5）：357-358.

[9] Hakan Kaya，Mekin Sezik，Okan. Does the diameter of an endometrioma predict the extent of pelvic adhesions associated with endometriosis[J]. The Journal of reproductive medicine，2005，50（3）：198-202.

[10] Stefano Guerriero，Silvia Ajossa，Nicoletta Garau. Diagnosis of pelvic adhesions in patients with endometrioma： the role of transvaginal ultrasonography[J]. Fertility and sterility，2010，94（2）：742-746.

[11] Sheikh，Al-Jabr，Togas，Tulandi. Management and prevention of pelvic adhesions[J]. Seminars in reproductive medicine，2011，29（2）：130-137.

[12] 龔衍，曾玖芝，李運星. 宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的臨床分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2013，9（1）：40-43.

[13] 楊耀萍. 宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管阻塞性不孕的臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（3）：387-388.

（收稿日期：2013-06-24）